Help, ik ben te dik Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg. 20 en 29 maart 2012 René Klaassen, chirurg

Mw Pietersen, 29 jaar Advies: afvallen!! L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65 Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Mw Pietersen, 29 jaar L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65 DM type 2 (slecht te reguleren) Slaap Apneu (nachtelijke CPAP) Hypertensie Hypercholesterolemie Infertiliteit Beperkte inspanningsintolerantie Advies: afvallen!! 20 en 29 maart 2012

Typen bariatrische ingrepen Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Typen bariatrische ingrepen Problemen en complicaties Multidisciplinaire en langdurige behandeling Mw Pietersen De toekomst van Mw Pietersen Gevolgen morbide obesitas Behandelingsmogelijkheden bij morbide obesitas 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie Chirurgie die als doel heeft het gewicht te verminderen barios = gewicht, iatrikos = behandeling 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie? Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie? Jaw Wiring Kark, Am J Cl Nutrition 1980 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband Gastric Sleeve Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancreatische Div. (Scopinaro) Duodenal Switch 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband Gastric Sleeve Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancreatische Div. (Scopinaro) Duodenal Switch 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband Gastric Sleeve Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancreatische Div. (Scopinaro) Duodenal Switch 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband Gastric Sleeve Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancreatische Div. (Scopinaro) Duodenal Switch 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband Gastric Sleeve Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancreatische Div. (Scopinaro) Duodenal Switch 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband Gastric Sleeve Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancreatische Div. (Scopinaro) Duodenal Switch BPD (Scopinaro) DS 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband Gastric Sleeve Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancreatische Div. (Scopinaro) Duodenal Switch Zwaarte operatie Gewicht Bijkomende ziekten 20 en 29 maart 2012

Type bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Type bariatrische chirurgie Restrictief Maagband (Gastric Sleeve) Mason Combinatie Gastric Bypass Malabsorptief Bileo Pancr Div. (Scopinaro) Duodenal Switch Mortaliteit 0,1% 0,5 % 1,1 % Morbiditeit - +/- + EWL 50 % 65 % 75 % Effect comorbiditeit ++ +++ Genezing T2DM 85 % 98 % Lange termijn problemen 30% re-operatie Malabsorptie 20 en 29 maart 2012

Laparoscopische Maagband Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Maagband Maagband In volume aanpasbare siliconenring om proximale maag Creëert een kleine maagpouch Zorgt voor snel verzadigingsgevoel (satiety) Puur restrictieve procedure 20 en 29 maart 2012

Laparoscopische Maagband Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Maagband Maagband Veilige operatie Omkeerbaar Gemiddeld 50% EWL Niet of nauwelijks voedingsdeficiënties Dient als hulpmiddel / vergt discipline Follow up zeer belangrijk 30 % krijgt lange termijn complicaties (heeft reoperatie nodig) 20 en 29 maart 2012

Lange termijn complicaties Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Maagband Maagband Lange termijn complicaties Failure (<25% EWL) Maag gerelateerd Pouchdilatatie / slipping / slokdarmdilatatie Dysfagie Erosie / necrose Systeem gerelateerd Lekkage Poort kanteling Ontsteking Failure Maag gerelateerd 10% 10% 10% Systeem gerelateerd 20 en 29 maart 2012

Bileopancreatische limb Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass RY Gastric Bypass Zowel restrictieve als malabsorptieve procedure Pouch 20 cc Alimentary limb 150 cm Bileopancreatische limb 50-80 cm Common limb 20 en 29 maart 2012

Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass RY Gastric Bypass Grote operatie (3-4% ernstige complicatie) Gemiddeld 65% EWL (afname BMI met 15) Zeer goed effect op comorbiditeit (genezing DM type 2: 80%) Kans op voedingsdeficiënties 20 en 29 maart 2012

Peri operatieve complicaties Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass RY Gastric Bypass Peri operatieve complicaties Pulmonaal ± 5% Pneumonie Longembolie (/DVT) Respiratoire insufficientie (OSAS) Bloeding ± 4% (Naad)lekkage ± 2% Wondinfectie Overlijden 0,5% 20 en 29 maart 2012

Lange termijn complicaties Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass RY Gastric Bypass Lange termijn complicaties Voedingsdeficienties IJzer, Vit B12, Calcium (PTH!) Levenslang multivitamine (100%) Dumping syndroom Marginal Ulcer Eerste jaar PPI, geen NSAID, niet roken Inwendige herniatie Galstenen 20 en 29 maart 2012

Laparoscopische Sleeve Gastrectomy Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Sleeve Gastrectomy Sleeve Gastrectomy Restrictieve procedure Sleeve ter plaatse van de kleine curvatuur Grootste deel fundus en corpus wordt verwijderd 20 en 29 maart 2012

