Het trainen van ouderen met kanker Najaarscongres NVFG 2010 Drs Tinus Jongert, TNO / Haagse Hogeschool, lector innovatieve beweegstimulering & Sport / NPi

Agenda 1. inleiding 2. effecten van bewegen 3 Agenda 1. inleiding 2. effecten van bewegen 3. de oudere patiënt met kanker 4. lichamelijke (in)activiteit 5. trainen van de oudere patiënt met kanker testen trainingsdoelen trainingsvariabelen NB geen aandacht voor Palliatieve behandeling! 4 april 2017

Achtergrond van de aandoening Kanker is een verzamelnaam voor ziektes Inspanningsrespons en trainbaarheid worden o.a. beïnvloed door: 1. tumoren (primaire tumoren en uitzaaiingen) locatie/omvang 2. bijwerkingen van de behandeling Vermoeidheid is een algemeen voorkomende klacht 4 april 2017

Bijwerkingen (ACSM, 2001) Behandeling: Acute effecten Chronische effecten Chirurgie Pijn Vermoeidheid Beperking gewr. mobiliteit Zenuw beschadigingen Oedeem amputaties Radiotherapie Huid irritatie ontsteking Beperking gewr. Mobiliteit Littekenvorming longen, hart Fracturen atrofie Chemotherapie Misselijkheid Anaemie Spierpijn zenuwbeschadiging Cardiomyopathie Littekenvorming longen botverlies immunotherapie Gewichtsverlies of toename cardiomyopathie 4 april 2017

Effecten van bewegen : preventie van kanker (v Leeuwen, 2005, Stuiver 2010) Voldoende bewegen: Verlaagt het risico op krijgen van borstkanker 20-40% elk uur bewegen/week verlaagt het risico met 3-8% Verlaagt mogelijk het risico op darmkanker Verlaagt mogelijk het risico op baarmoederhalskanker 4-4-2017

Positieve effecten van bewegen : tijdens behandeling van kanker Kankerpatiënten hebben baat bij voldoende lichaamsbeweging (v Leeuwen, 2005) Gesuperviseerde training is tijdens de behandeling van kanker veel belovend en haalbaar (Velthuis 2010) Vermoeidheid : (Courneya, 2001, v Leeuwen, 2005, Knols et al 2005, v Weert 2008, Stuiver 2010) (Velthuis, 2010 specifiek voor borstkanker) den Heijer 2008 inconsistent voor diverse typen kanker KvL : (Courneya, 2001, Chorus 2007, den Heijer, 2008, Stuiver 2010) Fysiek functioneren: (Courneya, 2001, Chorus 2007, den Heijer, 2008, Stuiver 2010, de Backer 2007) 4-4-2017

Effecten van bewegen : op risicofactoren Er zijn aanwijzingen dat overgewicht een risicofactor is voor het krijgen van kanker (v Leeuwen, 2005) oa -borstkanker : 30-50% hoger risico -colon/rectumkanker: ♂ 50-100% hoger risico ♀ 20-50% hoger risico darm- baarmoeder-, slokdarm-, nierkanker Het is niet duidelijk of afvallen risico verlaagt trainen van pten met kanker 12 mnd aeroob/kracht, 3x/wk ↓ lich. Vet 0.33kg = 0.43% vet, ↑ vvm 0.31 kg = BMI = lich gew Preventie van overgewicht is belangrijk Overige risicofactoren: geslachtshormonen, insulinegroeifactor systeem (v Leeuwen, 2005) 4-4-2017

Positieve effecten van bewegen : survivors Vermoeidheid : (v Leeuwen, 2005, den Heijer 2008, Cramp Cochrane 2008, Stuiver 2010) KvL : (Chorus 2007, den Heijer, 2008, Stuiver 2010) NB effecten verdwijnen bij staken interventie (de Backer 2009, Milne 2008, Daley 2007, Stuiver 2010) Fysiek functioneren: (Chorus 2007, de Backer 2007, den Heijer 2008, Stuiver 2010) Er zijn aanwijzingen dat bewegen bijdraagt aan een geringere kans op terugkeer van de tumor (v Leeuwen 2005) Mortaliteitsrisico aan borstkanker agv bewegen is lager ≥ 9 MET.uur/week Idem voor darmkanker ≥ 27 MET.uur/week (Stuiver 2010) 4-4-2017

