Ontregelde Ontwikkelingsstoornissen Autisme… zin en onzin van vroege diagnostiek Rutger Jan van der Gaag MD PhD Patricia J.M. van Wijngaarden-Cremers UMC St. Radboud / Karakter UCN Dimence GGz Overijssel Nijmegen, the Netherlands

Opzet Presentatie Inleiding Diagnostiek Ontwikkeling een interactief proces Autisme: van binnenuit bekeken als opmaat tot zorg op maat Consequenties voor onderwijs

Ontwikkeling een interactief proces Ontwikkeling levenslang in wisselwerking tussen het individu en (bio- psycho-sociale) omgeving Het individu beïnvloedt de omgeving De omgeving heeft impact op het individu

Diagnostiek - Classificatie Dia-gnosis: door-kennen Classificatie: ordeningsprincipe

Classificatie Ontwikkelingstaak Heuristisch principe Gebruik en Misbruik

Classificatie Communication Comprehension Control

Classificatie Communication Comprehension Control Passport ????????????????????????

Diagnostiek Assessement Profile diagnostiek in lagen!

Ontwikkeling een oneindig Interactief Proces genetische (pre)dispositie   baarmoederomgeving epigenetische veranderingen   (baarmoeder)omgeving functionele paden - neurotransmissie   omgeving Neuro-cognitieve profielen informationverwerkingsstijl/mogelijkheden ------------------------------------------ gedragsmatig fenotype  sociale context - omgeving

Transactionele momenten Genetische aanleg: risico en beschermende factoren Kwetsbare fases “onbedoeld bekrachtigen ongewenst gedrag”

Genetic componenten Defecten in Celmigration Synaptogenesis

sociale context - omgeving genetische (pre)dispositie Deletie, Copy Number Variation (CNV), Single Nucleotide Polymorphism, or SNP   baarmoederomgeving epigenetische veranderingen functionele paden - neurotransmitters (?)   omgeving Neuro-cognitive profielen informationverwerkingsstijl/mogelijkheden ----------------------------------------------------- gedragsmatig fenotype  sociale context - omgeving

genetische (pre)dispositie   baarmoederomgeving epigenetische veranderingen functionele paden - neurotransmitters (!)   omgeving

Om dit gebied in de hersenen te onderzoeken hebben we kinderen met autisme en kinderen zonder autisme onderzocht met een MRI-scanner. Met deze scans kun je de hersenactiviteit meten. 14

Trajectory of cortical development Measurement of peak cortical thickness as a marker of brain development The cortex matures in a largely posterior-anterior fashion Shaw et al., 2007

16

Results: Thickness between groups Red: Autism > Controls Blue: Controls > Autism P 0.05-0.001 17

SPIEGELNEURONEN Rizzolatti, Fogassi, Gallese, 2006, Scientific American

Mirror Neuron Network Iacoboni, Dapretto

Physical connections between neuronal groups Neural Communication through Connectivity Anatomical Physical connections between neuronal groups Connectivity Functional Effective interaction between neuronal groups 20 20

Functional brain development Default mode network children (7-9yrs) vs adults (21-31yrs): Stronger connections More integrated functional network 21 Fair et al., 2008 21

Oscillatory phase synchronization between neuronal groups leads to more efficient signal transmission. 22 [Review: Varela et al. 2001] 22

Anatomical connection: DTI Hier het verhaal bij dat het online komen van de PFC zo’n onzin is. Misschien is dat maturen, myeliniseren eerder een meer geintegreerd raken van het brein, waarvan het anatomische correlaat juist versterking van connecties, myelinebanen is! Lebel et al., 2008

Misbalance connectiviteit 24

Een “andere” kijk??? © 2011 Karakter |

Ontwikkelingsstoornissen Brein connecties & Psychofysiologie Endofenotypes: Impulsiviteit Bestendiging “effectieve circuits”

Neuropsychologisch Profielen Intelligentie: Profielen Aandacht spanne volgehouden afleidbaarheid

Ontwikkelingsstoornissen Executieve Functies Plannen organiseren Centrale Coherentie Hoe neem je de (sociale) omgeving waar? Theorie of Mind: Empathie (ASS gebrek – ASP misbruik

