Rode `ECG`draad Kwaliteitsavond CHP 14 april 2011 Monique Tjon-A-Tsien Kaderarts HVZ i.o.

Programma Rode `ECG` draad Inleiding: Basiskennis elektrische weergave hartactiviteit Spotdiagnose “relevante” ECG’s voor de CHP: Hartkloppingen Pijn op de borst Afsluiting Basiskennis wordt bekend verondersteld. Dit is opfrissen voor praktische toepassing. Hierna beginnen we met het aanleren van een systematische volgorde. Je kunt dan al snel veel meer dan de computer (welke interpretatie overigens erg vaak niet klopt). Stap voor stap nemen we SAMEN de onderdelen van het ECG met hun betekenis door –voor zover die voor huisartsen relevant en redelijk makkelijk te herkennen zijn. Zo gaat het ‘filmpje’ hopelijk draaien, ga je het snappen. Pas DAARNA komt de interpretatie. Het is net als met russisch leren: EERST de letters, DAN de woorden, de zinnen, tekstbegrip, en pas daarna komt de boekrecentie. Triage op vitale risico’s valt en staat overigens op je klinische blik: bij een hemodynamisch instabiele patiënt dien je eerst adequate hulp te verlenen en regelen, daarna komt pas de ECG diagnose. Ten slotte gaan we oefenen.

Rode ´ECG´draad Ik ben “bekwaam”: in het lezen van ECG's? Een ECG-apparaat is een ‘must’ op een CHP?

Nederlandse uitvinding 1903 Nobelprijswinnaar Prof. Einthoven (1860-1927) En voor de verzamelaar: De ontdekking van het ECG danken we aan Prof. Einthoven. Een Nederlandse uitvinding (1860-1927). Hij kreeg mensen zo gek dat ze hun handen en een voet in zout waterbadjes staken waar draden aan verbonden waren, en kreeg daarvoor de Nobelprijs. Tegenwoordig vervangen we die zoutwaterbadjes voor geleidende plakkertjes met draadjes er aan, en hebben we precordiale afleidingen toegevoegd, maar het mechanisme is volkomen identiek

Eerste ECG apparaat Hij kreeg mensen zo gek dat ze hun handen en een voet in zout waterbadjes staken waar draden aan verbonden waren, en kreeg daarvoor de Nobelprijs. Tegenwoordig vervangen we die zoutwaterbadjes voor geleidende plakkertjes met draadjes er aan, en hebben we precordiale afleidingen toegevoegd, maar het mechanisme is volkomen identiek

Basiskennis Een ECG registreert -gram- de door hartcellen -cardio- gegenereerde elektriciteit -electro- aan het lichaamsoppervlak

Basiskennis Iedere elektrode toont stroomspanning (voltage) er naartoe als positieve uitslag er vandaan als negatieve uitslag Iedere elektrode geeft het voltage van de elektrische stroom die er naar toe komt als positieve uitslag, en die er vandaan gaat als negatieve uitslag. Deze spanning is dusdanig sterk dat deze aan het lichaamsoppervlak kan worden geregistreerd. Andere spieren creëren ook spanning, maar hun activiteit heeft niet het herkenbare patroon van de hartactie. Spieractiviteit kan wel storing geven in het ECG.

Basiskennis De ECG afleidingen registreren voltage verschillen tussen 2 elektrodes Het standaard ECG toont de stroomveranderingen in 12 richtingen Hierdoor kun je ‘rond’kijken (‘filmpje’) De ECG afleidingen geven het voltage verschil tussen 2 elektrodes weer. Doordat je de locatie van de elektrodes kent, kun je weten in welke richting de stroom loopt. De 12 afleidingen van het standaard ECG tonen dus vanuit 12 verschillende gezichtspunten in welke richting de stroom loopt. Hierdoor kun je letterlijk rondkijken om het hart, in het verloop van de tijd, en ontstaat er een mentaal ‘hartfilmpje’.

