Samenwerking eerste en tweede lijn BELICHT VANUIT EERSTE EN TWEEDE LIJN Titel Samenwerking eerste en tweede lijn  In het kader van ketenzorg rond suïcidaal gedrag Abstract Adequaat management van suicidaal gedrag staat of valt met het al dan niet samenkomen van twee referentiekaders nl die van het begrijpen - door vooral de huisarts en de eerste lijn  - en die van het verklaren - door de tweede lijns GGZ. Voor het begrijpen van suicidaal gedrag van de individuele patiënt is longtitudinale kennis nodig van zijn of haar biografie en zijn of haar sociale context waarin stresvolle gebeurtenissen optreden. Kortom distale risicofactoren. Verder is voor het begrijpen van suicidaal gedrag een holistische kijk op de suicidale presentatie van de patiënt nodig; welke andere risico's loopt hij of zij naast alleen suicidesterfte, zoals bijvoorbeeld ernstig nadeel door ongevalsgeneigdheid of potentieel letale somatische aandoeningen. De psychiater (m.n. in spoedeisende situaties) beweegt zich meer op het vlak van verklaren van suicidaal gedrag aan de hand van proximale risicofactoren en symptomen als hopeloosheid en agitatie, en heeft een minder holistsche kijk op de patiënt; hij is immers niet ingehuurd om het risico van de patiënt op nadeel bijv. door ernstige somatische ziektes of ongevallen te taxeren laat staan te voorkomen.     De mogelijke ernstige en soms bizarre en ridicule gevolgen van een te grote dissociatie tussen verklaren en begrijpen wordt geïllustreerd a.d.h.v. saillante epidemiologische bevindingen, opmerkelijkheden uit Nederlandse suicideregisters en een tweetal casus uit de praktijk van de presentatoren. Een aantal mogelijkheden om deze dissociatie t.b.v de suicidale patiënt te verkleinen wordt aan het publiek voorgelegd waarbij ook geanticipeerd wordt op de aanstaande invoering van de basis GGZ..  J. Neeleman, K van der Meer Groet    STELLINGEN Beste mensen, Dit zijn de stellingen voor de forumdiscussie: Ad Kerkhof: Bij het systematisch onderzoek van de suïcidaliteit moeten familie / naasten altijd betrokken worden. Bij recidiverende suïcidaliteit moet de huisarts altijd betrokken zijn in de behandeling. Jan Mokkenstorm: Hulpverleners zijn er onvoldoende van overtuigd dat suïcide kan worden voorkómen. Hierdoor worden minder suïcides voorkómen dan mogelijk. Veel hulpverlener zien de suïcidale patiënt als een lastig probleem en schuiven dit "probleem" graag aan elkaar door. Klaas van der Meer en Jan Neeleman 1) Het voorstel voor een basis-GGZ met het principe van de stepped care is niet toepasbaar op suïcidaliteit 2) Als een psychiater alleen het risico op suïcide en niet op andere sterfte taxeert is hij / zij (bewust of onbewust) onbekwaam 3) M.n. bij ambulante GGZ patiënten moet er in één dossier gewerkt worden door huisarts en GGZ 4) Balintgroepen van huisartsen en GGZ zijn aan te bevelen want (o.m.) 5) De dissociatie tussen verklaren (2e lijn) van suïcidaliteit  en begrijpen (1e lijn) van  suïcidaliteit is het grootst binnen de spoedeisende GGZ met gevaar op onvolledige taxatie als het verhaal van de huisarts niet duidelijk gehoord wordt. Lyna Polikar Als een bezorgd familielid meldt dat iemand suïcidaal is, moet de hulpverlening proactief optreden, al ontkent de patiënt zelf de suïcidaliteit. Als iemand een suïcidepoging heeft gedaan, moet hij binnen twee weken daarna met een behandeling bij de GGZ kunnen beginnen.

Het referentiekader van specialist (2 suïcides / jr.) “We have done our job” he said. “The man’s leg is healed. The rest is not our job” A week later, he (the patiënt) “jumped or fell from one of New York’s skyscrapers. Conclusion: There can be a good deal of danger in treating only one symptom at any time (Flanders Dunbar, Mind and Body, 1947)

De huisarts en zijn naar de GGZ verwezen patiënten Het referentiekader van de huisarts (0.2 suïcide / jr.) De huisarts en zijn naar de GGZ verwezen patiënten

Aanleiding Hemert, A. M. v., Glind, G. v. d., Kerkhof, A. J. F. M., Verwey, B., & de Keijser, J. (2012). Multidisciplinaire richtlijn Beoordeling en Behandeling van Patiënten met Suïcidaal Gedrag. Hegerl U, et al (2009). Optimising Suicide Prevention Programs and Their Implementation in Europe (OSPI Europe): an evidence-based multilevel approach. BMC Public Health 2009, 9: 428.