De Sociaal-Emotionele Ontwikkeling Hechting: Een dynamisch levenslang overlevingsproces (on)veilig - gedesorganiseerd

Hechting als ontwikkelingsproces

Wederkerig glimlachen 35

IK  JIJ de primaire dyade Margaret Mahler the psychological birth of the human infant 0-3 maanden: Autistische fase !?!?!?!? NEEN 3-9 maanden: SYMBIOTISCHE FASE Onvoorwaardelijke acceptatie “jij mag er zijn”

IK  JIJ de primaire dyade GEDEELDE AANDACHT volgen bij het wijzen vragend wijzen INBEELDING VAN HET VERBORGENE kie-ke-boe OBJECT PERMANENTIE

Gedeelde aandacht

Oogcontact – Gedeelde aandacht

IK  JIJ de primaire dyade 5-36 mnd: SEPARATIE-INDIVIDUATIE 5-10: DIFFERENTIATIE FASE VANUIT DE VEILIGE SCHOOT DE WERELD VERKENNEN MET RUGDEKKING

Van de veilige schoot af de wijde wereld in De Ambivalentie crisis aan het einde van het 2de levensjaar 41

IK  JIJ de primaire dyade 8-18 maanden: OEFEN FASE op exploratie kruipend – lopend de omringende wereld ontdekken met de mogelijkheid tot “emotional refuelling”

Het mesolimbische beloningssysteem

IK-JIJ oppositie the terrible two’s

van theory of Mind – Spel - naar Socialisatie

Neuropsychologie Theory of Mind Besef dat anderen anders waarnemen Misschien anders denken Eigen afwegingen en intenties hebben!

Spel Functioneel Alsof imitatief Alsof symbolisch (inductief) Als opmaat tot de fantasie Buffer en Anticipatie middel

De latentie tijd Time for learning!

Regulatie systemen HPA as Fronto-striatale connecties Hoezo onderscheiden stoornissen?

HPA

De Muizen van Nuchterlein If you are a mouse there is a lot we can do for you…

Regulatie systemen cognitive loop limbic loop thalamus pallidum striatum cortex cortex striatum pallidum s. nigra Allereerst lieten die dierstudies zien dat het corticostriatale circuit een feedback-loop is, zoals ik ook al in het begin vertelde waarbij informatie vanuit de cortex het striatum activeert, vanuit het striatum worden dan signalen doorgeven naar de andere basale kernen. Die geven het weer door aan de thalamus en de thalamus koppelt dan terug naar de cortex waarna gedrag uitgevoerd of geinhibeerd wordt. Er is echter niet maar 1 circuit, maar er is sprake van meerdere loops die allemaal hun eigen gebied binnen de cortex, het striatum, de basale kernen en de thalamus beslaan. Die circuits zijn dus anatomisch gescheiden. Maar, de circuits zijn ook functioneel gescheiden: er is 1 loop die zich bezig houdt met sensorimotorische informatie; 1 met associatieve, cognitieve informatie en 1 met limbische informatie. thalamus Marieke Langen et al, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2010

Regulatie systemen: gedrag sensorimotor loop cognitive loop limbic loop thalamus pallidum striatum cortex Deze kennis hebben we naast de humane literatuur gelegd. Dus systematisch gekeken welk soort repetitief gedrag gaat samen met afwijkingen in welke anatomische structuren, afgezien van welke psychiatrische diagnose er hing aan de onderzoeksgroep van de betreffende studies. En dan zie je die anatomisch en functioneel gescheiden loops terugkomen in humaan gedrag. Hierbij zorgen verstoringen in de sensorimotorische loop met name voor motor stereotypieen. Problemen in de cognitieve loop zorgen voor problemen in inhibitie, resulterend in impulsiviteit of rigiditeit. Problemen in de limbische loop zorgen voor obsessief of compulsief gestuurd gedrag. Wanneer je deze gedragingen clustert, kun je tot een volgend model komen waarmee we laten zien dat er sprake is van afzonderlijke systemen met afzonderlijke problemen, maar die wel samen voor kunnen komen en dan kunnen clusteren tot een bepaald diagnostisch beeld. Ik denk dat we hiermee ook laten zien dat het niet zo zinnig is psychiatrische stoornissen te willen verklaren vanuit de complete symptomatologie, maar dat het wijs is je te richten op een bepaald soort gedrag en dat te bekijken, over diagnoses heen. Marieke Langen et al, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2010

