Verworven intracraniële pathologie bij pasgeborenen Dr. Th. Kok Afdeling Radiologie Prof. Dr. S. Bambang Oetomo Afdeling Neonatologie Beatrix Kinderkliniek AZG

Verworven intracraniële pathologie bij pasgeborenen Inleiding Techniek en normale beelden Afwijkingen bij de prematuur Afwijkingen bij de à terme zuigeling

Echografie is in het algemeen onderzoekersafhankelijk. Dat geldt in zekere zin ook voor schedelechografie. Toch kan iedereen deze techniek leren!  ervaring  coaching

Aan welke voorwaarden moet de onderzoeker voldoen? rustig scannen (minimal touch!) afbeeldingen in de coronale en sagittale vlakken kennis van anatomie gevoel voor symmetrie of asymmetrie zover mogelijk doorscannen (subduraal hygroom of bloeding subcorticaal)

Anterior coronal view Mid coronal view Posterior coronal view

Lateral sagittal view Lateral sagittal view Mid sagittal view

Andere belangrijke aandachtspunten transducer (meestal 7.5 MHz) 10 MHz  oppervlakkige structuren 5 MHz  oedeem? field of view (FOV)  de prematuriteit of de grootte van de schedel

Andere belangrijke aandachtspunten een kleine fontanel of extreme hydrocephalie  CT of MR beeldparameters zo weinig mogelijk veranderen afblijven van de monitorinstelling

Gain = 30 Gain = 15

7.5 MHz 5.0 MHz

Verworven intracraniële pathologie bij pasgeborenen Prematuren bloedingen veneuze infarcering laesies in de witte stof À terme zuigeling met perinatale asfyxie hersenoedeem

Bloedingen bij Prematuren Incidencie: 25 -30% Prevalentie afhankelijk van zwanger-schapsduur: hogere incidencie bij kortere zwangerschapsduur

Pathofysiologisch mechanisme bloedingen Schommeling in hersendoorstroming Art. hypotensie Art. hypertensie Ischaemische schade aan capillair Ruptuur van capillair Hersenbloeding

Pathofysiologisch mechanisme bloedingen Hypertensie asfyxie hypercapnie tube reiningingsprocedure inbreng catheters pneumothorax Hypotensie sepsis persisterende ductus arteriosus

Klinische verschijnselen bij bloedingen Kleine bloedingen: asymptomatisch Grotere bloedingen (graad III en IV): convulsies vegetatieve verschijnselen: apnoe, slechte perifere circulatie coma

Klinisch beloop bloedingen Kleine bloedingen: resorptie vorming van porencephale cyste Grotere bloedingen (graad III en IV): hydrocefalie door afvloedbelemmering liquor hydrocefalie ex vacuo

Intracraniële bloedingen Diagnostiek: Schedelechografie

Intracraniële bloeding predilectieplaats: lamina germinalis (interface = caudothalamische groeve) afgerond echogeen gebied (echo-arm of echoloos  resolutie)

Intracraniële bloeding graad 1: subependymal 2: + doorbraak naar ipsilaterale zijventrikel 3: + acute ventrikeldilatatie 4: + uitbreiding intraparenchymateus ( porencephale cyste) op meerdere plaatsen bloedingen ( subependymaal)  Cave stollingsstoornissen!

Graad 1 Graad 1

Graad 2  3

Graad 3 (afsluiting foramen van Monro)

Graad 4 Graad 4

resolutie + retractie

Trombopenie !

Veneuze infarcering subependymale bloeding  compressie vene  veneus infarct DD veneuze thrombose

Veneuze infarcering focaal driehoekig echogeen gebied met de punt gericht naar de bloedingslocus (periventriculair)

Prognose na intracraniële bloeding

Prognose na intracraniële bloeding

Casus: prematuur 30 wk, asfyxie, IRDS, Schedelecho 20 u postpartum

Posthemorrhagische ventrikeldilatatie

Hypotonie bij 40 wk postmenstr.

