VU-MC/GGZ Buitenamstel Kookboekgeneeskunde Wat schieten behandelaar en patiënt op met evidence-based psychiatrie? Ton van Balkom VU-MC/GGZ Buitenamstel Amsterdam

'Let us through! We're Managers!'

Inhoud Wat is evidence-based medicine? Hoe behandelen we onze patiënten? Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

Inhoud Wat is evidence-based medicine? Hoe behandelen we onze patiënten? Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

Evidence-Based Medicine Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig toepassen van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten Offringa e.a., 2000

Informatie leidt tot klinische beslissing Individuele gegevens Beslissing Gegevens uit onderzoek Voorkeur patiënt

Inhoud Wat is evidence-based medicine? Hoe behandelen we onze patiënten? Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

Obsessieve Compulsieve Stoornis 1 op 8 patiënten onwerkzame farmaca of werkzame farmaca in te lage doseringen Denys e.a., 2001 70% van 86 patiënten ineffectieve vormen van psychotherapie en/of farmacotherapie Van Balkom e.a., 1998

Depressieve episoden 15% van 9056 episoden effectief behandeld Van 10 meest toegepaste behandelingen 3 effectief Horvitz-Lennon e.a., 2003

Behandeling angststoornis in de praktijk (Young et al, Arch Gen Psych 2001) Depressie Angst Angst + Depressie N = 883 N = 314 N = 439 Adequate behandeling 25,3 % 23,2 % 46,0 %

Leeuwendeel patiënten wordt onderbehandeld Is dat erg?

Inhoud Wat is evidence-based medicine? Hoe behandelen we onze patiënten? Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

Kosteneffectiviteit-I Preval. (n) YLD (n) YLD verbeterd (%) Affectief 797.892 194.162 35 Angst 1.086.331 201.547 49 Alcohol 479.342 40.744 34 Schizofr 39.048 28.671 22 Totaal 2.402.613 473.123 40 (Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004)

Kosteneffectiviteit-II Paniekstoornis (n = 68.754) Aantal verbeterde YLD Kosten per patiënt Kosten effectiviteit (kosten per verbeterde YLD) Huidig 2375 (1762-3063) 1188 34.389 (20.998-49.854) Optimaal 3304 (1986-5002) 953 19.820 (13.221-28.087) (Issakidis e.a., Psychol Med 2004)

Effectiviteit algoritmes Voornamelijk onderzocht bij depressie Algoritme vs. Treatment as usual (TAU) Algoritme: Meer behandelen met evidence-based methoden Effectiever dan TAU Betere monitoring Vooral: sneller verbetering (Bauer; Harvard Rev Psych, 2002)

Conclusie Evidence-based treatment vs treatment as usual Evidence-based behandelingen: Geven beter effect Zijn vrijwel even duur

Inhoud Wat is evidence-based medicine? Hoe behandelen we onze patiënten? Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd? 22

Richtlijn: Geschiedenis Richtlijn volgens GOBSAT methode Traditie Anekdotes Een artikel Adviezen van experts

Richtlijn: CBO methode Eerst literatuuronderzoek In lay-out onderscheid tussen ‘evidence’ en ‘consensus’

CBO richtlijn paniekstoornis

Kritiek Richtlijn Omgaan met co-morbiditeit? Criterium behandelsucces? Samenwerken disciplines (1e-2e lijn)? Effectiviteit hele algoritme? Effectiviteit 2e of 3e stap? Zijn de algoritmes niet te ingewikkeld?

Ontbrekende kennis Duur medicatie behandeling? Voorspellers chroniciteit? Preventie chroniciteit mogelijk?