Ontwikkelingsstoornissen Verslaving vroege life events Verwaarlozing –Mishandeling -Sexueelmisbruik Ontregeling stress systemen Huidige Stress Belasting Leerproblemen- Uitval school/werk/peergroup Sexueel misbruik Genetische Factoren Kwetsbaarheid voor verslaving-ADHD-ASS-ODD/CD Impulsiviteit/compulsiviteit Ontwikkelingsstoornissen Verslaving ODD/CD ↔ ADHD ASS ↔ PTSS Gen- en omgevingsfactoren in het kwetsbaarheidsmodel uit Kind en Adolescent 2010 Verslaving als ontwikkelingsstoornis: Een andere kijk op neurobiologie en comorbiditeit Patricia J.M. van Wijngaarden-Cremers & Rutger Jan van der Gaag

ADHD – ODD bij voorbeeld vicieuzes cirkels Educational intent: to illustrate that associated complications increase with age of the patient SPEAKERS’ NOTES Unmanaged ADHD can contribute to problems in social and academic settings throughout life. In children, these coincide with developmental level. Children with ADHD who are constantly singled out by their teachers and parents to ‘sit down’ or ‘be quiet’ eventually develop a negative perception of themselves (low self-esteem). By the age of 10, these children will be behind their peers in terms of social and academic skill development. As teenagers, ADHD children lack motivation, may develop truancy behaviour or learning disabilities and may begin to experiment with tobacco and alcohol. NB The sequential development of slide suggests possible complications as ADHD progresses with age, although the order of manifestation may vary by individual. contd… Low self- esteem Family disruption Poor social skills Disruptive behaviour Learning problems ADHD ODD only Complex learning difficulties Oppositional defiant disorder Lack of motivation Mood disorder Conduct disorder Provocative behaviour Substance abuse Antisocial behaviour School exclusion Clinical picture Clinical picture Assessment Differential diagnosis Conclusions

Autisme Spectrum stoornissen

Autisme Paedologisch Instituut Nijmgegen1937 Van Kanner 1944 en Asperger 1944 Van de Trias van Wing naar tweeledigheid in DSM V: Verstoring in de ontwikkeling van sociale en communicatieve wederkerigheid Starre en beperkte patronen van interesse en gedrag De vergeten kwetsbaarheden hypo- hypersensitiviteiten Tot een explosie van het aantal mensen met een ontwikkelingsstoornis in het Autisme Spectrum, die er persoonlijk en maatschappelijk mee vast lopen! 57

Eigenschap / Condition ongeveer 5% Waarom zou zo’n ‘nadelige’ eigenschap evolutionair voortduren en zich juist nu zo sterk manifesteren? Eigenschap / Condition ongeveer 5% Stoornis? (misschien ongeveer 1% van de bevolking) Beperking in ontplooiingsmogelijkheden Bijkomende problemen (angsten agressie etc 58

Evolutionair Perspectief Vrouwen gekarakteriseerd door : Sociale vaardigheden en kwaliteiten Strerke verbaliteit en talig vermogen Een Analoge wijze van denken: Sensitief voor emotionele aspecten Met een groot vermogen tot integreren… 59

Evolutionair Perspectief Mannen (oorspronkelijk jagers) Sterk oog voor details Logisch mathematisch denken Eenzijdig doorzettingsvermogen op een bepaald thema (wetenschap en technologie) Digitale denkers (binair: zwart – wit) 60

Evolutie: Variantie als overlevingsstrategie! Maar er is geweldige overlap Een normaal verdeling op Gauss kurves Autisme Extreme “mannelijk denken” Maar door de overlap zijn er veel vrouwen die mannelijker denken dan veel mannen… 61

Evolutie “mannelijke” en “vrouwelijke” kenmerken staan onder invloed van chromosomen en hormonen Testosteron is ook bij vrouwen werkzaam! Bij transsexuelen: verandert de wijze van denken onder invloed van de hormonen die zij krijgen om de geslachtskenmerken te wijzigen 62

