27ste Symposium Jeugd- en Gezinsonderzoek 19 november 2010 Traumabehandeling binnen complexe gezinssituaties: wat, hoe en wanneer? Ramón Lindauer AMC-de Bascule 27ste Symposium Jeugd- en Gezinsonderzoek 19 november 2010

Dilemma’s Schokkende gebeurtenis, dus traumabehandeling psychotrauma wordt ruim begrip onvoldoende diagnostiek naar traumaklachten Complexe gezinssituaties, nog niet aan traumabehandeling toe complexe situaties => veel tegelijkertijd aan de hand => geen traumabehandeling toenemend evidence-based gezinsinterventies: traumabehandeling past niet

Inhoud definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis prevalentie effecten ingrijpende gebeurtenissen complexe gezinssituaties veiligheid gezinsinterventies traumadiagnostiek traumabehandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Inhoud definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis prevalentie effecten ingrijpende gebeurtenissen complexe gezinssituaties veiligheid gezinsinterventies traumadiagnostiek traumabehandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Definities definitie ingrijpende gebeurtenis: gebeurtenis die feitelijke of dreigende dood of ernstige verwonding met zich meebrengt of bedreiging fysieke integriteit van betrokkene of anderen trauma: gevolgen van een ingrijpende gebeurtenis

Inhoud definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis prevalentie effecten ingrijpende gebeurtenissen complexe gezinssituaties veiligheid gezinsinterventies traumadiagnostiek traumabehandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Prevalentie prevalentie ingrijpende gebeurtenissen voor 18de jaar: 25-65% (Copeland e.a., 2007; Costello e.a., 2002; Giaconia e.a., 1995) lifetime prevalentie PTSS tot 18 jaar: 6% (Giaconia e.a., 1995) prevalentie PTSS voor 18de jaar: 10 tot 35% (Eland & de Roos, 2000) afhankelijk van type en ernst gebeurtenis spontaan herstel (Kessler e.a., 1995):

Prevalentie Kindermishandeling: NPM-2005 (van IJzendoorn e.a., 2007) prevalentie kindermishandeling 107.200 per jaar meeste: fysieke, emotionele en onderwijs verwaarlozing SOM (Lamers-Winkelman e.a., 2007) prevalentie kindermishandeling 160.700 per jaar meeste: psychologische agressie van ouders en fysiek geweld binnenshuis

Prevalentie sterke associaties psychotrauma jeugd en ‘onset’ DSM-diagnose as I (Green e.a. 2010) 45% van alle kinder- en jeudpsychiatrische diagnosen met name ‘maladaptive family functioning cluster’ let op: geen causaal verband en retrospectief gen-omgeving interacties longitudinaal onderzoek

Conclusie psychotrauma voorgeschiedenis uitvragen, ook als een kind of jongere niet is aangemeld voor traumaklachten vraag wordt de psychotrauma voorgeschiedenis systematisch uitgevraagd?

Inhoud definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis prevalentie effecten ingrijpende gebeurtenissen complexe gezinssituaties veiligheid gezinsinterventies traumadiagnostiek traumabehandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Effecten ingrijpende gebeurtenis slechts een deel ontwikkelt PTSS na ingrijpende gebeurtenis risicofactoren: ernst en type gebeurtenis, pre-trauma geschiedenis en geslacht (Copeland e.a., 2007; Giannopolou e.a., 2006; Pynoos e.a., 1993; Udwin e.a. 2000) onderhoudend effect cognitieve aspecten: kwaliteit herinnering, negatieve appraisal en ‘unhelpful’ coping strategie (Salmon & Bryant, 2002) gezinsfactoren: ouderlijke PTSS en depressie, ouderlijke bezorgdheid (Meiser-Stedman e.a., 2006), algemeen gezinsfunctioneren (McFarlane, 1987)

Effecten ingrijpende gebeurtenis cognitief model (Ehlers en Clark, 2000) traumatische herinnering: sensorisch geladen en geen integratie autobiografisch geheugen neurobiologisch model (LeDoux, 2000) rol amygdala, hippocampus en mediaal prefrontale cortex bij angst PTSS: onvoldoende inhibitie mediaal prefrontale cortex door amygala en hippocampus

Neurobiologie traumaklachten fight: fysiologische arousal agressie irritatie/boosheid concentratieproblemen hyperactiviteit flight: terugtrekken en vluchten sociale isolatie vermijden van anderen weglopen freeze: beperkte emotionele expressie geremd in gedrag over aanpassen en ontkennen van behoeften

Effecten ingrijpende gebeurtenis depressieve stoornis, complexe rouwreacties, andere angststoornis, gedragsproblemen interactie kind en ouder kind ouder

Conclusie naast inventariseren PTSS-symptomen ook co-morbiditeit in kaart brengen bij ouders ook ingrijpende gebeurtenis(sen)? zo ja, wat zijn effecten? in hoeverre interactie ouder-kind? bij familiaal huiselijk geweld: ontkennen ouders? zien ze impact op kind? staan ze behandeling toe van het kind? vraag wordt er gebruik gemaakt van traumavragenlijsten tijdens de intake?