De richtlijn

Gotland 1983-1984: – 60% Neurenberg (EAAD) 2002-2002: - 20% OSPI (Optimising Suicide Prevention Programs and their Implementation)

“an evidence-based multilevel approach.” HET OSPI MODEL “an evidence-based multilevel approach.” HUISARTSEN TRAINEN ? MEDIA risicofactor Uitkomst (suïcide) GATEKEEPERS ? ZELFHULP METHODEN RESTRICTIE

Casus 1 Huisarts uit Oost Groningen verwijst Boerenzoon Aan de basecoke Uit zich dysfoor en soms suicidaal GGZ CASE interview (psychiater uit de grachtengordel) Niet suïcidaal Advies: stoppen met de coke en retour huisarts 4 wk later suïcideert patiënt zich Huisarts voorzag ellende maar de psychiater vond het wel meevallen Hulpzoekgedrag in Groningen!

De sociobiografische context The association between depression and cocaine abuse declines in strength as cocaine abuse assumes epidemic proportions. 1980-82; 50% have affective disorder 1982-86; 20% have affective disorder (Weiss et al, 19881982-86; 20% have affective disorder (Weiss et al, 1988) In a dry culture there should be a greater overlap between heavy drinkers and people with an elevated suicide risk (Nortstrom, 1995) Witnessing widespread unemployment may reduce the sense of stigma and a tendency to blame oneself for one’s plight (Jones-Webb et al, 1993) Positive life change is a stronger risk factor for recovery from depression and anxiety in London than Groningen…..”the London respondents were more disadvantaged in social and economic terms perhaps giving more opportunity for a PLC to be a relevant recovery trigger than in the Groningen sample (Leenstra et al., 1995)

CASUS 2 Huisarts verwijst M 44, 5 jr. terug ontslagen Alcohol sinds 4 jaar Meerdere ongelukken gehad Nooit suïcidaal geuit GGZ CASE interview Niet suïcidaal Stoppen met drinken en naar de verslavingszorg 4 wk later rijdt patiënt zich dronken te pletter Huisarts met de gebakken peren, GGZ tevreden

Gunning - Schepers, 1994

N. Hoeymans, (2010). ,De ziektelast van suïcide en suïcidepogingen N. Hoeymans, (2010). ,De ziektelast van suïcide en suïcidepogingen. Bilthoven: RIVM,

CMR Nivel, 2011

“MISFIT” SOCIAAL-BIOGRAFISCHE CONTEXT SECUNDAIRE DEVIANTIE = “out of context,” “out of sync” EPIDEMIOLOGISCHE CONTEXT CONCURRERENDE STERFTE = niet pluis DE EERSTE LIJN Auto- Ongeluk Van de trap gevallen Vermoord Gas vergeten uit te zetten Hartaanval Euthanasie Etc etc Gering Reëel Acuut Risicotaxatie In de GGZ cf CASE “MISFIT” Kwetsbaarheid Stress Suïcide risico MULTILEVEL het holistische referentiekader van de huisarts: “pluis of niet pluis” vs het specialistische van de tweede lijn huisarts huisarts

Jaspers, K. (1923). Allgemeine Psychopathologie Jaspers, K. (1923). Allgemeine Psychopathologie. Berlin: Springer Verlag. VERKLAREN IS NIET GENOEG, JE MOET OOK BEGRIJPEN

Distale risicofactoren en het verhaal De GGZ verklaren De GGZ verklaren De GGZ verklaren RICOFACTOREN PROXIMALE De GGZ verklaren De huisarts Distale risicofactoren en het verhaal Begrijpen RICOFACTOREN DISTALE

KNMG (2010). Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij De dialoog KNMG (2010). Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht. Aandachtspunt 5: Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de cliënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. Aandachtspunt 7: Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners. STEPPED CARE LEERPUNT DREMPEL; MAAR EEN/JR DUS GOED DOEN

Ter vergelijking: het gemiddelde suïcidecijfer per 100 Ter vergelijking: het gemiddelde suïcidecijfer per 100.000 per jaar (ongeacht leeftijd, geslacht en setting) van 2007 tot en met 2012 was in Nederland 8.95 en over diezelfde periode lag dit in het patiëntenbestand van Arkin op 58.8 per 100.000 per jaar, d.w.z. een factor 6.6 hoger dan in de algemene bevolking. Schattingen uit de literatuur geven aan dat het in psychiatrische zorg zijn gepaard gaat met een suïciderisico dat tot 12 keer hoger is dan in de algemene bevolking. Baxter, D. & Appleby, L. (1999). Case register study of suicide risk in mental disorders. British Journal of Psychiatry, 175, 322-326.

