Gedragsstoornissen

Ontwikkelingsperspectief Mogelijkheid om agressief te reageren is een belangrijk, soms levensnoodzakelijk mechanisme Minder en minder nodig, suppressie meer en meer noodzakelijk In subculturen wordt geweld als gewenst en lucratief geacht Meeste agressieve volwassenen, zijn kinderen die nooit leerden natuurlijke agressie te onderdrukken

Terminologie Wat bedoeld wordt met term “gedragsstoornis” verschilt nogal van context tot context = alle gedrags- en emotionele stoornissen = alle psychopathologie (voor niet-gedragswetenschappers) = alle externaliserende gedragsproblemen (ADHD, disruptieve gedragsstoornissen, middelenmisbruik) = disruptieve gedragsstoornissen = ODD + CD + Disruptieve gedragsstoornis NOS = “conduct disorder” = antisociale gedragsstoornis

Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) Patroon (> 6 mnd) van negativistisch, vijandig, opstandig gedrag (≥4) Driftbuien Ruzieën met volwassenen Actief ongehoorzaam, weigeren Opzettelijk storen, vervelend Schuld afschuiven Geïrriteerd, snel verstoord Boos, verbolgen haatdragend, wraakzuchtig

Antisociale gedragsstoornis (CD) Patroon (> 12mnd) van regelovertredend, agressief gedrag (≥ 3), waarbij fundamentele rechten van anderen worden overtreden Agressie tav van personen en dieren Pesten, intimideren, bedreigen Initiëert vechtpartijen Gebruik van wapen Iemand bestelen, overvallen in confrontatie Wreed t.o.v. ander, dieren Dwingen tot sexuele activiteit Destructief tav eigendom Eigendommen beschadigen, vernielen Brandstichting

Antisociale gedragsstoornis (CD) - vervolg Oplichterij, diefstal Inbraak (auto, huis, gebouw) Bedriegen, oplichten, liegen, misleiden (voor eigen financieel voordeel,…) Diefstal (winkel, huis) Ernstig regelovertredend gedrag ‘s nachts wegblijven Thuis weglopen (> 1 nacht) Spijbelen (< 13 jaar)

Heterogeniteit Overt / covert / autoriteitsconflicten (Loeber) Solitair / groep Agressief / delinquent (onwettig – strafbaar bij volwassenen) Childhood / adolescent onset (maturity gap ?) (Moffit) Early onset (< 10j) Sneller traject meer life-course persistent meer geweldadig, delinquent

Heterogeniteit Reactieve (op bedreiging – provocatie) / proactieve agressie (berekend, gepland, uit op “beloning”) (Dodge) Reactieve ~ mishandeling, ADHD, early onset, relatieproblemen leeftijdsgenoten Psychopathie (antisocial + callous-unemotional) Onoprecht vriendelijk, oppervlakkig affect, egocentrisch, gebrek aan empathie en schuldgevoel, schuld buiten zichzelf, geringe angst, grote stressbestendigheid Minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling

Associaties Lager IQ Leesstoornissen ADHD Ouder-kind relatiestoornissen Gezinsproblemen Lager SES Grootstedelijk milieu

Prevalentie ODD: 0.5-1.5% CD: 1.5-4.5% Jongens/meisjes = 3-4/1 Meisjes vertonen meer relationele (uitsluiten, roddelen) en verbale agressie

Antisociaal gedrag als mentale stoornis? Definitie Mentale stoornis 1960 Szasz: “the myth of mental illness” 1992: Wakefield: “Harmful dysfunction” Schadelijke deprivatie vgl; norm/cultuur Interne dysfunctie (ontogenetisch) – bv. cognities, emoties, percepties ~ biologische processen) Voldoet beeld van gedragsstoornis aan het concept “schadelijke dysfunctie?”

Gedragsstoornis: dysfunctie? Neuropsychologische associaties (Schachar) Verbaal lager begaafd Difficult temperament Impulsieve cognitieve denkstijl Korte aandachtsspanne Sociale cognities (Dodge) Negatieve attributiebias Gebrek aan empatisch vermogen Vijandschap veronderstellen bij anderen Agressie als probleemoplossend beschouwen

Gedragsstoornis: dysfunctie? (2) Genetisch: ~ 50% erfelijk bepaald Y-chromosoom: dubieus Sociale leerdeficits (Quay) Defect in BIS bij neg. consequenties Neurotransmissie: Serotonine - CSV < Adrenaline – serum < MAO - serum Hormonaal: Verlaagd cortisol bij stress Hypoactieve HPA-as ? Quid: gevolg van pre/perinatale invloeden? (prenataal) Testosterone: dubieus

Input to HPA-axis In non-human primates, aggression is typically evoked by vocal or visual signals. Activation of the Amygdala (MEA) is thought to result in activation of the (Striatum) BNST and (hypothalamus) AHA. The Frontal cortex (OFC) appears to be important for the interpretation of social cues, and inhibitory inputs from the OFC might inhibit aggression by reducing responsiveness in the amygdala.