Specifieke aandachtspunten bij oncologie patiënten Lymfoedeem Vermoeidheid (CRF) Depressie Lage belastbaarheid Verandering in lichaamssamenstelling Afname in fysiek functioneren Functieverlies bewegingsapparaat (Stuiver 2010) Misselijkheid Pijn Inactiviteit

Specifieke aandachtspunten bij de oudere oncologie patiënt Relatief vaak co-morbiditeit Lagere belastbaarheid (Aëroob) uhv Kracht (uhv) Lenigheid coördinatie Hoger valrisico Relatief vaker problemen met participatie (ook in adl) Fragiliteit (~ voeding, inactiviteit, sarcopenie)

De oncologie patiënt is …… De oncologie patiënt is ……. relatief vaak oud (70% >60jr) en laag belastbaar Belastbaarheid ouderen ↓ VO2max : 1% / jaar (de Morree 2011) 5 MET’s:80-90W 6 MET’s:110W 7 MET’s:140W 8 MET’s:160-170W Spierkracht, spiermassa, coördinatie Belastbaarheid oncologie patiënten ↓ VO2max : 50% (Lucia, 2003) Spierkracht, spiermassa (Al-Majid 2001, Tisdale 2001) leeftijd ♀ 160 cm ♀ 170 cm ♂ 170 cm ♂ 180 cm 60 Pmax 103 Watt Pmax 119 Pmax 149 Pmax 169 65 94 110 137 157 70 84 101 126 146

Top 6 ADL-activiteiten waarin de meeste beperkingen optreden (CBS, Pols) bij mensen > 55 jaar/lage belastbaarheid: 5 kg dragen over 10 m (29 %); 400 m lopen (19,6 %); Opstaan uit een stoel (18,3 %); Verplaatsen buitenshuis (17,5 %); Traplopen, op en af (16,3 %); Buigen, iets van de grond oprapen (15,8 %)

En vaker inactief ……….. Lichamelijk (in)activiteit oncologie patiënten tov referentiegroep 2006-2009 (Chorus, 2010) Kanker patiënten % Referentiegroep NNGB 49.3 61.7 Fitnorm 13.8 21.8 Combinorm 58.9 69.1 inactief 15.3 3.5

Model Relatie Chronische aandoeningen en inactiviteit kanker Pijn, vermoeidheid, functieverlies Verminderde belastbaarheid Te weinig gebruik spieren en botten Achteruitgang conditie functioneren Inactiviteit

“Rust roest”: tijdens behandeling Vroeger werd rust geadviseerd Door inactiviteit neemt belastbaarheid (verder) af Bedrest study: immobillisatie effecten: 3 weken bedrust :  VO2max 27% (3.3 l/min  2.4 l/min) 2 weken bedrust :  spiermassa 10-12 % Better in is better out ® condition 6 MET’s Critical zone time ® Topp et al, 2002, Van der Sluis et al, 2007

Waar uit zich dit in ?

Determinanten van (in)activiteit - determinanten (Stuiver 2010) - lichamelijke beperkingen als gevolg van behandeling - angst - co-morbiditeit + determinanten (Courneye 2004, Stuiver 2010) - positieve attitude - eigen effectiviteitsbeleving - ervaren succes - plezier in bewegen 29 oktober

Methodiek begeleiding Huidige situatie Gewenste situatie Doelstellingen Keuze belastingsvormen Invullen trainingsvariabelen Uitvoeren programma Meten/evalueren

Intake : verwijzing en gesprek (Verwijs)gegevens: o.a. diagnose, ernst aandoening, complicaties, co-morbiditeit, therapie, medicatie, risicoprofiel, omgaan met klachten, ergometrie-data (Wmax, Hfmax, VO2peak, RPE, reden van afbreken van de test); Anamnese: Par-Q, lichamelijk actieve leefstijl, PSK, MVI, klachten/symptomen, persoonlijke doelen, persoonlijke wensen tav beweegactiviteiten, info-behoefte, bewegingsangst, ervaren barrières, zelfeffectiviteit, stages of change, valhistorie, balans/evenwicht, voeding;