40 wk p.m.:toegenomen nek extensor tonus en immature Moro-reflex

Leeftijd 7 maanden

Leeftijd 7 maanden: persisterende hypotonie

Leeftijd 18 maanden

Prematuur 28 wk 2e levensdag: bleek, hypotensie, convulsies, bomberende fontanel

Status bij 36 weken p.m. toegenomen flexie linker arm toegenomen extensie benen spontane extensie teen

Status bij 36 weken p.m. te geringe extensie van hoofd te geringe extensie benen

Status bij 18 maanden

Status bij leeftijd 3 jaar

Laesies aan de witte stof Leukomalacie (letterlijk: verweking van de witte stof) Localisatie periventriculaire subcorticaal

Verschil optreden bloedingen en PVL

Laesies aan de witte stof Oorzaak: hypoperfusie bij asfyxie, shock, hypocapnie ontstekingsreactie: cytokines endotoxine E. Coli

Leukomalacie Kliniek: Diagnostiek: asymptomatisch hypotonie overgaand in hypertonie Diagnostiek: echografie 7,5 MHz kop vaak aanvankelijk echodensiteiten

Periventriculair leucomalacie (PVL) predilectieplaats : periventriculair in de regio van de occipitaalhoorn echogeen gebied parallel aan het trigonum stadium 1. homogeen echogeen 2. cysteuze veranderingen 3. verlittekening  atrofie  ventrikeldilatatie

“flaring”

? PVL Cysteuze leucomalacie

? Cysteuze leucomalacie

Betekenis periventriculaire echodensiteiten

Prognose periventriculaire en subcorticale leukomalacie

Samenvatting: Intracraniële afwijkingen van de prematuur Hoge incidencie Symptomatologie divers en moeilijk te herkennen Schedelechografie speelt een centrale rol bij de diagnostiek

Perinatale asfyxie Optredende hypoxaemie, hypercapnie en acidose als gevolg van acute onderbreking gaswisseling rond de partus Verschillende definities: APGAR score na 5 min< 5 Navelstreng pH< 7,00 Incidencie: 3-10% van alle geboortes

Oorzaken van perinatale asfyxie maternale factoren shock, ernstig longlijden placentaire factoren navelstreng foetaal: wanverhouding hoofd-baringskanaal ernstige infecties ernstige congenitale afwijkingen

Pathofysiologie van intracraniële afwijkingen na asfyxie hypoperfusie gevolgd door hyperperfusie van hersenen productie van zuurstof radicalen beschadiging endotheel L-glutaminezuur stimuleert de NMDA receptor

Pathofysiologie van intracraniële afwijkingen na asfyxie depolarisatie van hersencelmembraan transport Na+ ionen cel in en K+ ionen de cel uit passief watertransport celinwaart: vorming van Hersenoedeem onder invloed NMDA receptor influx Ca++ ionen cascade leidend tot celdood

Kliniek van perinatale asfyxie: Indeling volgens Sarnat Lichte encefalopathie: hyperalertheid, prikkelbaarheid en versterkte Moro-reflex Matige: lethargie, verminderde spontane motoriek en convulsies Ernstige: coma afwezigheid spontane motoriek, extreme hypotonie en vegetatieve verschijnselen

Schedelechografische afwijkingen bij perinatale asfyxie hersenoedeem hersenbloedingen

Asfyxie (à terme neonaat) hersenoedeem moeilijk herkenbare sulci diffuus hyperechogene witte stof (‘fuzzy brain’) ‘bright’ thalami slitlike ventricles verminderde penetratie van het geluid (frequentie omlaag)

Asfyxie (à terme neonaat) vroegtijdig optreden van periventriculaire bloedingen (plexus choroideus) leucomalacie (subcorticaal, periventriculair of mengvorm)

Witte asfyxie  oedeem Witte asfyxie  oedeem

7.5 MHz 5.0 MHz

Meconiumaspiratie  Asfyxie Status epilepticus  Vlak EEG PVL SCL Fuzzy brain

Slitlike ventricles < 24 uur

Perinatale asfyxie  oedeem 7 maanden : geen medicatie en moeder is tevreden

Prognose van perinatale asfyxie

Prognose van perinatale asfyxie

Samenvatting perinatale asfyxie Ondanks toename obstetrische kennis en behandelmogelijkheden nog hoge incidencie Schedelechografie speelt belangrijke rol bij monitoring van intracraniële afwijkingen Prognose is afhankelijk van de ernst van de asfyxie