Autisme Andere? / Verstoorde? Ontwikkeling Een zichtbaar voordeel! een Onzichtbare Handicap! 63

Autisme een puzzel een grote klinische variantie tot in de normaliteit geen biologische markers oorzaak grotendeels onbekend 64

Autisme: ontwikkelingsstoornis Anders dan een laesie in een uitontwikkeld brein! Uitwaaiereffect van neurale dysfunctie naar gedragsstoornissen 65

Erfelijkheid – Erfelijke Kwetsbaarheid Geen 100% concordantie bij eeneiijge tweelingen Kenmerken op alle chromosomen (Staal 2009) Veel kleine haperingen op bepaalde genen, die vaker in de familie voorkomen 66

Neurochemisch: Serotonine – Dopamine en …e afwijkingen: serotonine maar ook stimulerende neurotransmitter glutamaat, remmende neurotransmitter GABA (gamma-aminoboterzuur). 67

Ashoomoff et al 2002 The neurobiological basis Vrij consistente bevindingen: Verminderde dichtheid Purkinje neuronen in cerebellum Structurele afwijkingen limbisch systeem Kleiner Corpus callosum 68

Daalen et al. (submitted). Grotere hoofden Hoofd omtrek maanden Daalen et al. (submitted). Courchesne et al. (2003). 69

Verminderde connectiviteit Cortical underconnectivity theory of autism (M.A. Just and others) 70

Misbalance connectiviteit 71

Neuropsychologie Executieve Functies Plannen & organiseren gedrag gedachten toetsend aan de buitenwereld Aandachtsfuncties Aandachtsspanne Volgehouden aandacht Afleidbaarheid

Neuropsychologie Centrale Coherentie Hoe neem je de (sociale) omgeving waar? Normale ontwikkeling van detail naar globaal Autisme: persistent detailgericht!

Prevalentie ASS neemt toe???????????????????? Toename aantal gevallen? Of betere onderkenning? Of toegenomen kwetsbaardheid ten gevolge van maatschappelijke ontwikkelingen! 74

75

Japan: BMR vaccinatie gestopt begin jaren 90 (aseptic meningitis) Geen verschil in het voorkomen van regressie in kinderen met en kinderen zonder BMR vaccinatie MMR-Vaccine and Regression in Autism Spectrum Disorders: Negative Results Presented from Japan T. Uchiyama, M. Kurosawa, Y. Inaba. J Autism Dev Disord (2007) 37:210–217 76

DSM V “Lumping” in plaats van “Splitting” Geen gemakszuchtige oplossing maar empirisch gebaseerd (Lord 2010) HERWAARDERING van de DIAGNOSTIEK! 77

Co-morbiditeit – bijkomende problemen ANGST AGRESSIE OBSESSIE – COMPULSIE LEERPROBLEMEN

Een leven lang anders Niet minder Wel anders waardevol Wel kwetsbaar Geen “genezing” of streven naar normalisatie Maar E-ducatie! 79

Uitdagingen en Kansen Gezin & Omgeving: de brussen en grootouders 80

Uitdagingen en Kansen School: Kunst van een solide basis en differentiatie Illusies en mogelijkheden Niet op basis van protocollen maar maatwerk Gebruik maken kracht anderen Iedereen is speciaal! Zo is er maar ÉÉN (Johan van der Hart Auris groep) Hoe speciaal is ons Cluster onderwijs? 81

Uitdagingen en Kansen Nieuwe technologieën bieden grote mogelijkheden! Communicatie Concentratie Concertatie Cohesie 82

Uitdagingen en Kansen PGB: eigen keuzes! Vrije Tijd Wonen Werken – Zinvolle dagbesteding 83

Behandeling - begeleiding Integratie of Assimiliatie op eigenheid Maatschappelijke verantwoordelijkheid ten opzichte van kwetsbare groepen! 84

Behandeling - begeleiding De Creativiteit aan de Macht Wat te verwachten van mensen die “anders” zijn? Wringen tot het puzzelstukje past? Zoeken naar de passende aanvullende puzzelstukken 85

DANK VOOR UW AANDACHT p.vanwijngaarden@dimence.nl r.vanderGaag@psy.umcn.nl