Onverklaard maakt onbemind? De aanpak van SOLK in de eerste lijn dr. Loes van Bokhoven Huisarts Elsloo Staflid vakgroep Huisartsgeneeskunde UM

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten

Doel Stapsgewijze aanpak SOLK Aansluiting bij NHG Standaard SOLK Samenwerking in eerste lijn Dialoogmodel

Het begin Naam, achtergrond,promotie-onderzoek

Casus – Daniëlle Ploeg 45 jaar, kapster 2 weken moe, hele dag slapen langzaam begonnen Het gaat om de stappen die u zet/ de strategieën die u kiest (en waarom), niet om de precieze vragen.

Stelling 1 Ik volg vanaf het eerste consult een 2- sporenbeleid Gebeurt in de praktijk vaak niet. Vanwege o.a. tijd richten veel huisartsen zich eerst op het somatische deel, met bloedonderzoek. Nadeel van eerst de somatiek is dat je snel belandt in de valkuil: het is niet somatisch, DUS is het psychisch, terwijl het bijna altijd beide is. Timing is wel belangrijk Hoe vaak somatisch/psychisch? 20% krijgt een somatische diagnose, meestal een virale infectie, soms een anemie, diabetes mellitus type 2, hypothyreoïdie of een infectie met het epsteinbarrvirus (EBV). 15% een psychosociale diagnose en bij 5% is er sprake van een combinatie. Bij de overige 60% blijven de klachten onverklaard. Vaste opbouw consult? Weinig over bekend

Stelling 2 Mijn eerste consult besteed ik aan de vraagverheldering We krijgen in de opleiding allemaal geleerd dat het belangrijk is, maar vaak gebeurt het niet. Uit ons onderzoek is bekend dat er een groep patiënten is van wie de huisarts inschat dat patiënten hun klachten draaglijk vinden, terwijl dat niet zo blijkt te zijn. Deze mensen zijn meer ontevreden. Patiënten die bloedonderzoek of verwijzing verwachten, zijn vaker ongerust. Exploreren van die verwachtingen kun je dus oppakken om signalen van ongerustheid op te sporen (en vervolgens weer te bespreken). Navragen draaglijkheid ook van belang voor zowel tevredenheid als ongerustheid

Stelling 3 Mijn patiënt verwacht meestal aanvullend bloedonderzoek Dit is een misverstand. Ongeveer een kwart verwacht dit. De tevredenheid van patiënten hangt veel meer af van een goede consultvoering, bijv als ptt zich serieus genomen voelen en na consult de mate van ernst van hun klachten goed kennen. Patiënten gaan ook niet over op complementaire geneeswijzen of zelfzorg als ze geen bloedonderzoek krijgen.

Ideeën van patiënten Overschatten diagnostische waarde Goede uitslag is bewijs gezondheid Goede screening op ernstige ziekte Steun van omgeving en media Wisselend onderhandelbaar Als ptt bloedonderzoek verwachten hebben ze wel een aantal onterechte verwachtingen: (26%) of the 224 respondents wanted blood tests. Twenty-two were interviewed. Patients overestimated the qualities of blood tests. Favourable test results were regarded as proof of good health. Patients regarded blood tests as a useful instrument to screen for serious disorders, and were confirmed in this belief by people in their social environment and by the media. Many patients expected their GP to take an active test ordering approach, though some indicated that they might be convinced if their GP proposed a wait-and-see policy

