Q-koorts Yolande Bezuijen ( met dank aan Floor Human )

Zoönose Vee Geiten Schapen Q-koorts is een zoönose met als belangrijkste besmettingsbron (reservoir) voor de mens koeien, schapen en geiten. Besmetting met name via schapen, geiten en koeien maar ook via honden, katten, konijnen, duiven en andere vogels kan er besmetting plaats vinden. Geïsoleerd uit: spinnen, vissen, vogels, knaagdieren, buideldieren en vee Wereldwijd met name: vee, schapen, geiten Andere dieren kunnen ook geïnfecteerd zijn:paarden, honden, zwijnen, kamelen, waterbuffels, duiven, eenden, ganzen, kalkoenen, wilde vogels, eekhoorns, muizen, katten en konijnen! Vee Geiten Schapen

Q-koorts Ziekte voor het eerst ontdekt in Australie, het was toen onbekend waardoor de ziekte kwam. Daarom werd de ziekte Q-koorts genoemd. (query =vraag) Veroorzaakt door coxiella burnetii, gram – bacil, obligaat intracellulair levend. 2 morfologische stadia: wsch daardoor heel resistent tegen chemische invloeden

Q-koorts bij dieren Dieren worden er niet ziek van. Enige symptoom is spontane abortus

Uitscheiding Coxiella burnetii Urine Faeces Melk Geboorteproducten Dieren die geïnfecteerd zijn (door spinnen en teken) met C. burnetii hebben in het algemeen geen symptomen, met uitzondering van abortus. Zonder klinische symptomen te vertonen kunnen dieren chronisch geïnfecteerd zijn en de bacterie uitscheiden in onder andere urine, feces, placentair weefsel en vruchtwater Placenta van een schaap: 1 miljard bacterien per gram weefsel! Luchtsamples 2 weken na bevalling nog positief, bodem 150 dagen positief!! Dieren zijn besmettelijk zolang zij de bacterie bij zich dragen. 

Transmissie Coxiella burnetii De mens wordt geïnfecteerd door inhalatie van gecontamineerde fijne stofpartikels/aerosolen of door consumptie van besmette rauwe melk(-producten). Na indrogen van deze uitscheidingsproducten wordt het micro-organisme via fijne stofpartikels afkomstig van bijvoorbeeld stallen, weilanden, ruwe wol en huiden verspreid. Door inhalatie van deze gecontamineerde fijne stofpartikels/aerosolen kan infectie van mensen optreden. Mensen raken geïnfecteerd door inademing van aerosolen. Een inoculum van slechts enkele organismen is nodig om infectie en ziekte te veroorzaken.  Het micro-organisme vermenigvuldigt zich in de longen en vervolgens vindt verspreiding door het lichaam plaats via het bloed. Deze invasie resulteert in systemische symptomen en in een spectrum van klinische manifestaties, afhankelijk van de geïnhaleerde dosis en waarschijnlijk ook van de karakteristieken van de infecterende stam.  

Besmetting van de mens Besmetting van de mens gebeurt door inademing van besmette dierprodukten of door het drinken/eten van rauwe melk en melkprodukten. Afhankelijk van de besmettingsroute, ontstaat een longontsteking of leverontsteking

Epidemiologie Sinds 2007 forse toename 2007: 190 2008:1000 Halverwege 2009: 1000 Veel vaker volwassenen dan kinderen Vooral in mei/juni (na geboorte lammeren) Sinds begin vorige week zijn er ruim 260 nieuwe patiënten met Q-koorts gemeld. Meer dan de helft van de meldingen komen van de GGD Hart voor Brabant. In totaal werden in 2009 tot nu toe 1133 patiënten gemeld. In heel 2008 waren dat er ongeveer 1000. Het percentage ziekenhuisopnames is dit jaar een fractie hoger dan vorig jaar: 25,6% in 2009 tegenover 20,9% in 2008. Onduidelijk waarom er deze verschillen zijn: Erg weinig kinderen onder de gevallen gevallen! Wat hiervan de oorzaak is weten we niet precies. Komt infectie met Coxiella minder vaak voor bij kinderen, zijn kinderen minder vaak symptomatisch, wordt de diagnose Q-koorts minder vaak overwogen door artsen, wordt er minder vaak diagnostiek voor Coxiella aangevraagd of minder vaak exposure of...? Toename van het aantal patiënten wordt deels verklaard door vaker ingezette diagnostiek dan voorheen… Echter dit verklaard niet geheel het aantal nieuwe patiënten hier in de regio. Kijkt men echter naar de data dan lijken kinderen even vaak te worden blootgesteld. Maar blijken kinderen wel duidelijk minder vaak symptomatisch te zijn. Mogelijk dat het verloop bij kinderen minder heftig is. Toch wordt er gedacht dat de morbiditeit van Q koorts bij kinderen wordt onderschat. En zeer waarschijnlijk wordt Q koorts bij kinderen onder gediagnosticeerd.