Hoe denken behandelaren over de richtlijn? 6 angstpoli’s en zorgspecifieke teams N=68 respons 85% Artsen: 27%, psychologen: 68%, VP: 5% Leeftijd: gemid 39 jaar (22-57) Klinische ervaring: gemid 11 jaar (0-33) Ervaring angststoornissen: gemid 9,5 jr (0-25) Aantal angstpatiënten/week: gemid 15 (5-30)

Inhoud Wat is evidence-based medicine? Hoe behandelen we onze patiënten? Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

Strategieën bij implementatie (Grol & Wensing, 2001) -informatieoverdracht -reminders -feedback -ICT ondersteuning -financiële prikkels -wettelijke maatregelen

Er is niet één strategie die altijd werkt (Hulscher, 2000) Combineren geeft grootste verandering (Bauer, 2002)

Study into the Implementation of the Guideline for the Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders Maarten van Dijk Désirée Oosterbaan Marc Verbraak Ton van Balkom

Doel SIGMA Hoe implementeer je de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen? Hoe toepasbaar is de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen? Welke resultaten worden bereikt als richtlijn wordt toegepast?

Onderzoek naar belemmerende factoren Niveau van de organisatie: “richtlijn is niet verspreid” “geen eigen voordeur” “versnipperd team” “tijdsgebrek Niveau van de hulpverlener: teamleden zijn slecht bekend met inhoud richtlijn zou slechts beperkt toepasbaar zijn teamleden zijn gehecht aan autonomie men weet slecht van elkaar hoe de ander over de richtlijn denkt Niveau van de patiënt: “complexe gevallen” 30 % haakt voortijdig af

Onderzoek naar bevorderende factoren Niveau van de organisatie: het bestaan van een specialistisch behandelteam angststoornissen Niveau van de hulpverlener: meerderheid geeft aan bestaande routines te kunnen aanpassen men is positief over de richtlijn meerderheid heeft intentie richtlijn te gebruiken men hecht veel waarde aan mening beroepsvereniging

Aanpassingen-I Gericht op het veranderen van structuur organisatie: Afname MINI in voordeur Behandeladviesgesprek door behandelcoördinator Gericht op het niveau van de patiënt: Folder met uitleg over behandeling Patiënt actief betrekken bij opstellen behandelplan

Aanpassingen-II Gericht op het niveau van de hulpverlener: Informatieoverdracht door verspreiden materiaal en trainen hulpverleners in het gebruik van de richtlijn Verandering attitude door locale consensusprocedures Feedback door evalueren behandeling aan de hand van aanbevelingen richtlijn problemen die ontstaan in toepassen richtlijn in samenspraak oplossen

De implementatie Continu monitoren Bijstellen implementatieplan (plan-do-check-act) Inmiddels in kader van het onderzoek zo’n 115 patiënten ingestroomd

Eerste resultaten Maken van procesindicatoren Kernindicatoren geven aan of een bepaalde aanbevolen interventie goed is uitgevoerd (bijv. percentage patiënten bij wie cognitieve therapie geboden is).

Eerste resultaten Psychologische interventies voor en na Indicator Score voor start onderzoek Score een jaar na start inclusie Verschil Percentage patiënten met indicatie voor cognitieve therapie waarbij CT geboden is 56% 95% +39% * waarbij vooraf uitleg gegeven is over toepassing CT bij betreffende angststoornis 43% 100% +57% * waarbij steeds consequent de bij CT behorende huiswerkopdrachten zijn meegegeven 20% 94% +74% * waarbij CT tenminste voor aanbevolen duur is volgehouden ? 87.5%

Eerste resultaten Medicatie voor en na Indicator Score voor start onderzoek Score een jaar na start inclusie Verschil Percentage patiënten met indicatie voor medicatie stap 1 uit richtlijn (*) waarbij type medicament van eerste keuze is voorgeschreven (85%) 95% +10% * waarbij ook juiste middel is voorgeschreven 100% 94% -6% * waarbij patiënt ook op de streefdosering is ingesteld 90% 80% -10% * waarbij middel voldoende lang is voorgeschreven voor effect geëvalueerd werd 83% 73%

Conclusie-I Leeuwendeel patiënten met angststoornissen krijgt een niet-evidence-based behandeling

Conclusie-II Evidence-based behandelingen zijn effectiever en even duur als treatment as usual

Conclusie-III De Richtlijn is een eerste aanzet Veel ontbrekende kennis, o.a. effectiviteit algoritme Implementatie veelbelovend