Einthoven Afleidingen De eerste drie afleidingen worden nog altijd de Einthoven-afleidingen genoemd. Het verschil in spanning tussen rechter en linker arm is afleiding I Het verschil tussen de rechter arm en een voet is afleiding II En het verschil in spanning tussen linker arm en de voet is afleiding III. Als je deze 3 richtingen waarop je naar de elektrische activiteit van het hart kijkt, OVER het hart projecteert krijg je een soort molentje. De minnen in de tekening tonen dat stroom die in die richting loopt, in de desbetreffende afleiding als negatieve uitslag op het ECG wordt geschreven. Stroom in de richting van de plussen, zie je in het ECG dus terug als een positieve uitslag in de betreffende afleiding

Anatomie van het Hart Plaatsing Electroden: Extremiteiten Armen li/re benen: li/re V1 t/m V6

Basis Prikkelgeleiding Afleiding I: Stroom naar links = positieve uitslag Iso-elektrisch segment Hier wordt weergegeven hoe de normale activatie van het hart op het ECG zichtbaar wordt in afleiding I Omdat afleiding I het spanningsverschil tussen de rechter en linker arm registreert, en links de positieve pool is, wordt stroom die naar links loopt als positieve uitslag weergegeven. De hartcyclus begint met een moment van rust. Op het ECG verschijnt een vlakke streep; dit is het iso-electrisch segment. Dit gebruik je om te beoordelen wat de basislijn is van het ECG

Basis Prikkelgeleiding Afleiding I P-top Daarna genereert de sinusknoop een elektrische impuls die over de beide boezems wordt voortgeleid. De hoeveelheid massa van de boezems is veel kleiner dan van de kamers, daarom een lage amplitude De gemiddelde richting is van rechts naar links, daarom een positieve uitslag in deze afleiding. In het begin zijn het nog maar een paar cellen die geactiveerd worden. Dan spreid het golffront zich geleidelijk over een groter oppervlak uit. Tenslotte moeten nog de verste delen van de boezem geactiveerd worden. Daarom een glooiend beloop van de P-top

Basis Prikkelgeleiding Afleiding I PQ-tijd Na activering van de boezems dooft de stroom uit op de elektrisch niet geleidende atrioventriculair (AV) -ring. Alleen via de AV-knoop kan de stroom voortgeleidt worden naar de kamers. De AV-knoop heeft een geringe massa en geleidt relatief langzaam. Daarom is op het ECG geen elektrische activiteit te zien gedurende de AV-geleiding en geeft het ECG weer een iso-electrisch stukje weer. De tijd tussen begin van de sinus-activatie en het begin van de kamer- activatie is de PQ-tijd

Basis Prikkelgeleiding Afleiding I Fysiologische Q Nu wordt het bundelsysteem en het septum geactiveerd. Dit zijn een soort elektriciteitsdraden die de stroom snel naar verschillende delen van het hart geleiden. Het septum heet een geringe elektrische massa en kan dus een kleine uitslag geven De gemiddelde richting –ofwel vector- is links omlaag gericht. Daarom is in afleiding I meestal geen Q te zien. Er MAG wel een klein Q-tje verschijnen die de septum depolarisatie weergeeft. Dit wordt een fysiologische Q of septum Q genoemd. Spottend spreken cardiologen ook wel over een internisten Q Door de snelheid van geleiding is de Q normaal erg kort en dus smal. De activatie van het septum begint en eindigt plots, waardoor de Q een scherp uiterlijk heeft De linker bundeltakken hebben nauwelijks elektrische massa en geven geen uitslag. De oorzaak en betekenis van een pathologische Q volgt later

