Casus 1 Joep

Joep, en zijn vermoeide ouders… Joep is 3 maanden oud en komt met zijn jonge ouders op het spreekuur. Ouders zien er vermoeid en gespannen uit. Joep huilt veel en is moeilijk te troosten, hij wil het liefst de hele dag gedragen worden, slaapt kort en schrikt vaak wakker. Hij drinkt de laatste weken zijn flesjes steeds minder goed en is na de voeding vaak onrustig. Hij trappelt dan met zijn beentjes en laat veel windjes. Ouders hebben geprobeerd om hem te laten huilen, voeding voor hongerige baby’s geprobeerd en infacoldruppels gegeven zonder resultaat. Ze zijn ten einde raad! Vragen of dit een casus is uit de dagelijkse praktijk. Herkenbaar verhaal voor de deelnemers? 2

Joep, wat nu? Volgende stap   Wat zou er aan de hand kunnen zijn met Joep? Differentiaal diagnose?? Er spelen in deze casus een aantal punten mee. Het zijn jonge ouders, misschien onzeker, stress en daardoor kind ook onrustig? Misschien kreeg het kind eerder teveel voeding? Onrust door voedingswisselingen? Spuugt het kind ook? GE reflux? Hoe gaat het met het poepen? Obstipatie? KEA? ( Familieanamnese? Eczeem? Groei? All. Reactie?) Infectie? 3

Joep, zou het koemelkallergie kunnen zijn?? Volgende stap Welke punten uit de anamnese maken een koemelkallergie meer of minder waarschijnlijk?? Afkomstig uit de nieuwe conceptrichtlijn voedselallergie JGZ 2012: Signaleren van koemelkallergie Risicofactoren voor het ontwikkelen van voedselallergie zijn atopische ziekten (voedselallergie, constitutioneel eczeem en astma) bij ouders, broertjes en zusjes. Kinderen met koemelkallergie hebben een breed scala aan klachten, vaak van meerdere orgaansystemen. Geen enkel symptoom is echter specifiek voor de diagnose koemelkallergie. Meestal zijn het maag-darmkanaal (krampende buikpijn / diarree), de huid (urticaria) en / of de luchtwegen betrokken, zie tabel 1. Op zichzelf staande luchtwegklachten, evenals excessief huilen en constitutioneel eczeem dat goed reageert op adequate behandeling worden zelden veroorzaakt door koemelkallergie. Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor het bestaan van koemelkallergie, moet in de differentiaal diagnose allereerst gedacht worden aan andere oorzaken voor de klachten, zoals voedingsfouten en virale infecties. Denk vooral aan koemelkallergie bij: • symptomen die direct na inname van koemelk ontstaan • reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk • ontstaan van (allergische) symptomen bij de overgang van borstvoeding naar flesvoeding • persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn betrokken met name erytheem, urticaria, spugen en buikkrampen • positieve familieanamnese voor atopie: een ouder, broer of zus heeft voedselallergie, constitutioneel eczeem, hooikoorts en / of astma 4

Denk vooral aan koemelkallergie bij: (Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012) • symptomen die direct na inname van koemelk ontstaan • reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk • ontstaan van (allergische) symptomen bij de overgang van borstvoeding naar flesvoeding • persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn betrokken met name erytheem, urticaria, spugen en buikkrampen

Overweeg de mogelijkheid van koemelkallergie bij: • persisterend matig tot ernstig constitutioneel eczeem, die niet adequaat reageert op behandeling met lokale corticosteroïden volgens de CBO-richtlijn Constitutioneel eczeem (CBO, 2006). • (allergische) colitis met bloed en / of slijm Er is geen sterke verdenking op koemelkallergie bij uitsluitend: • excessief huilen en prikkelbaar gedrag • obstipatie • klachten die zouden kunnen passen bij gastro-oesofageale reflux Er is geen verdenking op koemelkallergie bij: • mild eczeem, dat goed reageert op lokale corticosteroïden

Joep, koemelkallergie ? Hoe verder?? Volgende stap Eerst elimineren, Joep krijgt een intensief gehydrolyseerde voeding. Hiermee verdwenen de klachten, Joep dronk weer goed en was veel rustiger. Vervolgens wordt een dubbelblinde provocatie gepland, die inderdaad positief is. Joep werd weer onrustig, spuugde flink en leek krampjes te hebben. In een andere casus wordt uitgebreid ingegaan op de logistiek rondom het doen van een dubbelblinde provocatie, dus daar wordt hier niet verder op ingegaan. Je kunt hierbij nog wel vertellen dat de richtlijn geen voorkeur heeft voor wei of caseine hydrolysaat. Laag risico dus provocatie in de eerste lijn. 7