Stelling 4 Aanvullend bloedonderzoek vraag ik aan ter geruststelling van mezelf Dit doen veel huisartsen Bloeduitslagen zijn weliswaar vaak niet afwijkend, maar omdat de kans vooraf ook al heel laag was, is de toegevoegde waarde van bloedonderzoek hooguit enkele procenten De gemiddelde huisarts vraagt 10 tests aan. Uit ons onderzoek blijkt dat het pakket zoals dat transmuraal is afgesproken (Hb, TSH, BSE, glucose en evt ALAT en kreat) de mensen met afwijkingen evengoed opspoort als een uitgebreid pakket. De enige extra test die soms van diagnostische waarde is, is diagnostiek naar Pfeiffer. Omdat de meeste volwassenen hier al antistoffen tegen hebben gemaakt, is dit bij moeheid hooguit zinvol bij jonge mensen. welk onderzoek? Zie top-10 dia Reden voor bloedonderzoek? Some examples of important themes include: personal routines; tolerance of diagnostic uncertainty; time pressure; and tactical motives for test ordering. Complying with the perceived needs of the patient for reassurance through testing is seen as an easy, cost- and time-effective strategy. A clear hierarchy in the determinants was not found.

Stelling 5 Ik wacht meestal eerst een paar weken af of de klachten vanzelf verdwijnen, voordat ik bloedonderzoek aanvraag In de praktijk vragen huisartsen meestal toch direct bloedonderzoek aan (ook omdat patiënten zelf vaak ook al een aantal weken hebben gewacht voordat ze op het spreekuur komen) Als huisartsen het proberen, lukt het meestal wel Afwachten is verantwoord, later bloedonderzoek doen, levert geen gemiste of te laat gestelde diagnoses Eight per cent of patients had a somatic illness that was detectable by blood-test ordering. The number of false-positive test results increased in particular in the expanded test set. Patients rarely reconsulted after 4 weeks. Test postponement did not affect the distribution of patients over the two-by-two tables. No independent consultation-related determinants of abnormal test results were found.

Stelling 6 Ik bestel de patiënt met onverklaarde klachten meestal actief terug op het spreekuur De meeste collega’s doen dit niet Er werd gezegd: meestal na een maand klachten over. Klopt niet: ptt komen vaak niet terug (85% niet).Veel mensen met moeheid houden lang klachten, na 1 jaar heeft nog ruim 40 procent klachten, ca 60% blijft onbegrepen, in de loop van het jaar neemt het aantal mensen met klachten wel af. Risico voor chroniciteit veel onbekend, langere duur klachten voor komst naar huisarts wel. Kwaliteit van leven is slecht in begin en blijft vaak slecht De mensen die lang klachten houden hebben vaak een heel slechte kwaliteit van leven Meestal komen ze niet terug op het spreekuur. Dat heeft niet te maken met ontevredenheid. Waarschijnlijk hebben ze een manier gevonden om met hun klachten om te gaan. Het is de vraag of deze manier effectief is, gegeven de slechte kwaliteit van leven. Hierover is nog veel onbekend

Samengevat, consultvoering bij nieuwe klachten Goede vraagverheldering Direct 2-sporen beleid Aanvullend lab beperkt zinvol Overweeg uitstel van lab Overweeg actief terugbestellen

De NHG standaard SOLK (mei 2013) Na enkele weken De NHG standaard SOLK (mei 2013)

NHG Standaard SOLK Mei 2013

SOLK definitie Lichamelijke klachten Enkele weken Onvoldoende verklaring voor aandoening Meestal na 2e consult, of pt heeft al langer klachten Kan volkomen onverklaard zijn, of bekende lichamelijke aandoening met klachten in onverklaarde intensiteit Standaard benadrukt: blijft altijd werkdiagnose. Bij verandering heroverwegen

Exploratie van klachten Ernst Uitsluiten angst/depressie SCEGS

Vraag Weet u waar SCEGS voor staat?

SCEGS S: somatisch C: cognitief E: emotioneel G: gedragsmatig S: Sociaal

SCEGS S: somatisch Klachten Medicatie, intoxicaties Gericht lichamelijk onderzoek

SCEGS S: somatisch C: cognitief (ideeën patiënt): Oorzaak Vatbaarheid Klachtbevorderend gedrag Beloop Verwachtingen t.a.v. hulp

SCEGS S: somatisch C: cognitief E: emotioneel Effect van klachten op patiënt Ongerustheid

SCEGS S: somatisch C: cognitief E: emotioneel G: gedragsmatig Aktiviteiten bij klachten Effect van aktiviteiten op klachten Vermijding (+waarom)

SCEGS S: somatisch C: cognitief E: emotioneel G: gedragsmatig S: Sociaal Reacties van omgeving Invloed op werk en privé

Vraag Wie past SCEGS toe in het consult? En hoe dan?