Onderzoek Risicofactoren en rol ouders (Els van Meijel, Maj Gigengack) Vragenlijst traumavoorgeschiedenis en ontwikkeling trauma screeningslijst (Eva Verlinden, Mirjam Schippers, Annu Sharma, Romana Luske)

Inhoud definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis prevalentie effecten ingrijpende gebeurtenissen complexe gezinssituaties veiligheid gezinsinterventies traumadiagnostiek traumabehandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Complexe gezinssituaties kind of jongere psychische problemen ouders psychische problemen allerlei bijkomende problemen: school, werk, financiën, wonen, familie veiligheid ‘in het geding’ kind: ‘huiselijk’ geweld ouders: delinquente jongeren complexe gezinssituaties => gezinsinterventie alleen individuele behandeling is te beperkt gezinsinterventies: FFT, MST, MDFT, MTFC, PCIT

Complexe gezinssituaties gezinsinterventies bij gedragsstoornissen trainen opvoedingsvaardigheden van ouders vergroten van probleemoplossende vaardigheden trainen van zelfcontrolevaardigheden/agressietrainingen van het kind of jongere cognitieve herstructurering (‘anger control’) geen traumamodules in deze gezinsgerichte interventies!

Inhoud definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis prevalentie effecten ingrijpende gebeurtenissen complexe gezinssituaties veiligheid gezinsinterventies traumadiagnostiek traumabehandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Ontwikkelingsfasen zeer jonge kinderen (0-3 jaar) kleuters (4-6 jaar) één criterium herbeleven, vermijden en arousal van PTSS-diagnose meer gedrag, minder verbaal non-specifieke symptomen ontwikkeling van angst en agressie ontwikkelingsachterstand regressief gedrag kleuters (4-6 jaar) schuld, verwarring gedragsproblemen: uitbarstingen, zorgen, aanklampen

Ontwikkelingsfasen schoolgaande kinderen (6-12 jaar) theory of mind lichamelijke klachten posttraumatisch spel adolescenten (12-18 jaar) meer conform volwassenen psychopathologie schaamte: kwetsbaar en afhankelijk van ouders ‘thrill-seeking’ gedrag alcohol en drugs

Ontwikkelingsfasen infant school- kind adolescent gedrag verbaal angst gedrag ontwikkeling concentratie somatisch postraumatisch spel schaamte ‘thrill seeking’-gedrag alcohol/drugs gedrag verbaal afhankelijk ouders peergroep

Diagnostiek inventarisatie van trauma voorgeschiedenis screening van symptomen screeningsinstrumenten CRIES (Yule e.a., 1998): PTSS-symptomen TSCC, TSCYC (Brière, 1996): trauma symptomen CRTI (Yule e.a., 1999): trauma symptomen SDQ (Goodman, 1997): gedragsproblemen CBCL, TRF, and YSR (Achenbach, 1996): gedragsproblemen CDC (Putnam e.a., 1993): dissociatieve symptomen

Diagnostiek trauma voorgeschiedenis beleving gebeurtenissen reacties en symptomen van het kind reacties van de ouder op de problemen van het kind reacties en symptomen van de ouder op deze gebeurtenissen globaal functioneren van het kind pretrauma functioneren van het kind psychosociaal functioneren van het gezin lichamelijk onderzoek bij vermoedens kindermishandeling

Diagnostiek Klinische interviews CAPS-CA (Nader e.a., 2002): PTSS ADIS-C/P (Silverman & Albano, 1997): angststoornissen K-SADS (Kaufman e.a., 1997): angststoornissen

DSM-IV-TR en DSM-V nu ook PTSS-criteria voor ‘preschoolers’ criterium A2 is weggevallen: angst, hulpeloosheid of afschuw cluster vermijding: weinig verandering extra cluster cognities stemming cluster hyperarousal agressie automutilatie