Joep, koemelkallergie ! En nu?? Volgende stap Een maand later ziet U Joep weer op het spreekuur. Hij is inmiddels bijna 5 maanden oud en het gaat prima met hem. Ouders vragen wanneer hij met groente en fruit mag beginnen. Ze hebben van een bevriend stel gehoord dat kinderen met koemelkallergie tot 6 maanden geen bijvoeding mogen hebben. Wat is uw advies? Waarom adviseert U dit? Wanneer gaat U weer proberen koemelk te introduceren? Conceptrichtlijn JGZ 2012 voedselallergie Advies voor alle kinderen: • bij voorkeur borstvoeding gedurende tenminste 4-6 maanden (liever langer) • bijvoeding starten vanaf 4 maanden Advies voor hoog risicogroep kinderen met een positieve gezinsanamnese voor atopie: • exclusieve borstvoeding gedurende 4 maanden en bij voorkeur doorgaan met borstvoeding • partieel gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt niet aanbevolen omdat het niet effectief is in de preventie van koemelkallergie • intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt afgeraden Re introductie van koemelk: • vanaf de leeftijd van 9-12 maanden kan bij kinderen met oorspronkelijk milde klachten van koemelkallergie elk half jaar worden bekeken of het kind nog allergisch is met een open provocatietest op het consultatiebureau of herintroductie thuis • re introductie van koemelk bij kinderen met verhoogd risico op een ernstige allergische reactie moet door de kinderarts worden begeleid • bij persisteren van koemelkallergie met bijkomende problematiek op de leeftijd van één jaar wordt naar een (in allergie geïnteresseerde) kinderarts verwezen • op basis van de beschikbare literatuur is het niet mogelijk een uitspraak te doen welk type voeding d de voorkeur heeft ten aanzien van de snelheid van tolerantie ontwikkeling voor koemelk Het is belangrijk om in te gaan op de bezorgdheid van ouders , die bang zijn dat het kind weer in zijn oude patroon van huilen etc. zal terugvallen. Hierbij altijd aangeven dat het voor de toekomst juist belangrijk is om tolerantie te induceren en voedingsproblemen op latere leeftijd te voorkomen. 8

Casus # Joep Leerpunten

Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Denk vooral aan koemelkallergie bij: • symptomen die direct na inname van koemelk ontstaan • reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk • ontstaan van (allergische) symptomen bij de overgang van borstvoeding naar flesvoeding • persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn betrokken met name erytheem, urticaria, spugen en buikkrampen • positieve familieanamnese voor atopie: een ouder, broer of zus heeft voedselallergie, constitutioneel eczeem, hooikoorts en / of astma

Koemelkallergie , hoe verder? Koemelkvrij dieet: • bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk) vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei- of caseïne basis partieel gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen zijn niet geschikt voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie zuigelingenvoeding op basis van soja wordt niet aanbevolen voor kinderen met koemelkallergie jonger dan 6 maanden adviseer moeder van een zuigeling die exclusieve borstvoeding krijgt een koemelkvrij dieet Uit de conceptrichtlijn JGZ 2012

Koemelkallergie , hoe verder? Re introductie van koemelk: • vanaf de leeftijd van 9-12 maanden kan bij kinderen met oorspronkelijk milde klachten van koemelkallergie elk half jaar worden bekeken of het kind nog allergisch is met een open provocatietest op het consultatiebureau of herintroductie thuis • re introductie van koemelk bij kinderen met verhoogd risico op een ernstige allergische reactie moet door de kinderarts worden begeleid • bij persisteren van koemelkallergie met bijkomende problematiek op de leeftijd van één jaar wordt naar een (in allergie geïnteresseerde) kinderarts verwezen Uit de conceptrichtlijn JGZ 2012

Koemelkallergie , hoe verder? Advies voor alle kinderen: • bij voorkeur borstvoeding gedurende tenminste 4-6 maanden (liever langer) • bijvoeding starten vanaf 4 maanden Advies voor hoog risicogroep kinderen met een positieve gezinsanamnese voor atopie: • exclusieve borstvoeding gedurende 4 maanden en bij voorkeur doorgaan met borstvoeding • partieel gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt niet aanbevolen omdat het niet effectief is in de preventie van koemelkallergie • intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt afgeraden Uit de conceptrichtlijn JGZ 2012