Mate van ernst Aantal klachten Aantal ‘clusters’ (tractus) Mate van functionele beperkingen Duur van de klachten Stappen afhankelijk van ernst klachten. Hoe bepaal je die? Consensus standaard, nauwelijks evidence.

Aanbevelingen beleid Stap 1: Stap 2: Stap 3: Voorlichting Herstel belemmerende factoren Gezamenlijk tijdcontingent plan Actieve monitoring Stap 2: Verwijzing binnen eerste lijn Stap 3: Verwijzing tweede lijn Maatwerk in de vorm van stepped care. Je start altijd bij stap 1 en afhankelijk van de ernst van de klachten ga je over op stap 2 en 3

Voorlichting Positief Geen aanwijzing voor ziekte Aansluiten bij DEZE patiënt Vragen/ zorgen Vicieuze cirkels

Vicieuze cirkel Doodmoe, hele dag slapen Gestopt met fitness Slechte conditie Fietsen naar werk vermoeiend

Vicieuze cirkel Geen Ontspanning meer Slecht slapen ‘s avonds moe doorwerken Spierpijn en duizelig op het werk Baas ontevreden Geen Ontspanning meer langzaam

Wie past dit al toe in de praktijk? Waarom wel/niet?

Valkuilen Bij de inhoud: Vragen los van klachten Inperken/ bagatelliseren Snelle interpretaties Bij de organisatie: Tijdsintensief Lastig voor huisartsen? Arts-gerichte benadering Verschil met gangbare routines

Een alternatief: Dialoogmodel uitwerking Westelijke Mijnstreek Huisarts heeft eerste contact Exploratie door POH GGZ via Dialoog Gezamenlijk plan Huisarts-POH-patiënt (2-sporen consultatie tweede lijn) Keuze voor POH GGZ: Nadeel: stigmatiseert als psychosociaal Voordeel: gewend aan breed exploreren klacht en gespreksmodellen Huisarts besluit dat sprake is van solk verwijst naar poh ggz voor verdere exploratie van de klachten op zowel somatisch als psychosociaal gebied. Legt uit waarom POH GGZ. Dat vereist wat vaardigheid, verwachten we. POH legt werkwijze uit en exploreert de klachten. Huisarts en POH evalueren samen e besluiten of nog steeds sprake is van solk. Zo nee, dan volgt passend vervolgbeleid. Zo ja, dan zijn er verschillende mogelijkheden: òf 1 van beiden pakt de begeleiding op. Bij een heel specifieke diagnostische vraag kan de huisarts gericht verwijzen, maar bij de groep van mensen bij wie of huisarts en POH of de patiënt zelf behoefte heeft aan een specialistische blik, komt nu specialistisch consult in de tweede lijn beschikbaar.

Dialoogmodel (Maurer en Westermann) Model ontwikkeld door Maurer en Westerman. De kern van dit model is dit plaatje: een schematische weergave van de patiënt. Samen met de patiënt kun je dit plaatje invullen. Je ziet de relatie tussen de patiënt en zijn omgeving (gedrag, omgeving)

REGeL Relationele stijl Emoties Gedachten Evenwicht Lichamelijk Gaat om gedrag, in relatie tot omgeving en vraag of eea nu goed geregeld is, zodat er een evenwicht ontstaat. Regel staat dan ook voor… Het SCEGS model is hierin terug te zien Somatisch bij lichamelijk Cognitief bij gedachten Emotioneel bij emoties Gedrag buiten het mannetje Sociaal bij omgeving Je kunt het plaatje dus gebruiken om te zien waar het evenwicht verstoord is, maar ook om te bespreken wat er nodig is om dat evenwicht terug te brengen en wie uit de omgeving daarbij zou kunnen helpen.