Laparoscopische Sleeve Gastrectomy Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Sleeve Gastrectomy Sleeve Gastrectomy Oorspronkelijk bedoelt als eerste stap bij BMI>60 (Gagner 2003) Na 1 tot 2 jaar (en gemiddeld 50% EWL) conversie naar gastric bypass of BPD Minder complicaties bij 2 stappen Echter: Zeer goed resultaat van Sleeve alleen 50% EWL, goed effect op comorbiditeit 30 tot 40% doet het zo goed dat conversie naar RYGB of BPD niet meer nodig is! (oorspronkelijke series) 20 en 29 maart 2012

Laparoscopische Sleeve Gastrectomy Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Sleeve Gastrectomy Sleeve Gastrectomy Wint aan populariteit als ‘single step procedure’ Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2) Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag Calibratie over maagsonde Ch 34-42 Fundus en antrum deel kleiner Sleeve Gastrectomy 20 en 29 maart 2012

Vooralsnog geen lange termijn follow up!! Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Laparoscopische Sleeve Gastrectomy Sleeve Gastrectomy Wint aan populariteit als ‘single step procedure’ Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2) Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag Vooralsnog geen lange termijn follow up!! Calibratie over maagsonde Ch 34-42 Fundus en antrum deel kleiner Sleeve Gastrectomy 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie Maagband ? Sleeve Gastrectomy RY Gastric Bypass BPD 20 en 29 maart 2012

V (V) nurse practitioner chirurg internist (endocrinoloog) psycholoog Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Eerste screening Voorlichting Definitieve screening Operatieve risico inschatting Operatie Direct post operatief Post operatief na ontslag nurse practitioner V chirurg internist (endocrinoloog) psycholoog diëtist fysiotherapeut Anaesthesioloog Cardioloog (V) Longarts MDL arts Radioloog Pagina 26 4 november 2011 20 en 29 maart 2012

Mw Pietersen, 29 jaar Advies: afvallen!! L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65 Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Mw Pietersen, 29 jaar L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65 DM type 2 (slecht te reguleren) Slaap Apneu (nachtelijke CPAP) Hypertensie Hypercholesterolemie Infertiliteit Beperkte inspanningsintolerantie Advies: afvallen!! 20 en 29 maart 2012

Morbide Obesitas: Comorbiditeit bij BMI 40 Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Morbide Obesitas: Comorbiditeit bij BMI 40 Hypertensie 60% T2DM 40% Hypercholesterolemie 35% Lever steatose ? Gewrichtsklachten 65% GERD 50% Urine incontinentie 45% Cholelythiasis 45% COPD 20% Slaap Apnoe Syndroom 20% Infertiliteit ? Verhoogd risico op maligniteiten ! Metabool Syndroom Afname levensverwachting: 15 jaar 20 en 29 maart 2012

Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven Jaar 100% ‘Ideaal’ 15 jr 0% Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Kwaliteit van leven 100% ‘Ideaal’ Kwaliteit van leven 15 jr 0% Jaar 20 en 29 maart 2012

Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven Jaar 100% ‘Ideaal’ 15 jr 0% 80 Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Kwaliteit van leven 100% ‘Ideaal’ Kwaliteit van leven 15 jr 0% 80 Jaar 20 en 29 maart 2012

Gevolgen DM type 2 10 jaar na diagnose Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie DM type 2 800.000 patiënten in Nederland Voor groot deel gerelateerd aan obesitas Gevolgen DM type 2 10 jaar na diagnose Hart en vaatziekten 23% Diabetische nefropathie 25-50% microalbuminurie 3% terminaal nierfalen (dialyse) Diabetische retinopathie 50% (25% bij diagnose) Diabetische voet 25% 6% amputatie Mortaliteit 2 – 4 x verhoogd 20 en 29 maart 2012

Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Morbide Obesitas Chronische, invaliderende en op termijn dodelijke ziekte 20 en 29 maart 2012

Behandelingsmogelijkheden? Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Behandelingsmogelijkheden? 20 en 29 maart 2012

Behandelingsmogelijkheden? Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Behandelingsmogelijkheden? Niets? Framingham Heart Study (N=10.000) BMI 40-45 BMI 40-45 BMI 40-45 BMI 35-40 BMI 35-40 BMI 35-40 BMI 30-35 BMI 30-35 BMI 30-35 BMI 25-30 BMI 25-30 BMI 25-30 BMI 20-25 BMI 20-25 BMI 20-25 10 jaar 10 jaar 20 en 29 maart 2012

Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie 0 6 12 18 24 20 en 29 maart 2012

Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Morbide Obesitas Kortdurende of unimodale interventies voor de behandeling van morbide obesitas bij volwassenen zijn voor de langere termijn zinloos! 20 en 29 maart 2012

Morbide Obesitas Afvallen: ‘Energy saving mode’ Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Morbide Obesitas Afvallen: ‘Energy saving mode’ Lichaam streeft naar terugkeer oude gewicht 20 en 29 maart 2012

Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel: Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel: Genetisch Opvoeding Overvoeding op kinderleeftijd Persoonlijkheid Gedrag / Coping Directe omgeving (gezin/familie) Sociaal-economisch Omgeving (maatschappij) 20 en 29 maart 2012

Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel: Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel: Genetisch Opvoeding Overvoeding op kinderleeftijd Persoonlijkheid Gedrag / Coping Directe omgeving (gezin/familie) Sociaal-economisch Omgeving (maatschappij) 20 en 29 maart 2012

Behandeling van kinderen Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Behandeling van kinderen Preventie 20 en 29 maart 2012

Overgewicht (BMI>25) bij kinderen 7-11 jr Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Overgewicht (BMI>25) bij kinderen 7-11 jr Prevalentie % 20 en 29 maart 2012

Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie 20 en 29 maart 2012

Obesitas (BMI >30) Europa Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie % Obesity < 5 % 5-9.9% 10-14.9% 15-19.9% 20-24.9% ≥ 25% Self Reported data Obesitas (BMI >30) Europa © International Obesity TaskForce 2005 20 en 29 maart 2012

WHO: Nutritional Transition Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie WHO: Nutritional Transition 20 en 29 maart 2012

Morbide Obesitas Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 jaar Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Morbide Obesitas Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 jaar 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut evt medicatie 1 jaar controle, stabilisatie Follow up beperkt Dergelijke goede programma’s matig voorhanden 20 en 29 maart 2012

CBO Richtlijn Obesitas 2008 Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie CBO Richtlijn Obesitas 2008 20 en 29 maart 2012

Mw Pietersen, 29 jaar Advies: afvallen!! L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65 Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Mw Pietersen, 29 jaar L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65 DM type 2 (slecht te reguleren) Slaap Apneu (nachtelijke CPAP) Hypertensie Hypercholesterolemie Infertiliteit Beperkte inspanningsintolerantie Advies: afvallen!! 20 en 29 maart 2012

Wel/geen bariatrische procedure? Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Wel/geen bariatrische procedure? Wat is de verhouding tussen de te verwachten gezondheidswinst en het operatierisico bij deze patiënt? 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 5 jaar 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut Met operatie 1 4 jaar controle, stabilisatie 20 en 29 maart 2012

Kortdurende interventie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Effect van bariatrische chirurgie, op gewicht 50 45 Kortdurende interventie ? GLI 40 35 Gastric Bypass 30 25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 // 20 Pagina 50 4 november 2011 20 en 29 maart 2012

Effect van bariatrische chirurgie, op comorbiditeit Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Effect van bariatrische chirurgie, op comorbiditeit Comorbiditeit genezing verbetering Hypertensie 30% 40% T2DM 75% 10% Vetstofwisseling 25% 45% Slaap apnoe 80% 20% Pagina 51 4 november 2011 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie RY Gastric Bypass Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2 75% ‘geneest’ Effect treedt zeer snel op 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie RY Gastric Bypass Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2 75% ‘geneest’ Effect treedt zeer snel op Metabole chirurgie Herziening van de indicatie Gastric bypass bij DMt2 en BMI<35?? Wetenschappelijk onderzoek Herziening van het werkingsmechanise Invloed GB op darmhormonen en effect op glucoseregulatie 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie Werkingmechanisme ? B2 maagresectie RY gastric bypass 20 en 29 maart 2012

Bariatrische chirurgie Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie Werkingmechanisme ? B2 maagresectie RY gastric bypass 20 en 29 maart 2012

Effect van bariatrische chirurgie, op levensverwachting Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Effect van bariatrische chirurgie, op levensverwachting Surgical group, 7925 subjects Non-surgical group, 7924 subjects Adams, NEJM 2007 Pagina 56 4 november 2011 20 en 29 maart 2012

Uitsluitend laparoscopisch! Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Volume per ziekenhuis Uitsluitend laparoscopisch! 20 en 29 maart 2012

Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Mw Pietersen, 29 jaar L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65 DM type 2 (slecht te reguleren) Slaap Apneu (nachtelijke CPAP) Hypertensie Hypercholesterolemie Infertiliteit Beperkte inspanningsintolerantie De te verwachten gezondheidswinst van een bariatrische procedure weegt op tegen het (verhoogde) operatierisico. Operatierisico verminderen: Gefaseerde procedure (1.Maagballon, 2. Sleeve, 3 Gastric Bypass) Goede voorbereiding 20 en 29 maart 2012

Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie Conclusie Morbide obesitas is een chronische, invaliderende en uiteindelijk dodelijke ziekte Het is een groot maatschappelijk probleem en zal alsmaar groter worden zolang het probleem afgedaan wordt als ‘eigen schuld’ In voorkomende gevallen is bariatrische chirurgie aangewezen Bariatrische chirurgie is op dit moment de enige bewezen effectieve behandeling voor morbide obesitas en DM type 2 De expertise, opgedaan rondom de behandeling van bariatische patiënten kan gebruikt worden voor álle morbide obesen 20 en 29 maart 2012