Laboratorium Diagnostiek AIHA Marijke Overbeeke Masja de Haas 4-apr-17 Laboratorium Diagnostiek AIHA Marijke Overbeeke Masja de Haas

Patient P. geb 23-11-1942 Meneer P. wordt op een vrijdagmiddag opgenomen met een Hb van 3.4. Hij is geel en heeft een verhoogd bilirubine LDH is sterk verhoogd Reticulocyten zijn verhoogd Spoedaanvraag bloedtransfusie Aanvraag: Directe Coombs en antistofscreening ivm transfusie

Klinisch informatief om onderscheid te maken welke antistoffen gebonden zijn Directe antiglobuline test (DAT) met poly-specifiek antiglobuline reagens, informatie over: DAT, kolomtechniek aan erytrocyt gebonden: of Ig (IgM, IgG, IgA) en/of complement DAT, buisjesmethode

Serologische kenmerken AIHA Serologische kenmerken zijn een sleutel voor het afbraakmechanisme bij AIHA. DAT: IgG en/of IgA en/of IgM en/of complement Eluaat: IgG/IgA of IgM Let op als iemand recent getransfundeerd is Vrij circulerende antistoffen IgG/IgA/IgM en optimale temperatuur om te binden (Onderzoek naar hemolysinen)

AIHA indeling Warmte autoantistoffen (82%) Koude autoantistoffen (16%) Meestal IgG, Zelden alleen IgA (ernstig ziektebeeld!) Zelden alleen IgM met complement binding Koude autoantistoffen (16%) Autoagglutinatie door IgM Soms IgG (DL antistoffen) Complement binding Soms tot 30 oC en 37 oC reactief Combinatie warmte en koude antistoffen Antistoffen tegen medicijnen en/of derivaten Koude antistoffen: chronische vorm bij oudere mensen acute passagiere vorm bij jonge mensen na infectie Mycoplams antI Gevaar van warme afh. van biol. eigenschappen Gevaar van koude as vrijwel volledig afhankelijk van reactietemp.

Afbraakmechanismen bij AIHA Milt: Met name IgG- of IgA gemedieerde extravasculaire lysis Lever: Met name complement-gemedieerde extravascualiare lysis Complement activatie tot MAC Bloedbaan: IgM of IgG-veroorzaakte fixatie van complement en opbouw membrane attack complex: intravasculaire lysis

Patient P: serologisch onderzoek Directe antiglobuline test (DAT) Polyspecifiek 3+ anti IgA - Anti IgG 3+ anti IgM - Anti C3d - controle - Eluaat positief met alle cellen 3+ Serum onderzoek IAT positief met alle cellen 16oC negatief

Warmte autoantistoffen In serum rhesus specifiek bv auto anti e of auto anti D rhesus “aspecifiek” tegen totaal rhesus eiwit gericht combinatie specifieke en “aspecifieke”antistof Kell “aspecifiek” tegen hele Kell eiwit gericht Meestal zijn alle cellen uit panel positief en is het niet mogelijk compatibel donor bloed te vinden Alles positief Geen compatibel donorbloed mogelijk

Alle cellen uit panel positief

Alle cellen uit panel positief Vraag : Zijn er naast de autoantistoffen ook alloantistoffen aanwezig? Worden getransfundeerde donor- erytrocyten door alloantistoffen sneller en effectiever afgebroken dan door autoantistoffen? Geen data bekend om deze vraag te beantwoorden

Hoe vaak komen alloantistoffen voor bij AIHA patienten? In literatuur 15% - 43% Enquete Vox Sanguinis 25% - 47% Recent is enquete Vox Sanguinis Forum

Wanneer zijn alloantistoffen bij transfusie van een AIHA patient in ieder geval van belang? als er complement bindende alloantistoffen aanwezig zijn (ander afbraakmechanisme) als de anemie een andere oorzaak heeft (bv bij een bloeding) als transfusie nodig is voor een chirurgische ingreep en er geen hemolyse is In het algemeen moet men daarom bij transfusie van AIHA patient zoveel mogelijk rekening houden met aanwezigheid van alloantistoffen Volgend plaatje afbraak De vraag is of de autoantistoffen wel afbraak geven

Methoden om alloantistoffen aan te tonen Verdunning van het serum 1:3 of 1:5 Autologe adsorptie Allogene adsorptie Specifieke test voor aantonen complement bindende alloantistoffen Typering antigenen; welke allo-antistoffen kan een patient maken of gemaakt hebben? Alleen zin als titer >1:5 alleen als iemand niet getransfundeerd is arbeidsintensief , veel cellen nodig

Werkwijze allogene adsorptie Serum Adsorptie Cel 1 Cel 2 Cel 3 panel panel panel

Allogene Adsorptie erytrocyten Donor cel 1 O CCDee kk Fy(a+b+) Jk(a+b-) SS Anti C D e k Fya Fyb Jka S +asp. Anti c E K Jkb s Donor cel 2 O ccDEE kk Fy(a+b-) Jk(a+b-) ss Anti C e K Fyb Jkb S Donor cel 3 O ccdee Kk Fy(a-b+) Jk(a-b+) ss Anti C D E Fya Jka S

Onderzoek naar complement bindende allo-antistoffen Indirecte II staps anti complement test Serum + screeningscellen Incubatie (binding antistoffen) Wassen (verwijdering niet gebonden antistoffen) Toevoegen vers complement Incubatie (binding complement) Wassen (verwijdering niet gebonden complement) Anti C3c (aantonen gebonden complement)

Typering van patient levert info over “mogelijke” of te vormen alloantistoffen Let op als iemand getransfundeerd is!! Rhesus, Kell type (monoclonale antistoffen) (DNA) Kidd type (monoclonale antistoffen) (DNA) Duffy type (DNA) Ss type (monclonale antistoffen)(DNA) Typering op DNA niveau is ook mogelijk na een transfusie