Visualisatiehulpmiddel samenhang van lichamelijke, psychologische en sociale aspecten Kunst is om dat in steekwoorden te noteren

Voorbeeld

Totaalplaatje van wat speelt in het hier en nu in samenhang, startpunt voor behandelingsplan Soms hoeven dingen niet uitgebreid. Kan worden samengevat, zoals ‘als kind veel meegemaakt’

Dialoogmodel Afstemming en samenwerking Verbindt visies patiënt en professional hoopvol perspectief Aandacht voor eigen kracht/ hulpbronnen Gezamenlijke besluitvorming

Vaardigheden Gewone taal Visualisatietechniek (incl beknopt noteren) ‘Dialogische attitude’

En, werkt het? Professionals: Ouders: Minder twijfels over behandeling Meer gezamenlijke besluitvorming Betere acceptatie behandeling Plaatje helpt bij begrijpen informatie Professionals: Systematische aanpak, met plaatje, bevordert echte dialoog Onderzocht in jeugd GGZ, daar door HBO-opgeleide en WO-opgeleide zorgprofessionals toegepast. In jeugd GGZ ging het om gesprekken met de ouders over de aanpak van de problemen van hun kind. There was a clear, beneficial effect on Decisional Conflict regarding treatment (difference between CD and UC -0.39, p<0.001), and also on shared decision making (CD 98% vs UC 83%, p 0.03) and on acceptance of the treatment plan (CD 98% vs UC 77%, p 0.01)[14]. Patients appreciated the visualised form of information exchange, which helped them to understand the information. The professionals were also positive about the shared management plans, and reported that the systematic, visually supported approach, is useful to facilitate a true dialogue[14,15]. Veel kun je hiermee binnen de eerste lijn af. Sluit ook prachtig aan bij nieuwe organisatie van de GGZ. Wie schakel je in als je er zelf niet uitkomt?

Beleid

Wie schakel je in als er meer hulp nodig is?

Sociale kaart diagnostiek 2-sporen aanpak: 1,5 lijns zorg (model VU) Consult tweede lijn (model WM) Overname door tweede lijn: Gespecialiseerde centra (Medpsy)

Sociale kaart - behandeling Stap 1 Voorlichting (thuisarts.nl) 1e lijn: fysio-/oefentherapeut met affiniteit Stap 2 Gespecialiseerde fysio-/oefentherapeut Generalistische basis GGZ met affiniteit Stap 3 Revalidatie (graded exercise) Interdisciplinaire teams

Onverklaard maakt Onbemind?

Onverklaard maakt Onbemind? Niet als je weet wat je ermee moet!

Top 10 aangevraagd bloedonderzoek 1 Hb 2 BSE 3 Leuko count 4 Leuko diff 5 Glucose 6 TSH 7 Hematocriet 8 Creatinine 9 GGT 10 ALAT

Motivaties voor bloedonderzoek Routines Tolerantie van onzekerheid Diagnostische onzekerheid Tijdsdruk Tactisch (ipv verwijzing of duurderdere diagnostiek) Ovv patiënt Ter geruststelling Testen is makkelijk, kosten- en tijdseffectief

Klein pakket Groot pakket Onterecht afwijkend 38/49 77% 96/109 88% Onterecht normaal 3/124 2% 1/64 Opbrengst pathologie 11/173 6 13/173 8 2 extra’s bij uitgebreide set is tgv ebv test Meest gestelde diagnoses: Diagnosis n Diabetes mellitus 4 Anaemia 3  meestal geen verklaring voor klachten (Knottnerus) Infectious mononucleosis 3  geen ther consequentie Hypothyroidism 1 Dust mite allergy 1 Hemoglobin E thalassemia 1 Vitamin B12 deficiency 1