Ileus - conservatieve behandeling C. Verhagen Medisch Oncoloog, consulent palliatieve zorg UMCN St’Radboud NIJMEGEN COPZ NIJMEGEN

Ileus Obstructie van de dunne of dikke darm Toename van vocht in de darm proximaal orale inname speeksel (0.5-1.5 L), maagsap (1-1.5L) gal, pancreas, dunne darm (5-9L) Kliniek Misselijkheid, braken, (koliek) pijn opgezette buik, obstipatie vocht & mineralen verlies, hypovolaemie, uraemie koorts, leukocytose en/of peritoneale prikkeling

Ileus niveau Hoge ileus Lage ileus snel braken vocht-mineralen verlies gastroparese geen opgezette buik, kolieken of ileus peristaltiek defaecatie gaat door Lage ileus misselijkheid kolieken opgezette buik Hypovolaemie ileus peristaltiek defaecatie stoornis laat braken mineralen verlies

Differentiaal diagnose ileus (Passage belemmering oesophagus / maag) “Squashed stomach” syndroom (Gastroparese) (Combinaties van) problemen zonder ileus misselijkheid / braken en obstipatie (vincristine, morfinomimetica, anticholinergica etc.) ascites, hepatomegalie, (retro)peritoneale tumor terminale cachexie (uraemie, leverinsufficiëntie) Gastroenteritis - sepsis

Oorzaken van ileus Obstructie ileus Paralytische ileus Maligne (obstructie, invaginatie, constrictie, adhaesie) Benigne (adhaesie, strictuur, volvolus, faecale impactie) Paralytische ileus Maligne (peritonitis carcinomatosa, wandinfiltratie, retroperitoneaal plexuslaesie, dwarslesie, paraneoplastisch) Medicamenteus (morfine, vincristine, anticholinergica) Mineralen stoornissen ( kalium, magnesium, calcium) Diabetes Lever- / nier-insufficiëntie Terminale cachexie

Voorkomen obstructie ileus 3% van alle patiënten met kanker 6% primair-25% pancreas carcinoom 17% - .. maagcarcinoom 15% - 20% coloncarcinoom 14% - 42% ovarium carcinoom Zeer grote variatie in getallen

Oorzaken obstructie ileus Gastro-duodenaal 11% Dunne darm 48% Dikke darm 37% (comb. 4%) Primair 95% maligne Secundair Primair 9% maligne 71% adhaesies Secundair 28-33% benigne Primair 67-90% maligne 9% volvolus Secundair 10-48% benigne

Betrokken tumoren obstructie ileus Gastro-duodenaal Dunne darm Dikke darm Maag Pancreas Galwegen Sarcoom Grawitz Kiemceltumor Lymphoom Gist Carcinoid Sarcoom Ovarium Colon Maag Pancreas Melanoom Colon Ovarium Prostaat Mamma

Presentatie ileus Acuut - subacuut - sluipend Compleet - incompleet Continue - intermitterend Laag - tussenvorm - hoog Mechanisch (obstructie) - paralytisch Enkelvoudig - mengvormen Enkelvoudige - multiple oorzaken Enkelvoudig - meervoudige morbiditeit

Diagnostiek ileus Kernsymptomen Koliek pijn 72-76% Misselijk / braken 68-100% Koliek pijn 72-76% Continue pijn 91-92% Overige symptomen Opgezette buik “ileus peristaltiek” gestoorde defaecatie

Behandeling ileus Maximaal curatief van opzet naast symptoom behandeling Maximaal conservatief naast symptoom behandeling Palliatie alleen

Maximaal curatief behandeling Argumenten voor Eerste ileus episode Acuut, obstructief, dikke darm, jonge patiënt, behandelbare tumor of goede prognose, goede algemene conditie, geen co-morbiditeit, mogelijk benigne oorzaak Behandelwens patiënt

Maximaal conservatief Argumenten voor recidiverend, intermitterend, geleidelijk ontstaan voorheen inoperabel, paralytisch, ascites, peritonitis ca., multiple abdominale tumoren, uitgebreid retroperitoneale tumor, niet/nauwelijks behandelbare tumor, prognose 6-18 wk, redelijke algemene conditie, beperkte co-morbiditeit Beperkte behandelwens patiënt

Maximaal palliatief Overweeg symptomatisch alleen recidiverende volledige obstructie ontbreken chirurgische mogelijkheden, verleden matig effect conservatieve therapie of geen effect na 3-5 dagen, onbehandelbare tumor, prognose < 6 weken, slechte algemene conditie, uitgebreide of ernstige comorbiditeit ontbreken behandelwens patiënt

Stappenplan Wat is uw behandelintentie (curatief - palliatief) Twijfelt u aan ileus: Behandel eerst oorzaak of symptomatisch misselijkheid en of braken buikpijn opgezette buik (ascites?) verstoord defaecatie-patroon andere systeem ziekte

Betreft het een paralytische ileus: Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: Sluit peritonitis, sepsis, (dwarslesie, mesenteriaal trombose), retroperitoneale massa uit Start maximaal conservatieve therapie Saneer huidige medicatie Maaghevel (decompressie) (hogere ileus) Rigoureus rectaal laxeren (lagere ileus) Rehydratie, corrigeer mineraalstoornissen, glucose Start prokinetica (metoclopramide, carbachol) Behandel bijkomende symptomen Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