Transfusieadvies Compatibel voor Complement bindende alloantistoffen Compatibel voor alloantistoffen Preventie alloantistofvorming (Rhesus en K ) (consensus CBO) Compatibel voor specifieke autoantistoffen (in geval van ernstige hemolyse) als er geen sterke aspecifieke antistoffen zijn Compatibel auto en preventie in vconflict zie volgend plaatje

Urgente gevallen…. Serologische procedure adsorptie duurt tenminste 4-5 uur Selecteer Rhesusfenotype compatibel en K negatieve erytrocyten Selecteer zo mogelijk voor het Kidd type , Duffy, en S s type (in volgorde)

Patient S geb 10-03-1970 Mevrouw wordt opgenomen met een laag Hb (4.0) en heeft recent een virusinfectie gehad DAT is positief met polyspec. AHG en anti C3d en controle is ook positief Bij ABO/RhD bloedgroepbepaling een probleem: Alles is positief, erytrocyten agglutineren al spontaan (autoagglutinatie) Dit zijn IgM antistoffen Transfusieadvies?

IgM koude auto antistoffen Autoagglutinatie Complement bindend Koude agglutininesyndroom Antistoffen reactief < 15 C geen klinisch belang > 15 C- 20 C correlatie met infectie > 30 C hemolyse in vivo Specificiteit: anti I, IH, H, i

IgM koude autoantistoffen bij mevr S Bepaling DAT en ABO Rhesus na wassen 37oC zout Onderzoek naar aanwezigheid van alloantistoffen bij 37oC verrichten.(voorkeur na adsorptie autoantistoffen door 4oC monster) Onderzoek naar klinisch belang koude autoantistoffen bij 30oC verrichten (bij voorkeur met serum afgenomen op 37oC) Vermijd toediening van erytrocyten direct uit de koelkast.

Patient T. geb 03-03-06 Kind 4jr Infectie gehad. Buiten gespeeld (winter) Na binnenkomst: bleek, rode urine Intravasculaire hemolyse, oorzaak? Transfusie advies? Screening negatief Xproef negatief DAT soms pos met complement Serologisch vind je dus niets!

Patient T. geb 03-03-06 DAT alleen positief met anti Complement serum negatief in IAT enkele cellen soms zwak in kolom test Bleek, rode urine. Op grond van het verhaal weet je vaak al wat het is Donath-Landsteiner Pat serum +ery’s Pat serum +AB +ery’s AB ser +ery’s pos ctl serum +AB +ery’s 30’0C mengen 60’37C afdraaien en aflezen Ivm klinisch verhaal onderzoek naar bifasische hemolysinen: alleen positief in Donath Landsteiner test

Bifasische hemolysinen Intravasculaire hemolyse Klinisch beeld kenmerkend: antistoffen binden bij lage temperatuur in capillaire vaatjes Complement activatie in circulatie bij 37C Meestal anti P In associatie met syfilis jonge kinderen na infektie

IgG bifasische hemolysinen DAT alleen positief met anti Complement Meestal niet aantoonbaar in normale IAT Specificiteit vaak anti P Complement bindend IgG antistoffen en intravasculaire hemolyse veroorzakend Bepaling complement gehalte: indien verlaagd: soms P negatieve erytrocyten geindiceerd Speciale techniek incubatie 0 C complement lysis 37 C

Wanneer onderzoek AIHA? Wanneer er hemolyse is Wanneer er aanwijzingen zijn voor autoantistoffen bij het pretransfusieonderzoek Laboratorium heeft “plicht” informatie uit onderzoek te melden aan behandelaar Info over soort autoantistoffen is van belang voor de behandeling van de patient

Communicatie is belangrijk ziekenhuis lab Behandelend arts Referentie lab

IgM warmte auto antistoffen altijd complement bindend !! DAT positief met anti C3d directe type intravasculaire hemolyse in vitro hemolyse met ery’s in PBS indirecte type extravasculaire hemolyse in vitro hemolyse met enzym behandelde ery’s Vaak anti I

IgM warmte autoantistoffen directe type Compatibele transfusie meestal niet mogelijk! In extreme gevallen kan overwogen worden I negatieve erytrocyten te ontdooien Bepaling complementgehalte :indien verlaagd gewassen erytrocyten, vermijd toediening extra complement

IgM warmte autoantistoffen indirecte type Bij antistofscreening en kruisproeven vaak “onverklaarbare” agglutinatie reacties in BSA IAT, PEG IAT en/of LISS IAT Test voor hemolysinen Screening herhalen met anti IgG en/of na DTT behandelen

(Auto) immuun hemolytische anemie positieve DAT Autoantistoffen Hemolytische anemie gecompenseerde erytrocytenafbraak geen erytrocytenafbraak antistoffen tegen medicijnen/derivaten alloantistoffen (uitgesteld) hemolytische transfusiereactie Hemolytische ziekte pasgeborene AIHA vrijwel altijd pos.DAT - niet altijd AUTO -niet altijd HA niet altijd anemie niet altijdafbraak Allo

(Auto) immuun hemolytische anemie positieve DAT andere oorzaken (beenmerg) transplantatie (anti A / B) Intraveneusgammaglobuline (anti A / B) Trombocytenconcentraat (anti A / B) Allo passief toegediend IVIG trombo paard anti humaan pos DAT konijn reactief met paard

Patient met positieve DAT medische anamnese Hemolyse?? Hemolyse parameters Transfusie en zwangerschapsanamnese? Transplantatie? Medicijnen? Intraveneus gammaglobuline? Trombocytenconcentraat? DAT in nieuwe technieken gevoeliger