12de ontmoetingsdag met het departement Geneeskunde Cerebrovasculair accident Dr. J-P. Pierreux Prof. Dr. J. De Keyser – Dr. S. De Raedt – Dr. R. Brouns Dienst Neurologie Universitair Ziekenhuis Brussel

Twee typische patiënten Uit het leven gegrepen...

Mevr. Janssens, 85 j. 8u45: Verlamming linker arm Spraakstoornissen Diabetes Mellitus (Glurenorm®) 8u45: Verlamming linker arm Spraakstoornissen 9u15: Telefoon huisarts (tijdens uw consultatie) Uit het leven gegrepen...

Uw vermoedelijke diagnose? Herseninfarct Hersenbloeding Hypoglycemie 1 of 2 zijn mogelijk 1, 2 of 3 zijn mogelijk Uit het leven gegrepen...

Resultaat televoting hier invoegen aub Uw vermoedelijke diagnose? Herseninfarct Hersenbloeding Hypoglycemie 1 of 2 zijn mogelijk 1, 2 of 3 zijn mogelijk Resultaat televoting hier invoegen aub Uit het leven gegrepen...

Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen Beroerte & ‘stroke mimics’ Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen Een beroerte wordt veroorzaakt door een plotse verstoring van de bloedvoorziening in de hersenen. Door verstopping van een bloedvat ontvangt een zone in de hersenen onvoldoende bloed. Dit geeft aanleiding tot een herseninfarct, zoals aangeduid op de figuur.* In minder frequente gevallen ontstaat er een scheur in een bloedvat, waardoor een bloedopstapeling in of rond de hersenen optreedt. Dit noemen we een hersenbloeding.* . In Western societies, about 80% of the strokes are secondary to focal cerebral ischemia. The remaining 20 % are caused by hemorrhages [1].

Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen Beroerte & ‘stroke mimics’ Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen Herseninfarct Hersenbloeding

Beroerte & ‘stroke mimics’ Migraine Migraine Hypoglycemie Hypoglycemie Epilepsie Epilepsie non-vascular conditions that simulate stroke Tumor

Herkenning van CVA

Resultaat televoting invoegen aub Uw benadering van de situatie? Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk Ik kom onmiddellijk Bel onmiddellijk 112 Ik bel zelf onmiddellijk 112 Resultaat televoting invoegen aub Uit het leven gegrepen...

Time is brain ! Aantal verloren neuronen Aantal verloren synapsen Hoeveelheid axonen verloren Per beroerte 1.2 miljard 8.3 triljoen 7140 km Per uur 120 miljoen 830 miljard 714 km Per minuut 1.9 miljoen 14 miljard 12 km Uit het leven gegrepen...

Time is brain ! Hersenbloeding Hematoomexpansie Uit het leven gegrepen... Hematoomexpansie

Uw benadering van de situatie? Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk Ik kom onmiddellijk Bel onmiddellijk 112 Ik bel zelf onmiddellijk 112 Uit het leven gegrepen...

Prehospitaal fase van beroerte Op huisbezoek voor acute beroerte Klinische beoordeling: Linker hemiparese, spraakstoornissen Vitale parameters: 185/115 mmHg, regelmatige pols 82/min Glycemie: 136 mg/dL Bel 112 Uit het leven gegrepen...

Resultaat televoting invoegen aub Prehospitaal fase van beroerte In afwachting van de ziekenwagen Ik geef een lage dosis aspirine Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine Ik geef een snelwerkend antihypertensivum Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum Ik dien geen medicatie toe Resultaat televoting invoegen aub Uit het leven gegrepen...

Prehospitaal fase van beroerte Herseninfarct Hersenbloeding Uit het leven gegrepen... Eerst beeldvorming Geen antiaggregatie of anticoagulatie

Prehospitaal fase van beroerte Cerebrale autoregulatie Bloeddruk Cerebrale perfusie In the absence of the normal autoregulatory cerebrovascular perfusion system (-- line) abnormally low cerebral blood flow can occur even with relatively normal mean arterial pressures. In the presence of head injury or subarachnoid hemorrhage, then, inadequate cerebral perfusion can occur even with reasonable, normotensive blood pressures. Even slight hypotensive responses are sufficient to promote cerebral ischemia Vermijd antihypertensiva

Prehospitaal fase van beroerte Exclusie stroke mimics – cave hypoglycemie Niets per os - geen medicatie Vermijd I.M. injecties en arteriële puncties Registratie vitale parameters Ev. I.V. toegang – infuus met NaCl 0.9% Geen antiaggregatie, anticoagulatie, antihypertensivum, sedativum

Prehospitaal fase van beroerte Snelle, gerichte verwijzing Urgent transport met dienst 100 (ev. PIT of MUG) Multidisciplinaire Stroke Unit – Thrombolyse 24/7 Informatie – bijzonder waardevol! Wanneer zijn symptomen begonnen Waargenomen neurologisch deficit Antecedenten Medicatie Uw contactgegevens Uit het leven gegrepen...