Trainingsdoelen oncologie patiënten Tijdens behandeling : - verminderen effecten van immobillisatie - optimaliseren kracht, uhv, lenigheid, coördinatie (gericht op in stand houden actieve leefstijl en KvL) - verminderen van symptomen zoals vermoeidheid, angst reductie Na behandeling : - (zo veel mogelijk) terugkeren op het oude niveau van functioneren - optimaliseren van participatie oa adl functioneren (hobby, sport) - ontwikkelen actieve leefstijl: ‘overlevers’ hebben verhoogd risico op hart/vaatziekten, dm NB doelen zijn erg individueel bepaald oncologische patienten 4 april 2017

meetinstrument PSK Patiënt Specifieke Klachten (Köke et al, 1999) Patiënt selecteert de 3 belangrijkste klachten op gebied van fysiek activiteiten, die veel moeite kosten en die de patiënt graag wil verbeteren PSK wordt gescoord op een VAS-schaal geen moeite onmogelijk

NNGB: voldoet uw cliënt aan de beweegnorm? Er volgt nu een aantal vragen over lichaamsbeweging, zoals bijvoorbeeld wandelen of fietsen, tuinieren, sporten of beweging op het werk of op school. Het gaat om alle lichaamsbeweging die ten minste even inspannend is als stevig doorlopen of fietsen (zie Met’s tabel). Hoeveel dagen per week heeft u in de zomer ten minste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging? Het gaat om het gemiddeld aantal dagen van een gewone week. Hoeveel dagen per week heeft u in de winter ten minste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging?

Kan persoon trap aflopen > 8 treden? Specific activity scale: hoe intensief beweegt uw client zelfstandig? (steuntje in de rug bij intake) Kan persoon trap aflopen > 8 treden? ja nee Douchen zonder stoppen? 4 km/uur wandelen? Golfen/bowlen? Bedden opmaken? Grasmaaien? Gewicht dragen tijdens traplopen? Tuin harken/wieden? Wandelen 6.4 km ? Dansen foxtrot? nee ja ja nee >12 kg de trap opdragen? Tuin spitten? Joggen 9 km/uur? Squash, basketbal, voetbal? Moet u stoppen bij aan/uitkleden? Symptomen bij eten, staan, zitten of liggen ? nee ja ja Nee ©Goldman, 2000 > 8 Met’s 6-8 Met’s 3-5 Met’s 1-2 Met’s

Eigen-effectiviteit: kan ik het (volhouden) Eigen-effectiviteit: kan ik het (volhouden)? En… zelfs onder moeilijke omstandigheden Eigen effectiviteit is een goede voorspeller van huidig en toekomstig beweeggedrag bij patiënten (Oliver, 2002) Meetschaal (VAS) “denkt u dat het u zal lukken meer aan lichaamsbeweging te doen? 0% 100% Nee, dat lukt mij zeker niet Ja, dat lukt mij zeker

Intake: testen Uithoudingsvermogen: Steepramptest, 6 minuten wandeltest, 10 m shuttle-walktest Kracht: submaximale krachttesten Lichaamssamenstelling : Lengte, gewicht, BMI, percentage lichaamsvet, vet vrije massa, buikomvang Testkeuze op basis van testdoelen/-eisen

Wanneer maximaal testen Wanneer maximaal testen? (doel: diagnostiek, bepalen trainingsintensiteit) >1 hoofdtekenen van hart/vaatziekten en comorbiditeit:COPD, DM, coronaire hartziekten ♀>55 ♂>45 + 2 risicofactoren hart en vaatziekten + gewenste trainingsintensiteit ≥60% buitenproportionele vermoeidheid Buitenproportionele zwakte Inspanningsangst Status na behandeling met cardiotoxische of pulmonotoxische werking (chemotherapie en/of radiotherapie) en verdenking op aan die behandeling gerelateerde bijwerkingen.

