Aanpak bij endometrium hyperplasie Dr. Leunen M. AZ-VUB, Brussel Aanpak bij endometrium hyperplasie Antwerpen 23/10/2003 Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyright-rechten van derden binnen zijn dia-voorstelling De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden. Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden, ook niet voor persoonlijke doeleinden Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken, dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of emailadres. Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e.a. ) kan alleen als u de bron vermeldt en als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data. Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht, publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave. Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster Dr. Luc De Baene ldebaene@unicall.be +32.(0)475.465440

Aanpak bij endometrium hyperplasie Dr. Leunen M. AZ-VUB

Inleiding Endometriumhyperplasie (EH) = spectrum van veranderingen thv glandulaire en stromale elementen Kan een precursor van endometriumCa (ECa) zijn Bepalen van KA potentieel van EH is moeilijk: EH uitsluitend bestudeerd bij symptomatische vrouwen

Geschiedenis 1900: Cullen: EH is precursor voor ECa Gebaseerd op coëxistentie van EH en ECa 1949: Hertig & Sommers: 1e classificatie: cystische / adenomateuze / anaplasie / Ca in situ 1985: Kurman, Kaminski & Norris: Simpele hyperplasie (SH) Simpele hyperplasie met atypie (SAH) Complexe hyperplasie (CH) Complexe hyperplasie met atypie (CAH) Atypie = enige factor die onderscheid maakt tss GA letsel en letsel met KA potentieel

Geschiedenis 1992: ISGP-classificatie en1994: WHO-classificatie Simpele hyperplasie (SH) Simpele hyperplasie met atypie (SAH) Complexe hyperplasie (CH) Complexe hyperplasie met atypie (CAH)

Toekomst Intra- en interobserver variabiliteit Morfometrie en Moleculaire veranderingen (MSI en PTEN-expressie) 1999: Bergeron-European study: EH en Endometrioide neoplasie (EN) 2000: Mutter: EH en Endometriale Intraepitheliale Neoplasie (EIN)

Beleidsopties Tot 50 jaar geleden: “Nicht karzinom - aber besser heraus” Halban Nu is deze stelling niet langer hanteerbaar voor alle types EH Hysterectomie = standaardbehandeling Alternatieve behandelingen zijn effectief in geselecteerde patiënten, vnl als geen atypische hyperplasie (AH) aanwezig is

Progessie van EH naar ECa Kurman (1985) Baak (1992) Totaal ECa % Eca SH 93 1 8 101 SH + a 29 3 6 17 35 2 CH 13 14 7 27 CH + a 10 11 5 45 46 15 33

% invasief ECa bij hysterectomie voor AH Diagnose Conservatieve behandeling indien adequaat representatief endometriumspecimen Elke vorm van conservatieve behandeling bij AH houdt een risico in, tenzij endometrium correct onderzocht werd % invasief ECa bij hysterectomie voor AH Mecke (1994) 57% Janicek (1994) 43% Hunter (1994) 35%

Transvaginale echografie Endometriumdikte in midsagittaal vlak DED = s myometrium tot myometrium Ev. echogeniciteit, homogeniciteit, … Histologie moeilijk te voorspellen ifv DED,gezien de grote variatie in DED (Nl, SH, AH, ECa) HST, Tam: dikker endometrium

Transvaginale echografie Sterke associatie tss endometrium dikte (DED) bij TVE en endometriale pathologie Karlsson (1995) Alle vrouwen met ECa en 95% van de vrouwen met EH hadden DED  5 mm Kufahl (1997) Idem bij DED  4 mm Gull (2003) Risico ECa bij DED  4 mm: <1% (0.25%)

Endometriumbiopt Eerste diagnostische stap in evaluatie symptomatische en asymptomatische patiënten Pipelle de Cornier of Novak Pipelle/Z-sampler: Eenvoudig Minimale pijn Aanvaardbare sensitiviteit

Endometriumbiopt Dilatatie & curettage: Was gouden standaard Onvolledige sampling: In 60%: minder dan helft endometrium gepreleveerd Tot 10%: ECa gemist Hysteroscopisch geleide biopsie Bruikbaar en accuraat Spilling ? Sugimoto (1975): geen tumor implantatie buiten BM na HSC geen toename intra-abdominale meta’s

Keuze  afh van leeftijd en type EH Jonge vrouwen met EH zonder atypie: conservatieve  Peri-postmenopauzale vrouwen met atypie: hysterectomie

OAC Teenager met anovulatoire cycli en metropathia hemorrhagica geassocieerd met SH: OAC of progestageen cyclisch Reproductieve leeftijd en geen atypie OAC

Progestageen 1959: Kistner: P veroorzaakt regressie EH 1989: Ferenczy: 85 vrouwen met EH   Na regressie Nl Recurrentie Atypie - 65 10mg/d MPA – 14d ged 6m + EB/3m 5mg/d – 14d 10mg/d – 14d Atypie + 20 20mg/d MPA cont ged 6 m + EB/3m