Complex trauma – developmental trauma disorder ontwikkeld door taakgroep met o.a. B. van der Kolk complex trauma - developmental trauma disorder vergelijkbaar concept volwassenen complexe PTSS developmental trauma disorder niet in DSM-V uitgangspunten hechtingstheorie sociale leertheorie traumatheorie

Complex trauma – developmental trauma disorder clusters developmental trauma disorder exposure interpersoonlijk trauma dysregulatie door trauma triggers: affect, somatisch, gedrag, cognitie, relaties, zelf attributie attributie en verwachtingen: laag zelfbeeld, weinig vertrouwen, onvoldoende bescherming beperking sociaal functioneren

Conclusie verschillende klinische manifestaties in verschillende ontwikkelingsfasen screening en diagnostiek is belangrijk in herkennen trauma symptomen, diagnostiek en meten van behandeleffecten screeningsinstrumenten en klinische interviews zijn beschikbaar developmental trauma disorder in ontwikkeling

Onderzoek Vertaling en validering van de CAPS-CA (Els van Meijel, Eva Verlinden, Julia Diehle) Inventarisatie problematiek pleegkinderen: kindermishandeling en psychisch klachtenpatroon (Juliëtte van de Riet, Eva Bolle, Caroline Jonkman)

Inhoud definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis prevalentie effecten ingrijpende gebeurtenissen complexe gezinssituaties veiligheid gezinsinterventies traumadiagnostiek traumabehandeling individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Behandeling - individueel meest onderzochte programma: 7 RCT’s in de VS Kauffmann’s best practices: TF-CBT, AF-CBT, PCIT belang van behandeling ouders: Deblinger e.a., 1996, Cohen & Mannarino, 1996, 1997 EMDR 3 RCT’s TF-CBT versus EMDR 1 RCT

Behandeling - individueel Trauma focused cognitive behavior therapy Cohen, Mannarino en Deblinger 2006 meerdere RCT´s evidence-based

Behandeling - individueel Eye Movement Desensitization and Reprocessing Shapiro 1998 enkele RCT´s veelbelovend

Behandeling - groep Horizonmethodiek (Lamers-winkelman 2000, 2007) seksueel misbruik familiaal huiselijk geweld STEPS (Bicanic, 2007, 2009) eenmalig seksueel geweld => beide nog geen RCT

Behandeling - enkelvoudig Effectieve elementen exposure traumatische herinnering cognitieve verwerking

Behandeling - complex Eerst stabiliseren of meteen traumabehandeling? veilig? Signs of Safety (Turnell en Essex, 1999, 2006) draagkracht ouders? draagkracht kind?

Behandeling - complex Stabiliseren fasegerichte behandeling: stabiliseren – verwerken – integreren modules

Nieuwe behandelvormen Attachment, Self-regulation en Competency (ARC) behandelmodel Blaustein en Kinniburgh 2010

Behandeling - complex Competentie Zelfregulatie Hechting Trauma verwerking en integratie Executieve functies Zelfbeeld identiteit Competentie Affect identificatie Affect modulatie Affect expressie Zelfregulatie Affect management opvoeder Afstemming Consistente respons Routines en rituelen Hechting Blaustein en Kinniburgh, 2010

Nieuwe behandelvormen Stabilisatiemethode voor chronisch getraumatiseerde kinderen Struik 2010

Nieuwe behandelvormen ‘Window of tolerance’ (Ogden & Minton, 2000) hyperarousal stress window of tolerance optimale arousal zone hypo-arousal

Nieuwe behandelvormen ‘De zes testen’ Veiligheid Dagelijks leven Hechting Emotieregulatie Zelfbeeld De notendop De notendop: kind kan in grote lijnen over traumatische gebeurtenis praten

Nieuwe behandelvormen MASTR: trauma en gedragsproblemen Greenwald 2009 MASTR motivation adaptive skills trauma resolution

Nieuwe behandelvormen Trauma Systems Therapy: trauma en gezin Saxe, Ellis en Kaplow 2009

Conclusie evidence-based traumabehandeling is beschikbaar: TF-CBT en EMDR bij complex trauma: fasegerichte behandeling fasegerichte behandeling stabilisatie verwerking integratie vraag hoeveel kinderen krijgen een vorm van stabilisatie? Wat gebeurt er dan? hoeveel kinderen maken daarna de stap naar verwerking?

Onderzoek RCT: TF-CBT versus EMDR (Julia Diehle) Biologie (Jasper Zantvoord, Katja Schmitt) psychofysiologie endocrinologie beeldvormend hersenonderzoek

Bedankt voor de aandacht Vragen?