Basis Prikkelgeleiding Afleiding I QRS-complex De activatie van het ventrikelweefsel begint meteen op meerdere plaatsen tegelijk. Hierdoor is er direct veel massa die tegelijk geactiveerd wordt. Je ziet dus een scherpe stijging naar een hoge amplitude. De linker ventrikel (LV) heeft veel meer massa dan de rechter ventrikel (RV). Dit maskeert de vroege RV activiteit, je ziet alleen de depolarisatie van de linker ventrikel. De gemiddelde vector in de LV is ongeveer naar links. Daarom een hoge positieve uitslag in afleiding I. De RV activatie duurt langer dan die van de linker. Als de hele LV al gedepolariseerd is, wordt er nog steeds een stuk van de RV geactiveerd. De vector van de overblijvende RV activiteit is naar rechts gericht. Na het wegvallen van de depolarisatie van de LV krijg je een plotse omkering van de polariteit en dus een plotse negatieve uitslag. De R-top markeert dus het einde van de LV depolarisatie. Rechts is er veel minder weefselmassa dan links, en dus is de amplitude van de S in I veel kleiner dan de R.

Basis Prikkelgeleiding Afleiding I ST-segment Na volledige activering van het ventrikel-myocard is er normaal een periode van rust Dit vormt het ST-segment. Normaal is dit dus ongeveer iso-electrisch, ofwel neutraal

Basis Prikkelgeleiding Afleiding I T-top De repolarisatie van het myocard, en dus het herstel van prikkelbaarheid, verloopt in de zelfde volgorde –en heeft dus dezelfde vector- als de depolarisatie. De T-top hoort dus overal in dezelfde richting uit te slaan als de R-top (de LV domineert immers) De repolarisatie verloopt alleen langzamer en geleidelijker dan de depolarisatie, waardoor de T-top breder is en veel glooiender De amplitude is lager omdat door het tragere beloop er minder celmassa tegelijk repolariseert Aan het einde van de T-top mag nog een laat staartje van de RV repolarisatie te zien zijn. Er kan dus een eind negatief stukje aan de T-zitten in afleiding I. Als dit opvallend wordt is dit wel afwijkend. U-golven zijn al voor de cardioloog twijfelachtig van betekenis, en dus voor de huisarts niet relevant.

ECG-papier 5 vakken (25mm) = 1s Standaard ECG = 10s 300 vakken (60x 1s) = 1min 1mm =0.1mV Het is verwarrend om in hokjes en blokjes te denken. Liever: millimeters en vakken Onthoud: 300 vakken = 1 minuut Onthoud: een standaard ECG is 10 seconden 1mm (1 hokje) = 0,04s 5mm (1 vak) = 0,2s

Basiskennis PQ 0.12-0.20s QRS 0.08-0.12s ST daling of stijging tov basislijn QT tot 0.40s - PQ tijd mag 3 hokjes tot 1 vakje duren QRS 2 tot 3 hokjes ST 1 mm daling mag mits oplopend QT mag 2 vakjes duren

Beoordeling ECG Systematisch Lezen Frequentie, regelmaat As P PQ-tijd Q QRS ST T QT-interval Ritme De basis van ECG-lezen is dat je op een vaste volgorde alle delen van het ECG beoordeelt. De precieze volgorde is arbitrair, als je maar een vaste volgorde aanleert. Het helpt wel als de volgorde logisch is. Vandaar dat de meeste leerboeken ongeveer de letters van het alfabet volgen. In deze volgorde zit EEN onlogisch punt: De beoordeling van het ritme neigen we meestal in het begin te doen. Dat is prima zolang het ritme volkomen helder is. Wanneer er twijfel zou kunnen bestaan, maak je het jezelf een stuk makkelijker door ritme-beoordeling voor het eind te bewaren. Je weet dan al veel meer over het hart dat je onderzoekt, en dat geeft al aanwijzingen voor het ritme Ritmestoornissen zijn vaak het lastigste van ECG-lezen, en die bewaar ik dus voor het laatst. (Het is vaak ook de leukste uitdaging). NOGMAALS: leer je zelf een vaste volgorde aan. Gebruik in het begin je checklist. (Op z’n minst voorkomt het een schamperende cardioloog)

Rode ´ECG´draad Bij elke patiënt met hartkloppingen laat ik een ECG maken? Laat je een ECG vantevoren maken of nadat je een patiënt gezien hebt?

