Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie (NedKAD) 31-01-2008, Amersfoort: Implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Angst (MRA) in de praktijk

Namens: PsyQ Nederland MRA in programma’s angststoornissen verspreid over heel Nederland. Met name Haagse ervaringen. door: Ed Berretty, Klinisch psycholoog & psychotherapeut, manager zorg angststoornissen PsyQHaaglanden & voorzitter programmaraad angststoornissen PsyQ Nederland.

Stadhoudersplantsoen Historie: Den Haag: ’74 Rosenburg, ’01 Tasmanstraat, ’04 Stadhoudersplantsoen Tasmanstraat Stadhoudersplantsoen Rosenburg

Onderwerpen 1) Kenmerken van MRA 2) Comorbiditeit: PsyQ en zijn 9 programma’s (m.n. in Den Haag) 3) Bij medicatie switchen of combineren? 4) Aanbod CGT individueel of in groepsformat? 5) Conclusie

1) Kenmerken van MRA Beslisboom voor medicatie bij (ernstige) depressie geincludeerd in MRA. MRA geeft richtlijn voor CGT en medicatie: naast gedragstherapeuten ook artsen nodig! MRA geeft richtlijn voor switchen of combinatie (van CGT en medicatie). MRA geeft bij CGT aanbevelingen voor individueel of groepsformat.

2) Comorbiditeit: PsyQ Nl en zijn 9 programma’s. In volgorde van omzet ‘07 in Den Haag: depressie (6.2), persoonlijkheidsstoornissen (5.8), angststoornissen (3.7), adhd (3.3), trauma (2.9), eetstoornissen (2.4), somatiek en psyche (2.3), relatie en psyche (2.2.), seksuologie (0.8).

Enkele beslisregels in PsyQ Overlap bestaat m.n. tussen angst, depressie en persoonlijkheidsproblematiek: Behandel comorbiditeit zoveel mogelijk binnen programma van eerste toewijzing, eventueel via aanvullende module (overlap > hiaat). Tussen vestigingen bestaat vwb CGT verschil tussen verhouding ind. versus groepsaanbod: Doe vergelijkend onderzoek tussen vestigingen naar kosteneffectiviteit van individueel aanbod versus groepsformat.

Tekortkomingen MRA bij belangrijkste comorbiditeit Bij depressie: medicamenteuze beslisboom bij ernstige depressie, niet bij minder ernstige depressie, en geen psychologische interventies. (In praktijk geen probleem) Bij persoonlijkheidsstoornis: ontbreekt helaas in richtlijn (In praktijk: CGT geleidelijker, bij borderlinestoornis optie op verwijzing).

3) Bij medicatie switchen of combineren? O.K.: Comorbide ernstige depressie / agorafobie: conform eerst MRA medicatie, pas CGT erbij als arts patiënt vrijgeeft. Fout: Paniekstoornis / sociale angststoornis zonder (ernstige) depressie: eerst CGT, dan combinatie met medicatie i.p.v. (conform MRA) switchen. (Dubieus) motto ‘Baat ‘t niet, ’t schaadt ook niet.’) O.K.: Specifieke sociale fobie, OCD, GAS en hypochondrie vele vrijheidsgraden MRA t.a.v. volgorde medicatie / CGT en keuze combinatie / switch. CGT 24 weken (8 - 30) / Medicatie 12 weken (6 – 24) Volg voorkeur patiënt (CGT:medicatie = 3:1)

4) Aanbod CGT: individueel of in groepsformat? Groep komt er zeker niet bekaaid vanaf: Paniekstoornis: “PM in groep: geen overwegend bezwaar” Sociale fobie: “SVT, exposure in vivo en cognitieve herstructurering het beste in een groep” Dwang: “Graduele exposure in vivo bij voorkeur groep met huiswerkopdrachten exposure en respons preventie individuele patiënt om thuis te oefenen.” Gegeneraliseerde angststoornis: “Exposure i.v.m. kosteneffectiviteit in eerste instantie in groep” Hypochondrie:”’t Kan de moeite waard zijn exposure in vivo en responspreventie in groep uit te voeren.”

Alleen vraagteken bij: Exposure bij agorafobie, CT bij angststoornis, niet zijnde sociale fobie, handicapmodel (care), ondersteunende interventies, zoals loopgroep, mindfulness.

Interessante studies Otto MW, Pollack MH, Maki KM. Empirically supported treatment for panic disorder: Costs, benefits, and stepped care. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 553-556. PD en/of agorafobie: GroepsCGT 40% kosteneffectiever dan medicatie, 60% dan individuele CGT. Folkers, K., van Rijn, J. & Appelo, M. (2007). Literatuurstudie naar effectiviteit van individuele versus groepsgewijze cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapie, 40, 177-201: (28 RCT’s, 6 bij angststoornissen): groepsCGT = ind. CGT.

5. Conclusies: knelpunten bij implementatie MRA Ad Medicatie: Conform MRA heb je veel dokters nodig. FTE psychiater/arts in Den Haag opgelopen van 1 naar 15%, op andere vestigingen blijft formatie achter. In strijd met MRA wordt bij PD en SF zonder depressie na CGT vaak met medicatie gecombineerd ipv geswitched. Ad Groepen: - Nog onduidelijk of exposure bij agorafobie en CT bij angststoornissen, anders dan sociale fobie, in groepsformat (kosten)effectiever is. (Vergelijking tussen vestigingen) N.b.: MRA-tijdslimiet CGT (24 weken) is niet altijd haalbaar.

Hoe dan ook … het is en blijft werk in uitvoering

Tijd voor discussie …