Resultaat televoting opnieuw invoegen aub Prehospitaal fase van beroerte In afwachting van de ziekenwagen Ik geef een lage dosis aspirine Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine Ik geef een snelwerkend antihypertensivum Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum Ik dien geen medicatie toe Resultaat televoting opnieuw invoegen aub Uit het leven gegrepen...

Prehospitaal fase van beroerte Stroke Expert at home 3G network Uit het leven gegrepen... Patient in ambulance

In-hospitaal fase van beroerte ‘Code Stroke’ Uit het leven gegrepen... Spoedgevallen Neurologie Radiologie Medische beslissing

In-hospitaal fase van beroerte ‘Code Stroke’ Uit het leven gegrepen... Spoedgevallen Neurologie Radiologie Medische beslissing

In-hospitaal fase van beroerte Thrombolyse Uit het leven gegrepen...

In-hospitaal fase van beroerte Thrombolyse 100 behandelde patiënten 32 hebben voordeel 3 hebben nadeel (intracerebrale bloeding) 10x meer kans om te helpen dan te schaden Uit het leven gegrepen...

In-hospitaal fase van beroerte Thrombolyse Intraveneus Endovasculair Figure 1a. Left carotid angiography shows occlusion of the angular branch of the middle cerebral artery (arrow). Figure 1b. Superselective angiography via a microcather (short arrow) shows occlusion of the angular artery (long arrow). Figure 1c/1d. Superselective angiography via a microcather(1c) and carotid angiography (1d) show complete recanalization of the angular branch. Embolectomie Intra-arterieel

In-hospitaal fase van beroerte Stroke Unit Kinesitherapie Ergotherapie Logopedie Artsen Verpleegkundigen Diëtiste Sociale dienst Patient Care Uit het leven gegrepen... Voorkomen & opsporen complicaties Optimale secundaire preventie Etiologische diagnose Gerichte revalidatie

In-hospitaal fase van beroerte Stroke Unit Kinesitherapie Ergotherapie Logopedie Artsen Verpleegkundigen Diëtiste Sociale dienst Cardiovasculaire monitoring (Aspiratie-)pneumonie Logopedie Patient Care Veneuze thrombose Kinesitherapie Uit het leven gegrepen... Echografie halsvaten Voorkomen & opsporen complicaties Optimale secundaire preventie Etiologische diagnose Decubitus Gerichte revalidatie Echocardiografie Ergotherapie Urineweginfectie

Resultaat televoting hier invoegen aub In-hospitaal fase van beroerte Wat zou u beletten om een patiënt urgent te verwijzen? Beperkte neurologische uitval Hoge leeftijd (80+) Dementie Verblijf in een rust- en verzorgingstehuis Geen van bovenstaande Resultaat televoting hier invoegen aub Uit het leven gegrepen...

Tweede patiënt Uit het leven gegrepen...

Op consultatie bij u om 11u Mr Peeters, 52 jaar oud Deze ochtend op het werk Plots moeilijk uit de woorden geraken Duur: 10 minuten

Op consultatie bij u om 11u Antecedenten Migraine Roker Glycemie 136 mg/dl Bloeddruk: 200/90 mmHg Geen neurologische afwijkingen

Uw vermoedelijke diagnose? Psychogeen Migraine Transient Ischemic Attack (TIA) Epilepsie Alle bovenstaande opties mogelijk Uit het leven gegrepen... RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN 33 33

Uw vermoedelijke diagnose? Psychogeen Migraine Transient Ischemic Attack (TIA) Epilepsie Alle bovenstaande opties mogelijk Uit het leven gegrepen... 34 34

Transient ischemic attack Neurologische symptomen < 1 uur (24 u) Onderscheid met herseninfarct is arbitrair Uit het leven gegrepen... 35 35

Uw benadering van de situatie? U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

Uw benadering van de situatie? Risico op herseninfarct binnen de eerste week is 0,1% 1% 3% 5% 12% Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN 37 37

Uw benadering van de situatie? Risico op herseninfarct binnen de eerste week is 0,1% 1% 3% 5% 12% Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten 38 38

TIA is ook een urgentie! Risico op herseninfarct na TIA is hoog Totale populatie: 2% in eerste 2 dagen 5% in eerste week Hoog risico populatie: 12% in eerste week waarvan 2/3 de eerste twee dagen Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten 39 39

Uw benadering van de situatie? U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

Uw benadering van de situatie? U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis Ik start aspirine en amlodipine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis

Uw benadering van de situatie? GEEN aspirine TIA kan eerste uiting zijn van een hemorrhagisch CVA Eerst CT ter uitsluiting bloeding GEEN antihypertensiva Hypertensie niet te behandelen zolang geen diagnose en uitsluitsel ivm hoogradige carotisstenose