Frequentie en regelmaat Aantal slagen per minuut Normaal 60-100 - langzamer = bradycardie - sneller = tachycardie

1a. Frequentie Aantal vakken tussen 2 opeenvolgende R-toppen: 6 = 50/min (Rekenen: 300/6) 5 = 60/min 4 = 75/min 3 = 100/min 2 = 150/min 300 vakken is dus 1 minuut Dan kun je bij een regelmatig ritme de frequentie uitrekenen door te kijken hoeveel slagen er in 1 minuut gaan Ofwel: hoe vaak past het interval tussen 2 slagen in 300? Je krijgt dan het bovenstaande standaard rijtje voor de echte beginner: Wat zijn normale frequenties? ANTWOORD 60-100 slagen/min sneller = tachycardie langzamer = bradycardie

Frequentie en regelmaat Bij onregelmatige ritmes: Standaard ECG = 10s Totaal aantal slagen x 6 = slagen/min Als je er niet uit komt –bijvoorbeeld bij onregelmatige ritmes- gebruik je het gegeven dat een standaard ECG 10 seconden duurt Door simpelweg het totale aantal slagen met 6 te vermenigvuldigen (6x10 seconden) heb je ook de frequentie

Frequentie. Oefening Wat is de frequentie? ANTWOORD 15x6=90/min Hierbij zie je dus dat je gewoon kunt blijven doortellen als de afleiding veranderd. De slagen op een lijn zijn namelijk consecutief, niet simultaan. Slagen die onder elkaar staan zijn simultaan. De 10 seconden doorlopende ritmestrook onderaan een ECG bij veel apparaten, is het best bruikbaar wanneer ook deze simultaan met de 12 afleidingen is opgenomen. Dan wordt je niet gehinderd door standpunt wisseling bij beoordeling van de individuele slagen. Vreemd genoeg zijn er in de huisartsen praktijk nogal wat ECG apparaten die de ritmestrook NA de standaard afleidingen opnemen. Je hebt dan in feite 20 seconden ritme in beeld.

Frequentie en regelmaat Ritme P toppen Regelmaat Sinusritme + Sinusaritmie _ AV nodaal, Ventriculair ritme Atriumflutter Zaagtand Atriumfibrilleren AV-blok -1e/2e/3e graads wisselend

<0.12 s: atriale bron (overweeg WPW) AV-blok: Normaal 0.12-0.20 s = 3-5 mm <0.12 s: atriale bron (overweeg WPW) AV-blok: P=QRS, PQ-tijd >0.20 s = “1e graads” P>QRS, PQ-tijd wisselt = 2e graads P≠QRS, PQ-tijd n.t.b. = 3e graads De tijd tussen activatie van de sinusknoop en AV-knoop is normaal 120 tot 200 ms, dus 3-5 mm Als er sneller geleidt wordt van boezem naar kamer is er een abnormaal snelle route (buiten de trage AV-knoop om) zoals bij een patiënt met het Wolf-Parkinson-White syndroom (WPW) en dus een extra (=accessoire) verbinding tussen boezems en kamers. OF de bron ligt dichterbij de AV-knoop dan de sinusknoop. Dan heb je een abnormaal atriaal ritme. Als de tijd langer is dan normaal, dan ligt de oorzaak meestal in de AV-knoop. Wanneer er een vaste relatie is tussen P’s en de QRS-complexen, maar de geleiding langer duurt, spreek je van een eenvoudig ofwel 1e graads AV-blok. Eigenlijk is dit geen blok, maar een vertraagde geleiding. Als er meer P’s zijn dan QRS-complexen, dan zijn er enkele atriale prikkels niet voortgeleid naar de kamer. De PQ-tijd wisselt. Je spreekt dan van een complex blok ofwel 2e graads blok. Als er geen enkele relatie is tussen de P’s en de QRS-complexen en er dus geen PQ-tijd te bepalen is, heb je een totaal blok = 3e graads AV-blok