Verdeling Q-koorts Nederland

Ziekteverschijnselen BELANGRIJK: NIET VAN MENS OP MENS!!! De ziekteverschijnselen van Q-koorts zijn zeer variabel en niet specifiek. De meeste infecties verlopen asymptomatisch, subklinisch of als een griepachtige ziekte. Aangezien het een gegeneraliseerde infectieziekte is met hematogene verspreiding kunnen symptomen zich in principe in alle orgaansystemen voordoen.  Van de 2-3% die in het ziekenhuis worden gezien wordt ongeveer 5% opgenomen in het ziekenhuis.  

Kliniek acute ziekte Acuut begin met : - heftige hoofdpijn - koude rillingen - spierpijn - hoge koorts tot 40 graden - misselijkheid en diarree - prikkelhoest (pneumonie) Vaak wordt Q-koorts niet herkend en als griep gezien. Bij de ernstige vorm zijn er zoveel symptomen en klachten dat de patiënt arbeidsongeschikt is. Acuut Het acute ziektebeeld bij volwassenen gaat vaak samen met een pneumonie of een, meestal subklinisch verlopende, hepatitis. Bij klinisch manifeste gevallen is er meestal een acuut begin met heftige hoofdpijn en hoge, vaak remitterende koorts (temperatuur schommelend tussen 38.5 en 40.5ºC). Verder komen koude rillingen, spierpijn, anorexie, misselijkheid, braken, diarree en relatieve bradycardie regelmatig voor. Braken en diarree kunnen bij kinderen soms leiden tot uitdroging.  Niet-productieve hoest en thoracale pijn wijzen - vaak zonder duidelijke afwijkingen bij fysische diagnostiek - op een pneumonie. Bij 65% ongeveer een pneumonie wanneer de patient zich meldt ivm klachten. Bij 20% van de patienten is er sprake van griepachtige verschijnselen, bij 20 % is er sprake van een pneumonie of een hepatitis. Hepatitis verloopt meestal subklinisch, vrijwel nooit is er sprake van een icterus of andere klachten passend bij een hepatitis. In het lab worden dan meestal alleen afwijkende leverenzymen gevonden. Bijzondere lokalisaties Verder zijn bij Q-koorts beschreven: pericarditis (<1%), myocarditis (0,5-1%), meningo-encephalitis (1%) en huiduitslag (5-21%). Meer zeldzame manifestaties zijn een pancreatitis, orchitis, neuritis optica, vasculaire infectie en osteo-articulaire infectie. (Mau99)

Kliniek Q-koorts Meestal spontane genezing na 2 weken. Levenslang immuun. Minder dan 1% dodelijke afloop Chronisch verloop bij 1-2% van de patienten Wsch sterk verhoogde kans op abortus of intra-uteriene vruchtdood. Na infectie langdurig vermoeid, gewrichtspijn, concentratiestoornissen Volwassenen: de chronische vorm is er sprake van een (sterk) verminderde fysieke belastbaarheid door endocarditis en hartklepaantasting. Ook kan er sprake zijn van chronische vermoeidheid. Omdat granulomateuze leverontsteking vaak voorkomt, is ook de belastbaarheid voor toxische stoffen verminderd. Bij chronische Q koorts is de koorts vaak afwezig en ook vegetaties zijn vaak afwezig. Gemiddeld zit er 12 maanden tussen diagnose en besmetting. Endocarditis ontstaat vooral bij patiënten met co-morbiditeiten. Chronische ziekte kan in een maand tot een jaar na het ziek zijn ontstaan. Chronische Q koorts zorgt voor ongeveer 10% ziekenhuisopnamens. De chronische vorm van Q-koorts wordt gedefinieerd als een ziekte die langer dan zes maanden bestaat. Bij deze chronische vorm kunnen de genoemde symptomen tot tien jaar na de eerste besmetting optreden. Minder voorkomende chronische presentatie: Osteoarticulair, vasculair, granulomateuze hepatitis en chronische hepatitis. Verhoogde kans op ernstig beloop     De chronische vorm komt vaker voor bij patiënten met reeds bestaande hartklepafwijkingen.  Tevens lopen personen met een verminderde weerstand  (als gevolg van bijvoorbeeld transplantatie, kanker, chronische nierziekte of zwangerschap) meer risico ziek te worden na besmetting.