6 minuten wandeltest Protocol: Zo ver mogelijk wandelen in 6 minuten zonder de gezondheid in gevaar te brengen. Warming up: 6 minuten (oefentest op laag niveau), evt met oplopende snelheid. NB. Deelnemer kan op elk gewenst moment de test afbreken. Indien mogelijk test niet abrupt afbreken Betrouwbaar/valide voor pt. groepen ∆> 50m klinisch relevant verschil

10 m shuttle walk test Betrouwbaar/valide voor pt groepen 10 m shuttle wandeltest op geluidssignalen niveau Snelheid m/sec Km/uur tijd/ Shuttle sec Shuttles/ niveau Totaal aantal shuttles 1 0.50 1.80 20 3 2 0.67 2.41 15 4 7 0.84 3.03 12 5 1.01 3.63 10 6 18 1.18 4.25 8.57 25 1.35 4.86 7.50 8 33 1.52 5.47 6.67 9 42 Betrouwbaar/valide voor pt groepen

Steep ramptest (gemodificeerd) protocol NISB Stel de (geijkte elektromagnetische) fietsergometer in op 0 Watt Laat de pt plaatsnemen op de fiets Instrueer: het is de bedoeling dat de pt gaat fietsen met 70-80 rpm Start met 3 min onbelast fietsen Verhoog daarna elke 10 sec de belasting met 25 Watt Stop als het aantal omwentelingen lager is dan 60 rpm (TJ: of bij tekenen van cardiale overbelasting/klinische blik) Noteer het eindwattage, de volhoudtijd bij de laatste belastingsstap, (TJ) de reden van afbreken van de test Doel: Pmax bepalen, VO2max schatten (mn bij perifere beperking) NB TJ: meet ook de hartfrequentie voor/tijdens/na inspanning (leerzaam)

Steep ramptest (voorbeeld)

***Schatten VO2max obv steep ramptest *** VO2max (l/min) = 0.0067 * Wmax + 0.358 (de Backer, 2007) Opdracht: Schat de VO2max In l/min en ml/kg lich gew van Karin K. 70 jaar 170 cm 60 kg Bereken haar VO2max en MET’s (peak) ? Tijd: Vermogen: 0-30 sec 25 Watt 30 50 40 75 100 54 sec rpm < 60

Berekening VO2max op basis van Steep ramptest VO2max (l/min) = 0.0067 * Wmax + 0.358 (de Backer, 2007) = 0.0067 * 100 + 0.358 = 0.67 + 0.358 = 1,028 l/min = 1028 ml/min = 1028 / 60 = 17,13 ml/kglich gew/min 17,13 : 3,5 = 4,90 Metspeak U wilt met Karin K op 50% VO2max gaan trainen (wandelen). Hoe pakt u dit aan? Wandelen : 2 MET’s:2.5 km/uur 3Met’s:3-4 km/u 4 Met’s:5 km/u 5Met’s:5.5km/u

1RM schattingstest Bij de schattingstest ga je als volgt te werk: Kies een (kracht)oefening Instrueer de test Laat de pt een specifieke warming up uitvoeren Start de test na voldoende rust (>2 minuten) Tel het aantal correct uitgevoerde herhalingen De resultaten worden minder betrouwbaar als er meer dan 7 herhalingen worden uitgevoerd Vul de gegevens in de formule in: (schatting)1 RM = gewicht (kg)/ 1.0278 - ( 0.0278*aantal herhalingen) (Brzycki, 2003)

Trainingsvariabelen De optimale : Trainingsfrequentie Duur Intensiteit voor oncologie patiënten zijn niet bekend! Algemene trainingsregels worden (met succes) toegepast De belastbaarheid van patiënten is vaak laag!

Training oncologie patiënten Wordt vaak beïnvloed door Behandeling Vermoeidheid Misselijkheid Spierslapte Pijn Tip: probeer de trainingsfrequentie en duur te handhaven en eventueel intensiteit te minderen

Trainingsvariabelen bij verschillende trainingsdoelen (mbv Karvonen intensiteit bepalen) Verminderen vermoeidheid >3x/wk, 30 min, 50-70%VO2max Afvallen, risicofactoren hart/vaatziekten 5-7x/wk, .30-60 min, 40-55% VO2max Verhogen VO2max >2-3x/wk, >20-30 min 50-80%VO2max Oncologie patiënten (doorgaans): 50 - 80% VO2max Karvonen (50 – 80% peak Met’s berekend uit Steepramptest) Borgscore 12-15 CAVE : Tekenen (cardiale) overbelasting, Tensie > 250/120 mmHG NB chronotrope incompetentie en traag herstel hartfrequentie ( < 12 sl/min zijn) tekenen van lage cardiale belastbaarheid