PQ. AV-blok “1e graads” (= verlengd PR interval) Eenvoudig blok. De AV-knoop doet er te lang over. Vaste relatie P’s met QRS-complexen. Als je echt correct wil zijn noem je dit een verlengd PR interval. “1e graads” (= verlengd PR interval)

PQ. AV-blok 2e voorbeeld: vaste relatie tussen P en QRS, lange geleidingsduur. Let op: In dit voorbeeld valt op dat de P’s niet altijd even goed te herkennen zijn. Gebruik eventueel weer een kladblaadje en zet 4 streepjes bij de R-toppen. Als je het opschuift kun je vaak de P’s toch weer terug vinden. Toepasselijk citaat van Prof. Wellens, de keizer van het ECG: CHERCHEZ LE P!!!!!! “1e graads”

PQ. AV-blok 2e graads (Mobitz 1) = Wenckebach-blok Stapje complexer: 2e graads AV-blok. Soms wordt een P niet gevolgd door een QRS. Wordt in 2 types verdeeld: 1. progressief blok. Dit is een klassiek type en wordt meestal Wenckebach-blok genoemd. Andere naam is Mobitz 1. Mobitz-blok is altijd 2e graads blok. Na een gewoon PQ-interval komt de volgende atriale slag net iets vroeger dan de AV-knoop leuk vind. Deze is nog aan het herstellen van zijn vorige depolarisatie en is dus nog in zijn relatieve refractaire periode. Doet er daarom langer over om te geleiden. Dus de 2e slag heeft een langere PQ-tijd. De volgende slag kost nog meer moeite, en de 4e lukt het niet meer; deze atriale prikkel wordt geblokkeerd. Daarna heeft de AV-knoop weer ruim de tijd gehad om helemaal te herstellen van zijn refractaire periode en geleidt weer netjes 1 slag zoals het hoort. Een progressief blok heeft minimaal een cyclus van 3 slagen, maar kan ook in het verloop van meer slagen zichtbaar zijn. 2e graads (Mobitz 1) = Wenckebach-blok

PQ. AV-blok 2e graads (Mobitz 2) = Non-Wenckebach-blok Het andere type 2e graads AV-blok. Intermitterend blok. Plotseling wordt er een P-top niet gevolgd door een QRS-complex. Dit type wordt meestal Mobitz 2 genoemd, Non-Wenckebach mag ook. Belangrijk verschil met het Wenckebach-blok is dat de oorzaak van het uitvallen ook lager dan de AV-knoop kan liggen. Zoals in de Bundel van His, en de Bundeltakken. Je ziet dit type blok dan ook wel samen met een verbreedt QRS-complex. Er is al een bundel die niet werkt, en op sommige momenten red de andere het ook niet meer. Bijvoorbeeld wanneer de frequentie oploopt. 2e graads (Mobitz 2) = Non-Wenckebach-blok

PQ. AV-blok 3e graads: Totaal blok & escape ritme Bij een 3e graads blok is er geen enkele relatie tussen het boezem en het kamer ritme. Er is een totaal blok. Hierbij is ALTIJD het boezemritme sneller dan het kamerritme. Omdat hartstilstand nu eenmaal dodelijk is, hebben we meerdere reserve-mechanismen. Als de kamers te lang geen prikkel ontvangen, ontstaat er automatische prikkelvorming op een lager niveau dan de sinusknoop. Dit soort kamer ritmes heten escape ritmes. HOE TRAGER, HOE LAGER & hoe gevaarlijker Bij twijfel over de relatie tussen P’s en QRS-complexen: pak weer je kladje, zet 4 streepjes thv de R-toppen. Dan zie je bij een totaal blok dat de atriale frequentie sneller is. Als je sommige P’s niet kunt vinden kun je ook de herkenbare P’s markeren en je kladje verschuiven. 3e graads: Totaal blok & escape ritme

Spotdiagnose ´Hartkloppingen´

Vrouw 34 jaar met hartkloppingen ECG 52 a Smal complextachycardie, retrograde P/toppen kort na QRS complex, past bij AV-nodale reentry tachycardie Vrouw 34 jaar met hartkloppingen