Aanvullend onderzoek Lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden Lab CRP:vaak normaal Trombocyten:verlaagd Leverenzymen:verhoogd Serologie is bewijzend: omslag na 2-3wk X-thorax: infiltraat of interstitiele pneumonie  CRP: vaak niet afwijkend Trombocyten: in 25% van de gevallen is er sprake van een tromobytopenie Leverenzymen: bij vrijwel alle volwassen patienten zijn deze verhoogd, hoe dit bij kinderen is niet bekend. X- thorax kan het beeld van een atypische pneumonie laten zien, vaak een rond infiltraat (dit om dat de ontsteking granulomateus verloopt)

Chronische Q-koorts Bestaat langer dan 6 maanden Kan tot 10 jaar na besmetting ontstaan Meestal een endocarditis (bij 20-60%) is na 2 jaar klepvervanging nodig Soms: osteomyelitis, neuritis optica, meningo- encephalitis.

Risicogroepen chronische Q-koorts Patienten, die al een hartklepafwijking hebben Patienten met verminderde weerstand Zwangeren

Behandeling Acuut: Chronisch: Doxycycline 1d200mg gedurende 2wk. Alternatieven:ciprofloxacin 2d750mg clarithromycine 2d500mg Cotrimoxazol bij kinderen < 8 jaar en zwangeren Chronisch: Doxycycline 1d200mg,gecombineerd met Rifampicine 2d300mg voor 1 ½-4jaar Fluoroquinolones worden aanbevolen als kinderen een meningoencephalitis hebben. Bij kinderen onder de 8 jaar en bij zwangeren Cotrimoxazol. Dit vanwege de bijwerkingen van tetracyclines en quinolones bij deze leeftijdsgroep. Beste behandeling voor kinderen niet goed onderzocht. Doxycycline wordt vaak gedurende 14 dagen (alhier advies 7-10dgn) gegeven met een dosering van 100mg 2dd. Antibiotica verkort het aantal dagen koorts en versneld het herstel van een pneumonie. Het starten van antibiotica na de derde dag koorts lijkt geen invloed meer te hebben op het aantal dagen koorts. Bij kinderen onder de 8 jaar moet cotrimoxazol worden gegeven en mogelijk zijn ook macrolides te overwegen. Erythromycine wordt hier in het ziekenhuis aanbevolen. Levenslange antibiotische behandeling wordt aanbevolen bij een endocarditis, echter 18 maanden doxy + Hydroxychloroquine zou voldoende moeten zijn. Chloroquine verhoogd de pH in het phagolysosoom en dat verhoogd dan weer de effectiviteit. Rifampicine wordt hier meestal gegeven duur is iom de microbioloog. In de literatuur wordt van 18 maanden tot 36 maanden beschreven. De juiste behandeling is echter niet geheel duidelijk uit de literatuur te halen. Behandeling van een zwangere is tot aan de partus geïndiceerd en er moet serologie worden gedaan ivm latent aanwezig zijn van de ziekte. Een jaar doxy + chloroquine na de partus voorkomt mogelijk een recidief. Borstvoeding moet ontraden worden.

Meldingsplicht Meldingsplichtige ziekte groep C. Er moet bij patient sprake zijn van tenminste 1 van de 3 symptomen: Koorts Pneumonie Hepatitis En Positieve serologische test 10.1 Meldingsplicht Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium en de arts melden dit aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. De interpretatie van de test geschiedt door het laboratorium dat de test heeft verricht. Meldingscriterium: Elk persoon met tenminste 1 van de volgende 3 symptomen: -         Koorts -         Pneumonie -         Hepatitis   en tenminste 1 van de volgende 3 laboratoriumcriteria:  · aantonen van een seroconversie of viervoudige of grotere stijging van de IgG-antistoftiter tegen C. burnetii in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee of meer weken) door middel van de indirecte immunofluorescentie of complementbindingsreactie (CBR); · aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen fase II van C. burnetii; · aanwezigheid van antistoffen tegen fase I van C. burnetii (chronische infectie).

Preventie Vaccinatie, niet beschikbaar in Nederland Algemene maatregelen Voorkomen van ziekte bij dieren Vaccinatie van dieren Niet uitrijden van mest, indien Q-koorts positief Verschillende vaccinaties zijn ontwikkeld. Levend verzwakte vaccinatie maar ook acellulaire vaccinatie zijn ontwikkeld. In Nederland is er geen vaccin geregistreerd. Pre vaccinatie screening is wel essentieel, en bestaat uit een Anamnese, een huidtest en serologie. Het vaccin kan alleen gegeven worden als iemand niet in de voorgeschiedenis al in aanraking is geweest met Q koorts. Bij een patiënt die nog geen antistoffen ed heeft tegen Q koorts zijn de bijwerkingen hetzelfde als bij andere vaccinaties. Echter bij al bestaande immuniteit hebben patiënten vaak een uitgebreide huid reactie. De acellulaire vaccinaties worden als even effectief beschreven en ze zouden minder bijwerkingen geven, dit kan echter niet middels literatuur worden ondersteund. In Nederland zullen in de endemische gebieden dieren gevaccineerd worden en is er een verbod op het uitrijden van mest uit besmette bedrijven.

Vragen??