TIA is ook een urgentie! Urgente etiologische diagnostiek & Risico op herseninfarct is hoog de eerste dagen Ernstige handicap of overlijden bij asymptomatische patiënt Urgente etiologische diagnostiek & gerichte secundaire preventie Het risico loopt op tot 12 % na 7 dagen waarvan 2/3 de eerste 2 dagen bij hoog risico patiënten 43 43

Urgent neurologisch nazicht voor TIA Spoeddect neuroloog: 02/476 3740 Spoedgevallen – Stroke Unit Klinische evaluatie Etiologische diagnostiek (echo duplex halsvaten, cardiale monitoring, echocardiografie) Specifieke secundaire preventie (statines, antiaggregantie, anticoagulatie…) -> Thrombolyse indien CVA < 24 uur 44 44

Patiënt op spoed  stroke-unit TIA ikv hooggradige carotisstenose waarvoor carotisendarterectomie volgende morgen

Ontslag 2 dagen na carotisendarterectomie Gunstig postoperatief verloop Behandeling bij ontslag Aggrenox 1/dag, Asaflow 80 1/dag, na 1 week Aggrenox 2/dag en stop Asaflow Lipitor 80 mg Tritace 5 mg Rookstop aanbevolen

2 dagen na ontslag: consultatie Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag Bd 140/90 mmHg Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen Ik schrijf paracetamol 1000 mg voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik stop Lipitor Ik schrijf aspirine 1000 mg voor RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

2 dagen na ontslag: consultatie Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag Bd 140/90 mmHg Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen Ik schrijf paracetamol voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik stop Lipitor Ik schrijf aspirine 1000 mg voor

2 dagen na ontslag: consultatie Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag Bd 140/90 mmHg Vermoedelijk hoofdpijn ikv aggrenox Typisch bifrontotemporaal ong 2-3 u na inname Betert spontaan na enkele dagen Paracetamol meestal geen effect Evt aggrenox samen met voedsel innemen Aggrenox ad vitam (ESPRIT)

7 dagen na ontslag: consultatie Hevige kloppende hemicraniële hoofdpijn links Braken Bd 170/100 mmHg Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik drijf antihypertensivum op Ik dien een triptaan toe Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

7 dagen na ontslag: consultatie Kloppende hemicraniële hoofdpijn links Braken Bd 170/100 mmHg Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine Ik drijf antihypertensivum op Ik dien een triptaan toe Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst

7 dagen na ontslag: consultatie Kloppende hemicraniële hoofdpijn links Braken Bd 170/100 mmHg 3%, tot 1 maand postop Vermoeden cerebraal hyperperfusiesyndroom CT ter uitsluiting bloeding Monitoring bloeddruk en optimalisatie antihypertensiva

1 maand na ontslag: consultatie Alles gaat prima, geen nieuwe klachten Aggrenox 2/dag Lipitor 80 mg Tritace 5 mg Gestopt met roken Bd 150/95 mm Hg, pols 60/min Totaal cholesterol 170 mg/dl, LDL cholesterol 65 mg/d Streefbloeddruk < 140/90 Tritace opdrijven naar 10 mg

Statines Cholesterol is ok, ik stop het statine Ik geef atorvastatine verder aan zelfde dosis Ik verminder dosis atorvastatine, patiënt zou kunnen spierpijnen ontwikkelen Ik schakel over naar simvastatine 20 mg Ik schakel over naar simvastine 40 mg RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

Statines Cholesterol is ok, ik stop het statine Ik geef atorvastatine verder aan zelfde dosis Ik verminder dosis atorvastatine, patiënt zou kunnen spierpijnen ontwikkelen Ik schakel over naar simvastatine 20 mg Ik schakel over naar simvastine 40 mg

Statines Effect statine = anti-inflammatoir, plaque stabilisatie = los van cholesterol ook te geven igv normale lipidemie én atherosclerose SPARCL studie Streef LDL cholesterol < 70 mg/dl

1 jaar later: volgende week tandextractie Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en niet te vervangen Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine Geef Aggrenox door RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN

1 jaar later: volgende week tandextractie Stop Aggrenox 7 dagen opvoorhand en niet te vervangen Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine Geef Aggrenox door

1 jaar later: volgende week tandextractie Antiaggregatie enkel te stoppen igv intracraniele heelkunde, TURP en heelkunde achtersegment oog Bloeding stelpen met Exacyl spoelingen, evt theezakje LMW heparine is geen vervanger voor antiaggregatie Risico op cardiovasculaire events bij stop antiaggregatie

Take home messages TIME = BRAIN Hypoglycemie kan een stroke nabootsen De huisarts beschikt over essentiële informatie Optimale secundaire preventie levenslang

Dank voor uw aandacht