Vrouw 72 jaar met hartkloppingen ECG 46 Atriumfibrilleren met snelle Ventrikelrespons 170 slagen per minuut. Leg een blaadje eronder. Vrouw 72 jaar met hartkloppingen

Man 64 jaar met hartkloppingen ECG 43 Atriumflutter met 2:1 geleiding. Typisch negatieve fluttergolven in onderwandsafleidingen. Ventrikelvolgfrequentie 140 slagen per minuut. Man 64 jaar met hartkloppingen

Man 72 jaar met hartkloppingen, duizelig en grauw ECG 57 Breed complex tachycardie 140 sl/min, LBTB morfologie QRS duur> 200 ms Li as Ventrikeltachycardie Man 72 jaar met hartkloppingen, duizelig en grauw

Man 45 jaar met hartkloppingen ECG 50 a Onregelmatig breed complex tachycardie. Irregulariteit pleit tegen VT en voor boezemfibrilleren Man 45 jaar met hartkloppingen

Bij elkaar gelegen afleidingen moeten op elkaar lijken Regio’s Bij elkaar gelegen afleidingen moeten op elkaar lijken Onderwand Lateraal Zo vul je de hele gradenboog, en heb je de molen kompleet Je ziet zo ook dat sommige afleidingen vlak bij elkaar liggen Zo kun je regio’s van het hart beoordelen: avL en I liggen vlak naast elkaar. Als je naar het stroomverloop in het hart kijkt zullen die 2 op het zelfde tijdstip ongeveer de zelfde uitslag vertonen. Afwijkingen in deze afleidingen liggen vooral in de zijkant van het hart of wel lateraal Ook II, III en avF liggen dicht bij elkaar en moeten op elkaar lijken. Zij tonen vooral afwijkingen in de onderwand. Vergelijk deze bij elkaar gelegen afleidingen steeds met elkaar. Wanneer ze niet op elkaar lijken, weet je dat een elektrode verkeerd geplaatst is

Plaats ischemie of infarct Afwijking in afleiding : II, III en AVF: Onderwand V1-4: Voorwand I, AVL, V5-6: Lateraal

2. As-deviaties Betekent: Hypertrofie van die zijde Weefselverlies overzijde avL De normale hart-as (NA) valt tussen -30 en +90 graden Een afwijkende as betekend dat er meer weefsel dan normaal aan die kant geactiveerd wordt en dus hypertrofisch is Of betekent dat er weefsel niet mee doet aan de tegenovergestelde kant, dus dat er weefsel verlies is door beschadiging of inactief is door ischemie Wanneer de as teveel naar boven gedraaid –tussen -30 en -90 graden- is spreek je van een linker as deviatie (LAD) Wanneer de as teveel naar rechtsonder draait –tussen +90 en +180 graden- is er een rechter as deviatie (RAD) En een helemaal omgekeerde as –tussen -90 en -180 graden- is een extreme as deviatie (EAD). DENK DAN ALTIJD AAN EVT. ELECTRODE VERWISSELING In deze figuur zie je dat afleiding avL de grens vormt tussen een NA en een LAD En afleiding avF de grens tussen NA en RAD Dat betekent dat je altijd een normale as hebt wanneer de uitslagen in zowel avL als avF voornamelijk positief zijn. Ofwel: de resultante vector ligt dan binnen de normale grenzen avF Normale as: Shortcut (1) = R>S in I en avF

Rode `ECG`draad Bij elke patiënt met pijn op de borst laat ik een ECG maken? Een ECG laat bij een MI in 30% van de gevallen niets zien?