Preventie van suïcide pogingen zou zich moeten richten op volwassenen met suïcide gedachten, omdat een kwart van hen later een poging onderneemt, een derde van de (eerste) suïcide pogingen een schreeuw om hulp is en het niet de bedoeling was om dood te gaan, en driekwart van de pogingen kort na het ontstaan van suïcide gedachten worden ondernomen. Vooral dit laatste is van belang. Het betekent dat preventieve maatregelen het beste kunnen worden aangeboden in het jaar waarin voor het eerst suïcide gedachten tot ontwikkeling zijn gekomen. ten Have, M., Dorsselaer.S.van, Tuithof, M., & Graaf, R. d. (2011). Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevolking; Resultaten van de 'Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2' (NEMESIS-2) . Utrecht: Trimbos-instituut .

BIOGRAFISCH

STELLINGEN 1) Het voorstel voor een basis-GGZ met het principe van de stepped care is niet toepasbaar op suïcidaliteit 2) Als een psychiater alleen het risico op suïcide en niet op andere sterfte taxeert is hij / zij (bewust of onbewust) onbekwaam 3) M.n. bij ambulante GGZ patiënten moet er in één dossier gewerkt worden door huisarts en GGZ of intervisies cf Balint 4)) De dissociatie tussen verklaren (2e lijn) van suïcidaliteit  en begrijpen (1e lijn) van  suïcidaliteit is het grootst binnen de spoedeisende GGZ met gevaar op onvolledige taxatie als het verhaal van de huisarts niet duidelijk gehoord wordt. .   Veel hulpverlener zien de suïcidale patiënt als een lastig probleem en schuiven dit "probleem" graag aan elkaar door. Hulpverleners zijn er onvoldoende van overtuigd dat suïcide kan worden voorkómen. Hierdoor worden minder suïcides voorkómen dan mogelijk. M.n. bij ambulante GGZ patiënten moet er in één dossier gewerkt worden door huisarts en GGZ. Bij recidiverende suïcidaliteit moet de huisarts altijd betrokken zijn in de behandeling. Bij het systematisch onderzoek van de suïcidaliteit moeten familie / naasten altijd betrokken worden. Als een bezorgd familielid meldt dat iemand suïcidaal is, moet de hulpverlening proactief optreden, al ontkent de patiënt zelf de suïcidaliteit. Als een psychiater alleen het risico op suïcide en niet op andere sterfte taxeert is hij / zij (bewust of onbewust) onbekwaam. De dissociatie tussen verklaren (2e lijn) van suïcidaliteit  en begrijpen (1e lijn) van  suïcidaliteit is het grootst binnen de spoedeisende GGZ met gevaar op onvolledige taxatie als het verhaal van de huisarts niet duidelijk gehoord wordt.

Hermens, M., Wetten, H. v., & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg Bij Suïcidaliteit. Utrecht: Trimbos Instituut. CBS (2013). CBS Statline. Voorburg/Heerlen: CBS. Hemert, A. M. v., Glind, G. v. d., Kerkhof, A. J. F. M., Verwey, B., & de Keijser, J. (2012). Multidisciplinaire richtlijn Beoordeling en Behandeling van Patiënten met Suïcidaal Gedrag. KNMG (2010). Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht. ten Have, M., Dorsselaer.S.van, Tuithof, M., & Graaf, R. d. (2011). Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevolking; Resultaten van de 'Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2' (NEMESIS-2) . Utrecht: Trimbos-instituut . N. Hoeymans, (2010). ,De ziektelast van suïcide en suïcidepogingen. Bilthoven: RIVM, Successieve jaarverslagen suicidecommisie Arkin GGD statistieken (Amsterdam en Groningen) Rihmer, Z, et al (1995), Depression and suicide on Gotland an intensive study of all suicides before and after a depression-training programme for general practitioners.Journal of Affective Disorders 35 (4): 147–52 Hegerl U, et al (2009). Optimising Suicide Prevention Programs and Their Implementation in Europe (OSPI Europe): an evidence-based multilevel approach. BMC Public Health 2009, 9: 428.