Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Autisme Spectrum Stoornissen Mirjam Plugge, AIOS 9 februari 2011

Indeling Kennistoets Samenvatting richtlijn Herhaling kennistoets Bronvermelding

Richtlijn 2009, toegepast op kinderen en jeugdigen

Epidemiologie prevalentie van ASS is toegenomen jaren ’70 kwamen op een prevalentie van ASS van 2-5 per 10.000 Recente studies: geschat op 60, 70 tot 116 per 10.000 Factoren: ‘casefinding’, andere diagnostische criteria

Etiologie Man : vrouw 4.2 :1 Sterke familiaire (genetische) factor (90%) diagnose autisme met 4 jaar (Yaergin, 2003) en ASS met ca. 9 jaar (NVA, 2005) Geen verband SES met autisme of vaccinatie Kindfactoren: pre-, peri- en postnatale complicaties

Richtlijn

Huidige classificatie Autistische stoornis Stoornis van Asperger (desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd) (syndroom van Rett) PDD-NOS

Diagnostiek: DSM Autistische stoornis A: 6 criteria van: Tekortkomingen in kwaliteit van sociale interactie Tekortkoming in kwaliteit van communicatie Beperkte, repetitieve en stereotiepe gedragspatronen, interesses en activiteiten B: abnormaal functioneren voor het 3e jaar C: geen Rett of desintegratiestoornis

DSM Stoornis van Asperger A: Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties B: Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten C: significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren D: geen achterstand in taalontwikkeling E: geen achterstand in cognitieve ontwikkeling (past gedrag aan) F: geen sprake van een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie

Differentiatie PDD-NOS van niet-PDD PDD-NOS: verminderde geneigdheid zich op anderen te richten of buitenwereld in perspectief te zien 3 tot 5 criteria van Autistische Stoornis, met tenminste één positief criterium op de sociale wederkerigheid (Buitelaar et al. 1999)

Verdere diagnostiek (1) DSM-IV-TR is een gedragsdiagnose (wat) NPO brengt de onderliggende informatieverwerkingsprocessen in kaart: CC, ToM, EF (waarom) NPO helpt bij het begrijpen van de geobserveerde gedragsymptomen Sterkte-zwakte-analyse NPO ondersteunt (differentiaal-)diagnostiek

Verdere diagnostiek (2) Diagnostische instrumenten: er is geen definitieve ‘test’ waarmee ASS kan worden aangetoond (max. niveau 2). Ontwikkelingsanamnese Heteroanamnese Biografische anamnese Naar meerdere levensgebieden kijken

Comorbiditeit Comorbide ADHD Bij kinderen: 31 – 44.7% (2 studies). Comorbide ADHD bij volwassenen: 38% Gillberg (Stahlberg e.a 2004)

Beloop van de stoornis Afhankelijk van (performaal) IQ met 8 jaar Lotter (1978): 5% tot 17% heeft later bevredigend sociaal leven en redelijk functioneren Ruim 50%: ernstige handicap, niet in staat tot het leiden van een zelfstandig bestaan. Asperger: milder beloop (weinig longitudinaal onderzoek) PDD-NOS: geen longitudinaal onderzoek

Behandeling ASS Niet-medicamenteus: psycho-educatie Medicamenteus: Niet voor kernsymptomen, wel voor gedrag Risperidon: aangetoonde effectiviteit voor: agressie, automutilatie, hyperactiviteit, dwangmatig gedrag, stereotypieën, tics, stemmingsstoornissen en slaapproblemen.

Antidepressiva bij ASS Verschil kinderen / jongeren met volwassenen Onderbouwing voor AD is zwak Indicatie: dwangmatigheid, angst, depressie Aanbeveling: fluoxetine, fluvoxamine of citalopram Effect vs. activatie Ernst van de ASS

Antipsychotica bij ASS Jaren ‘80: haloperidol en pimozide. Open onderzoeken over olanzapine, clozapine, ziprasidone. Pipamperon: geen publicatie, wel ervaring Quetiapine: niet effectief in 1 onderzoek Risperidon: meeste onderzoek, gedragsproblemen van 69% k&j verbeterden Keuze klassiek AP bij risico metabool syndroom

Aanbeveling t.a.v. medicatie 1e keus: risperidon (onderzoek) 2e keus: pipamperon (ervaring) M.n. ADHD: methylfenidaat / atomoxetine / clonidine Werkzaamheid van psychofarmaca bij ASS is aangetoond voor ‘bijkomende’ problemen als druk en ongeconcentreerd gedrag (Niveau 2), driftaanvallen en agressie, automutilatie, tics, rigide gedrag (zoals stereotypieën en dwanghandelingen) (Niveau 1), rigide denken (zoals dwanggedachten en preoccupaties), symptomen van angst- en depressie en ‘ontstemming’ (Niveau 2).

Kennistoets - stelling 1 De incidentie van PDD is bij jongens en meisjes gelijk. Juist of onjuist? Onjuist => 4.2 : 1

Stelling 2 De prevalentie van PDD is ongeveer 5 per 100.000 geboortes Juist of onjuist? Onjuist => ongeveer 5 per 10.000 geboortes in jaren ‘70, recent geschat op 60, 70 tot 116 per 10.000

Stelling 3 Stereotype gedragingen kunnen passen bij de diagnose autisme Juist of onjuist? Juist

Stelling 4 Kinderen die een BMR vaccinatie hebben gehad hebben een 3x zo hoge kans op het ontwikkelen van autisme. Juist of onjuist? Onjuist; geen verband

Stelling 5 Casus: Een moeder brengt haar 11-jarige zoon voor diagnostiek. Hij is op school een eenling, heeft een aantal bijzondere interesses en is m.n. een 'whizzkid' waar het om getallen gaat. Zijn eigen prestaties lijken hem echter koud te laten, hij is nooit ergens enthousiast over en laat in het algemeen weinig emotie zien. Thuis wordt hetzelfde geobserveerd en hij reageert ook niet op affectieve toenadering door zijn ouders. Bij genoemde jongen kan sprake zijn van het syndroom van Asperger. Juist of onjuist? Juist

Stelling 6 Bij het syndroom van Asperger is in tegenstelling tot 'gewoon' autisme de spraak en de intelligentie ongestoord Juist of onjuist? Juist => mits rekening gehouden met een mogelijk disharmonisch intelligentieprofiel (er mag geen achterstand in spraakontwikkeling zijn)

Stelling 7 Kinderen met ADHD, autisme en een verstandelijke handicap reageren beter op psychostimulantia dan kinderen met ADHD en autisme zonder een verstandelijke handicap Juist / onjuist? Onjuist

Stelling 8 Ongeveer de helft van de autistische kinderen blijkt na 30 jaar in voorzieningen voor zwakzinnigenzorg of in grote psychiatrische inrichtingen geplaatst te zijn Juist / onjuist? Juist

Vragen & discussie ?

Bronvermelding NVvP richtlijn Diagnostiek en behandeling van ASS C. Kan, Nijmegen: presentatie ‘Update diagnostiek en behandeling van ASS bij volwassenen’, 2010 Floor-Siebelink, ‘Farmacotherapie bij kinderen en adolescenten met een autismespectrumstoornis’, Psyfar, maart 2009 http://www.kenniscentrum-kjp.nl