Spotdiagnose ´Pijn op de Borst´

Man 59 jaar met pijn in de linker arm ECG 32 Gestoorde repolarisatie, kan duiden op ischemie Lichte ST/depressie V3/6, negatieve T in V2/4 en AvL. Man 59 jaar met pijn in de linker arm

Man 79 jaar met pijn op de borst ECG 30 Aanwijzingen voor ischemie: ST-segment depressie in afleidingen II, III, AvF, V4-6 Man 79 jaar met pijn op de borst

Man 36 jaar met hyperventilatie ECG 34a Acuut voorwand infarct: ST elevatie in V2-6, I, AvL met reciproke depressie in III, AvF Man 36 jaar met hyperventilatie

Man 79 jaar met pijn op de borst ECG 19 Compleet LBTB: insturen Een LBTB is in circa 90% van de gevallen een uiting van een onderliggende hartaandoening. De aanwezigheid van een LBTB op een ECG vergt dus altijd nader onderzoek. De oorzaken van een LBTB zijn onder meer: hypertensie of een cardiomyopathie. Soms is sprake van een LBTB bij een verder structureel normaal hart. [bewerken] Aanvullend onderzoek Indien sprake is van een LBTB zal doorgaans een echocardiogram gemaakt worden om te beoordelen of sprake is van een afwijkende functie van de hartspier. Daarnaast zal meestal een inspanningstest worden gedaan om te beoordelen of sprake is van hemodynamisch relevante aderverkalking van de kransslagaders. Man 79 jaar met pijn op de borst

Man 58 jaar met pijn op de borst ECG 40 ST elevatie AvR en rechts precordiale afleidingen en ST/depressie in de overige afleidingen Beeld zoals gezien wordt bij een hoofdstamstenose Man 58 jaar met pijn op de borst

Man 68 jaar met pijn op de borst ECG 37 a Acuut inferoposterolateraal infarct: ST- elevatie in II,III, AvF, V3-V6 met reciproke depressie in I, AvL, Q´s in onderwand. Man 68 jaar met pijn op de borst

Man 65 jaar met pijn op de borst ECG 35 Extreme ST-elevaties voorwand, lateraal en hoog lateraal met reciproke depressies in de onderwandsafleidingen. Man 65 jaar met pijn op de borst

Rode ´ECG´draad Er sterven meer mannen dan vrouwen aan HVZ?

Spotdiagnose Vrouw en pijn op de borst

Vrouw 55 jaar met een `branderig gevoel`op de borst ECG 1 Normaalk ECG Vrouw 55 jaar met een `branderig gevoel`op de borst

Vrouw 73 jaar met griep: misselijkheid en diarree ECG 33 Negatieve T-toppen in anterolaterale en hoog laterale afleidingen: verdacht voor ischemie. Vrouw 73 jaar met griep: misselijkheid en diarree

Vrouw 65 jaar met pijn op de borst vast aan de ah re ECG 17 Compleet RBTB QRS duur 150ms, rsR´in V1. Als klinische verschijnselen ontbreken, heeft de aanwezigheid van een RBTB doorgaans geen klinische betekenis. Indien er klachten zijn, kan een RBTB duiden op: een vorm van rechterkameroverbelasting: bijvoorbeeld in het kader van COPD of een longembolie. Vrouw 65 jaar met pijn op de borst vast aan de ah re

Vrouw 68 jaar sinds 1 maand `niet lekker` ECG 37 Maand na het infarct: Q´s blijven, enige repolarisatiestoornissen en T-top inversie. Vrouw 68 jaar sinds 1 maand `niet lekker`

Rode ´ECG´draad Als ik een ECG laat maken op de CHP moet ik deze ook kunnen beoordelen? Ik vertrouw meer op mijn pluis-niet pluis gevoel dan op het ECG? Ik ben voortaan bij vrouwen alerter?

De ´laatste´ Spotdiagnose

Man 68 jaar niet aanspreekbaar ECG 58 Ventrikelfibrilleren: let aed aan en start Reanimatie! Man 68 jaar niet aanspreekbaar

Bedankt voor jullie Aandacht !

Bronvermelding Auteursrecht van deel van deze ECG cursus: Dr. K.T.S. Konings Cursus ontwikkeling met de SBOH. Met dank aan Prof. Dr. HJJ Wellens