Progestageen Resultaten Ferenczy: Meeste vrouwen reageren op hormonale behandeling Deze die niet reageren hebben een significant hoger risico op ECa en moeten hysterectomie ondergaan Geen atypie (65) Wel atypie (20) Persistentie EH 14% 50% Recurrentie EH 6% 25% Progressie ECa 0%

Progestageen Kans op respons hormonale  direct gerelateerd aan afwezigheid van atypie Respons op P niet afhankelijk van receptor status Zowel ER als PR in hoge concentratie aanwezig in EH Studies konden geen relatie aantonen tussen receptor status en respons op P Type P is niet belangrijk Optimale dosis p.o. is niet onderzocht

Hoge dosis progestageen p.o. Tolerantie ??? (vaak slecht) Neveneffecten: Gewichtstoename Oedeem Hoofdpijn Tromboflebitis Ev. hypertensie

Vaginaal natuurlijk gemicroniseerd progesteron Affinito (1994) 100 mg natuurlijk progesteron in vaginale crème Dag 10-25 ged 6m 90,5% regressie 1,7% recurrentie na 3m 6,1% recurrentie na 6m 90,5% regressie EH in premenopauzale vrouwen

Danazol Danatrol° 400 mg/d ged 3m Bulleti (1987): Regressie EH in  100% Mariani (1994): non-atypie EH 82,8% regressie (65,8% atrofie, 11,9% secretoir, 4,2% proliferatief endometrium) 17% persistentie EH 8.4% recurrentie na 4m

Danazol-releasing IUD Tamaoka (2000) Effect van D-IUD bij EH 9 van de 59 vrouwen met adenomyose hadden EH, waarvan 1 met atypie EB voor insertie en na verwijderen IUD: Hyperplasie verdwenen Voorkeur voor IUD gezien geen neveneffecten van per oraal Danazol

GnRH-analogen Grimbizis (1999): na 6m triptoreline Geen atypie: GnRH-analogen geassocieerd met hoge regressie ratio Atypie is slechte prognostische factor Regressie Persistentie Progressie AH SH (37) 32 (86,7%) 5 (13,5%) CH (14) 12 (85,7%) 1 (7,1%) AH (3) 2 CH (66.6%) 1 CAH (33.3%)

GnRH-analogen + Progestageen Perez-Medina (1999): na 5j 500 mg norethisteronacetaat/week ged 3m 3,75 mg triptoreline depot/m ged 6m bij AH Effectief alternatief bij AH Regressie Persistentie Recurrentie Progressie 19 pt 16 (84,5%) 1 (5,1%)

Hysteroscopische endometrium ablatie Goede resultaten Cave: EndometriumCa Gimpelson (1997) 6 casussen ontwikkelden ECa na ablatie voor voorafbestaand EH Agostini (2002) Risico op ECa bij AH na HSC resectie: 5.9%  12-28% bij AH na D&C

Levonorgestrel-releasing IUD Effect op endometrium: Massieve decidualisatie stroma, atrofie klierbuizen en soms hele functionele laag, toename apoptose Down-regulatie ER, PR, PG, oestrogeen- en oestrogeen-progesteron geïnduceerde groeifactoren Stimulatie van synthese insulin-like growth factor-binding protein-1

Levonorgestel-releasing IUD Perino (1987): LNG-Nova-T-IUD 3 µg/d ged 5j 14 vrouwen met EH 6 SH 4 cystische hyperplasie 4 adenomateuze hyperplasie (1 met atypie en 3 zonder atypie) Na 60 dagen: 100 % regressie naar atrofie

Levonorgestel-releasing IUD Scarselli (1988) LNG-Nova-T-IUD 20 µg/d ged 16m 31 vrouwen met EH 11 SH 5 cystische hyperplasie 15 adenomateuze hyperplasie (4 met atypie, 11 zonder atypie) Complete regressie van hyperplasie (100%) Na 2m: 85,2% regressie naar atrofie

Levonorgestel-releasing IUD Wildemeersch (2003) frameless LNG-IUD 14 µg /d ged 3j 12 vrouwen met EH 7 SH 5 AH 100 % cure rate

Levonorgestel-releasing IUD Bahamondes (2003) LNG-IUD 20 µg/d 1 vrouw met CAH (en 2 vrouwen met ECa) Na 3m: DED = 4 mm Na 6m: stromale pseudodecidualisatie zonder hyperplasie Follow-up is lopende

Besluit Belangrijkste risico bij EH is aanwezigheid van coëxisterend endometriumcarcinoom of de ontwikkeling ervan Medische behandeling bij jonge vrouw moet de voorkeur genieten (LNG-IUD) Eens de kinderwens voldaan, en zeker na de menopauze, vooral bij aanwezigheid van AH blijft hysterectomie de voorkeursbehandeling