Formule van Karvonen Formule voor het bepalen van trainingszones adhv hartslagreserve HRR HRR = fHmax – fH rust fH training = fH rust + 50% HRR (indien het doel is trainen op 50% VO2max) Invullen op basis van testgegevens: Karin K heeft op de klinische ergometrie (maximaal) test : Hfrust 70 sl/min Hfmax 160 sl/min Wmax 100 Watt Reden afbreken test vermoeidheid benen Geen cardiale problemen

Oncologie patiënten: speciale aandacht voor perifere spierzwakte (de Backer, 2007) Trainen lokaal spieruithoudingsvermogen quadriceps: fiets Op basis van Steepramptest 30 sec arbeid 60 sec rust 50 – 60% Wmax steepramptest 4-8 herhalingen

Belang krachttraining: Goede aanvulling op aëroob trainen; ‘optrainen’ perifere spierzwakte Belangrijk voor adl, zeker bij verouderen / lage belastbaarheid; Specificiteit krachttraining : aansluiten bij PSK ! NB Krachttaining kan veilig uitgevoerd worden bij oncologiepatiënten ! Cave oedeem na lymfklierresecties / botmetastases

Relatie belastingsintensiteit-% 1 RM Zeer licht < 30 % Licht 30-50 % Matig-redelijk zwaar 50 – 70 % Zwaar 70 – 85 % Zeer zwaar > 85 %

Trainingsvariabelen kracht(-uhv) iha doel: Weerstand: Herhalingen: Fmax ↑ >80-85% 1 RM 1-6 Hypertrofie 70-80% 1 RM 6-12 Kracht-uhv < 65-70% 1 RM >12-15 NB ongetrainden: begin met lichte weerstand (40-50% 1 RM), spierkracht ↑ vnl agv ↑ coördinatie Geen 1 RM bepalen, maar 7-10 RM,

Verhoogd risico op lymfoedeem: Trainen kracht kan, MITS zorgvuldig opgebouwd afname van lymfoedeem gerelateerde klachten (Schmitz, 2009) Afname van frequentie van exacerbaties (Schmitz, 2009) Opbouw krachttraining bovenste extremiteiten: zeer geleidelijk Na warming up Onbelast oefenen Opbouw minimale progressie, 1 pound/week * In 5 weken opbouwen tot 3 series van 10 herhalingen Training staken bij exacerbaties (Schmitz, 2009, Hayes, 2009, Bicego, 2006, Ahmed 2006) 42

Trainingsvariabelen: kracht (uhv) Hoe trainen oncologie patiënten veelal - Frequentie : 2-3x /wk - Series : 2-3 series - Intensiteit : 50-80% 1 RM - Herstel : vaak niet bewust gekozen afhankelijk van doel, intensiteit (vrijwel) volledig herstel >2-5 minuten trainen Fmax/hypertrofie/explosiviteit: lang herstel trainen lokaal uhv: korte pauzes NB bij lage belastbaarheid vormt lage spierkracht een beperking voor adl-activiteiten

Trainingen om dagelijks functioneren te verbeteren zijn in te delen in (de Vreede, 2002, 2005): Training voor basisfuncties (=motorische grondeigenschappen); Training gericht op het verbeteren van handelingen uit het dagelijks leven, ofwel functionele trainingen;

Vergelijkend onderzoek (Skelton, 1995, Meijer, 1999): Trainen van motorische grondeigenschappen leidt: -Wel tot een verbetering van motorische grondeigenschappen; -Niet tot een verbetering van adl-functioneren. Conclusie: functioneel trainen is noodzakelijk voor verbetering in adl-functioneren (de Vreede, 2002)

Functionele Taken Training Gedurende 12 weken, 3 keer per week Trainingen gericht op dagelijkse activiteiten: Traplopen / lopen Boodschappen doen Schoonmaken (in huis) Zich wassen / kleden Opstaan uit Bed / van een stoel Zelfstandig wonende vrouwen, 70+ 4 april 2017

Bedankt