Betreft het een paralytische ileus: Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: Maximaal conservatieve therapie Succes binnen 5 dagen: Herhaal stappenplan Indien u hier aankomt hervat orale voeding geleidelijk

Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: ja Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: ja Maximaal conservatieve therapie Geen succes binnen 5 dagen Overweeg palliatieve therapie alleen Bij hoge ileus, veel vochtverlies, ernstige co-morbiditeit, staken parenteraal vocht: korte prognose enkele dagen maximaal 14

Betreft het alleen faecale impactie: Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: Rigoureus rectaal laxeren Medicatie saneren Oraal laxantia toevoegen na rectaal resultaat Vermijd gebruik butylscopolamine parenteraal Vermijd gebruik prokinetica Behandel overige symptomen Overweeg mogelijkheid (partiele) obstructie Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

Hoge obstructie ( duodenum)  10%: Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: nee Hoge obstructie ( duodenum)  10%: Fitte patiënt (maximale therapie) unifocaal stricturerend geen paralyse distaal, geen peritonitis of ascites Behandeling: Maaghevel Rehydratie, corrigeer mineralen stoornissen Overweeg plaatsen stent / chirurgie Behandel primaire oorzaak / co-morbiditeit

Hoge obstructie ( duodenum)  10%: Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: nee Hoge obstructie ( duodenum)  10%: Niet fitte patiënt etc. (maximaal conservatief) Behandeling: Maaghevel / rehydratie, corrigeer mineralen Eventueel stent Eventueel jejunum voeding-sonde Protonpompremmer (vocht, zuur & mineralenverlies) Prokinetica Somatostatine (vochtverlies) Behandeling overige klachten, primaire-, co-morbiditeit

Operabele aandoening distaal van duodenum: Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: nee Hoge obstructie ( duodenum): nee Operabele aandoening distaal van duodenum: Fitte patiënt (maximale therapie) niet eerder chirurgisch onbehandelbare obstructie geen peritonitis, ascites, multiple abdominale tumor Behandeling: Operatie na rehydratie, correctie mineralen stoornis maximaal conservatief & symptoombehandeling tot OK

Maximaal conservatieve therapie Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: nee Hoge obstructie ( duodenum): nee Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt Maximaal conservatieve therapie volgende dia

Maximaal conservatieve therapie ileus distaal van duodenum Behandeling Saneer huidige medicatie Maaghevel (decompressie) (hogere ileus) Rehydratie, corrigeer mineraalstoornissen, glucose Protonpompremmer (vocht, zuur & mineralenverlies) Prokinetica bij afwezigheid kolieken Somatostatine (vochtverlies) antiemetica (serotonineremmers omstreden!) Rigoureus rectaal laxeren (lagere ileus) / later ook oraal Butylscopolamine bij kolieken zonder paralytische element Diclofenac bij kolieken & paralytische component Beperkt oraal voeden soms mogelijk Behandel bijkomende symptomen Behandel primaire oorzaak en co-morbiditeit

Maximaal conservatieve therapie Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: nee Hoge obstructie ( duodenum): nee Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt Maximaal conservatieve therapie Succes binnen 5 dagen Loop het stappenplan nogmaals langs Indien u hier uitkomt orale voeding uitbreiden

Heroverweeg voortzetten maximaal conservatieve therapie Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: nee Hoge obstructie ( duodenum): nee Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt Maximaal conservatieve therapie Geen succes binnen 5 dagen & Obstructie volledig en continue: Nee Heroverweeg voortzetten maximaal conservatieve therapie Overweeg palliatieve therapie alleen

Overweeg palliatieve therapie alleen Stappenplan Twijfelt u aan ileus: nee Betreft het een paralytische ileus: nee Betreft het alleen faecale impactie: nee Hoge obstructie ( duodenum): nee Operabele aandoening distaal van duodenum: nee of niet fitte patiënt Maximaal conservatieve therapie Geen succes binnen 5 dagen & Obstructie volledig en continue: Ja Overweeg palliatieve therapie alleen Bij hoge ileus, veel vochtverlies, ernstige co-morbiditeit, staken parenteraal vocht: korte prognose enkele dagen maximaal 14

Stappenplan (wat is uw behandelintentie curatief - palliatief) Twijfelt u aan ileus: ja: conservatief () nee  Betreft het een paralytische ileus: ja:  nee   geen baat < 5 dg: P Betreft het alleen faecale impactie: ja:  Hoge obstructie ( duodenum): ja: (fit) chirurgie  nee  (niet fit)  Operabele aandoening distaal van duodenum: ja: chirurgie () nee of niet fitte patiënt  Maximaal conservatieve therapie: ja:  Geen succes binnen 5 dagen  wel:  Obstructie volledig en continue: nee:  / P (??) ja  Overweeg palliatieve therapie alleen (P)

Diagnostiek ileus Anamnese Lichamelijk onderzoek (ook RT) Laboratorium Buik overzicht, evt. CT-Scan