HPA-axis Activatie via hypothalamus naar hypofyse Adrenocorticotroop hormoon activeert bijnierschors Cortisolproduktie stimuleert fight/flight reactie en inhibeert hypofyse/ hypothalamus

Gedragsstoornis: dysfunctie? (3) Fysiologisch: Onderactivatie autonoom ZS (hartslag,huidgeleiding, EEG) Prikkelhongertheorie Fearlessness-theorie

Gedragsstoornis: schadelijk? Prognose? Antisociaal spectrum: continuïteit +++ ¼: ASP 95% van volwassenen met ASP: begin op kinderleeftijd delinquentie Relatieproblemen Middelenmisbruik Gedrukte leerprestaties / schoolverlaters Zelfmoorddreiging/poging/suicide

Biopsychosociaal model ZS: stresshormoon, testosterone, middelengebruik, Ouders Kind Medicatie Contextuele th Genetisch: temperament, ADHD, Gen-omgevingsinteractie: autonome en stressregulatie Idem kind, depressie, psychopathie, verslaving, alleenstaande M Welzijnszorg Extern Modelling,Hechting, Coërcieve ouder-kind interacties Gezinsstress Leeftijdsgenoten Media, cultuur Orthopedagogie Sociale cognities, Probleemopl.vaard. Psychotherapie Gedragsstoornis Medicatie

Ouder-kind omgevingseffecten Hechting Afwezigheid van of onvoorspelbaar zorggedrag heeft mogelijks invloed op ontwikkeling serotonerg systeem en/of cortisol stress-reactie Sociale leertheorie (Bandura) Modelling Coërcieve interactiepatronen (Patterson) Wederzijdse dwang (door negatieve bekrachtiging) Gebrek aan monitoring Modelling: agressieve reacties Disciplinaire inconsistentie Inconsistente regels en afspraken Te strenge straffen, te weinig positieve reacties Permissiviteit Gebrek aan betrokkenheid - Aversieve reacties

Gen-omgevingscorrelaties Passief: « zo vader, zo zoon, ergo: zo zoon, zo vader » of: dezelfde genen bij de ouders zullen zorgen voor een risicovolle omgeving Evocatief: individu lokt door zijn manier van zijn specifieke reacties uit van de omgeving

Gen-omgevingscorrelaties Actief: individu komt door zijn manier van zijn telkens weer in risicovolle situaties terecht At age 10y Mean no of events/ difficulties In early adult life (Champion et al., 1995)

Gen-omgevingsinteracties Cadoret ea 1983: problemen bij adoptieouders leiden enkel tot antisociaal gedrag bij adoptiekinderen met een genetisch risico (antisociale biologische ouders) Average number of antisocial behaviors GENETIC FACTOR: Absent Absent Present Present ENVIRONMENTAL: Absent Present Absent Present FACTOR

Gen-omgevingsinteracties Riggins-Caspers ea 1999: het genetisch risico bij adoptiekinderen (antisociale biologische ouders) leidde enkel tot antisociaal gedrag bij het kind als de adoptieouders ervan op de hoogte waren O’Connor ea 2003: Echtscheiding van adoptieouders leidde enkel tot agressie bij adoptiekinderen met genetisch risico (antisociale biologische ouders)

Gen-omgevingsinteracties Caspi ea 2002 Mishandeling ~ antisociaal gedrag (maar variatie!) Agressie ~ NA, serotonine afwijkingen MAO-A enzyme metaboliseert beide (afbraak) MAO-A gen vertoont polymorfisme (ie. genetische variant van inefficiënt MAO-A) Hypothese: MAO-A gen medieert de invloed van mishandeling op antisociaal gedrag

= protectief gen-effect bij specifieke blootstelling Gen-omgevingsinteracties Resultaten: Mishandeling ~ ASG Effect was significant zwakker bij jongens met het gen dat codeert voor een hoge MAO-A activiteit = protectief gen-effect bij specifieke blootstelling

Behandeling Meest onderzocht, doch globale resultaten vooralsnog eerder teleurstellend Moeilijk bereikbare groep Meest efficiënt in stadium ODD

Behandeling: kinderen Meest effectief: Parent Management Training Social problem-solving skills training Sociaal cognitieve bias Combinatie: meest effectief Bij lichtere problemen: Anger Management Coping Skills Training

Parent Management Training Vele varianten (bv. Incredible years, triple-P (positive parenting program, …) Gemeenschappelijk: nadruk op positieve bekrachtiging van goed gedrag via ouders (en terugschroeven van de coercieve patronen)

Behandeling: jongeren Gedragstherapeutische gezinstherapie > onderlinge steun en nabijheid < disfunctionele communicatie Veranderen van gebiaste cognities Multisysteemtherapie Ecologisch gerichte eclectische therapie t.a.v. ouders, jongere, school, buurt, leeftijdsgenoten

Behandeling: medicatie Geen prominente plaats Indien + ADHD: medicatie voor ADHD vaak ook effect op agressie Antipsychotica: Risperdal® (en in de praktijk ook Dipiperone ®) heeft agressieremmende werking. Officiele indicatie: enkel bij kinderen en adolescenten met een erstige gedragsstoornis en met een minder dan gemiddeld intellectueel functioneren