State of the art: hemato-oncologie en stamceltransplantatie Janine Glazemaker MANP Nurse Practitioner Afdeling oncologie/hematologie Alysis Zorggroep Ziekenhuis Rijnstate

Relevante sessies ONS Current issues in blood and marrow stem cell transplantation Current trends in neutropenic fevers and sepsis Care of the immunocompromised patient with hematologic disorders

Opzet ‘State of the art’ in 30 min? In vogelvlucht Basaal en advanced Nadruk op stamceltransplantaties Neutropenie en infecties ‘News flash’ →

Hematopoëse

Stamceltransplantatie (SCT) SCT: geven van hoge dosis chemotherapie en veelal radiotherapie om maligne cellen te vernietigen, gevolgd door een stamcel reïnfusie om de beenmergfunctie te herstellen Bron stamcellen: beenmerg perifere bloed navelstreng

Autoloog - Allogeen Autoloog: stamcellen van patiënt zelf. geen behandeling op zich, maar middel om hoge dosis chemo/RT te kunnen geven (‘rescue’) Allogeen: stamcellen van donor verwante donor onverwante donor (VUD: volunteer unrelated donor) graft versus tumor en graft versus host

Verschillen autoloog - allogeen complicaties relapse graft versus host beperkingen contaminatie maligne cellen beschikbaarheid donor leeftijdsgrens 70 50 - 60 graft versus ‘tumor’

Non myeloablatieve SCT Reduced intensity SCT (RIST) of ‘mini transplantatie’ Minder zware voorbehandeling (conditionering) Minder toxiciteit van myelosupressie Sneller hematologisch herstel Minder mortaliteit dan allogene SCT → optie voor oudere patiënt GVT → Donor Lymfocyten Infusie (DLI) Nadeel grote kans GVHD Donor ‘levenslang’1) 1) De Vries, Oncologica nr 2; 2007

Stamcellen uit perifere bloed Voordelen: Makkelijk te verkrijgen, poliklinisch, geen anesthesie Sneller hematologisch herstel: kortere opnameduur verminderd aantal infecties minder bloed en trombocyten transfusies Ook mogelijk na bestraling bekken Verminderd risico contaminatie maligne cellen onderzoek cellen uit laten groeien lab: stamcellen uit beenmerg vaker vals negatief dan perifere stamcellen

Mobilisatie stamcellen Mobilisatie: stimuleren van stamcellen in het beenmerg om zich te vermeerderen en te verplaatsen naar perifere bloed Middels: chemo en/of groeifactoren Huidig beleid aantal dagen filgrastim (Neupogen®) Onderzoek naar eenmalige dosis PEG filgrastim (Neulasta®) voor mobilisatie1) 1 injectie → patiënt vriendelijk timing lastiger deze indicatie niet geregistreerd mobiliseren beide dezelfde cellen? (ASH 2006) 1) Hosing et al. BJH 2006

Aferese: het afnemen van stamcellen

Mobiliseren met AMD3100 Antagonist van chemokine receptor CXCR4 Snelle mobilisatie van CD34+ cellen, piek na 6-9 uur Mogelijk snellere ‘homing’ Trial: GCSF + AMD3100 beter dan een van beide1) GCSF ‘increase ‘ → stijging/toename stamcellen AMD3100 ‘release’ → loslaten uit beenmerg Compassionate use protocol poor mobilizers: patiënten met NHL, MM, HD eerdere mobilisatie gefaald 2/3 van deze patiënten wel succesvolle mobilisatie met GCSF en AMD3100 Hominn terugkeren nestelene 1) Flomenberg et al. Blood 2005

AMD3100 In trials veelal 4-5 dagen GCSF + op dag 5 eenmalige subcutane injectie AMD3100 Bijwerkingen mild en na een dag meestal verdwenen: buikpijn, misselijk hoofdpijn paraesthesiën ertyheem injectieplaats Para..onjuiset gevoels gewaarwrdng gevoel mieren over de huid.

Trends SCT Zoeken naar balans GVT en GVHD Leeftijdsgrens omhoog Verfijning HLA-typering → meer kans vinden passende donor Monoklonale antilichamen ALL; ‘kinderschema’ AML: vooruitgang bij behandeling jonge patiënt, weinig verbetering behandeling oudere patiënt

Trends SCT Veranderende indicaties SCT Prognose en behandelopties steeds meer individueel bepaald a.d.h.v. risicofactoren o.a. leeftijd, immunofenotypering en vooral cytogenetica Cytogenetica; veel afwijkingen nog onbekend SCT niet altijd beter Voorbeelden

Patiënten educatie SCT Belangrijke taak verpleegkundige Patiënten ‘shoppen’ meer Grote rol voor mantelzorger Voorafgaand aan opname ‘basic care class’ ‘transplant class’ ‘catheter class’

Nurse Navigator Nieuwe verpleegkundige rol Lang en onzeker traject ‘achtbaan’ Navigeert patiënten door proces van diagnose, behandeling en follow-up. Voorbereiden op behandeling middels educatie en psychosociale support Voorkomt hiaten Interactie met andere professionals Financiële en verzekeringskwesties EBP; verbeteren zorgproces

Financiën SCT: wachten op groen licht van de verzekering Dollars: (niet goed te vergelijken EU/NL) autoloog 100.000 allogeen 200.000 donor search: 10.000-25.000 Multidisciplinair: financial counselor Niet vergoed: verblijf (grote afstanden) transport recepten post transplantatie

Cooperative care unit Eerder klinisch → poliklinisch. Gulden middenweg; cooperative care unit Mantelzorger essentieel Aparte verdieping in ziekenhuis met hotel faciliteiten ‘Inpatient’; arts, vpk en apparatuur beschikbaar Samenwerking patiënt, partner en professionals Verpleegkundige dagelijks ‘assessment’ en educatie Voordelen: goedkoper dan ‘outpatient care’ grote patiënten tevredenheid participatie geeft betere resultaten

Voorbeeld cooperative care unit The Lied Transplant Center – patient en family suits Faciliteiten : internet, fax, games etc. education area exercise room laundry facilities the healing gardens

Verantwoordelijkheid ‘caregiver’ optioneel: toedienen iv medicatie bloedafname CVL ADL, medicatie deelname educatie gegevens verzamelen verzorgen CVL houden aan behandelplan mondverzorging transport observeren en melden bijwerkingen contact opnemen met ‘transplant team’ bij nieuwe symptomen of ‘emergencies’

Febriele neutropenie risico factoren Patiënt leeftijd vrouwelijk geslacht performance status voedingstoestand immuungecompromitteerd; bv prednison, ATG, cyclosporine, ziekte zelf weefselbeschadiging co-morbiditeit Ziekte gerelateerd: gevorderde ziekte verhoogd LD bij presentatie

Febriele neutropenie risico factoren Algemeen: behandeling agressiever, dose dense, meer mucositis aantal biologicals ook myelosupressie! Behandeling: soort chemo dosis intensiteit bestaande neutropenie uitgebreid voorbehandeld chemo eerdere ernstige neutropenie RT beenmerg

Infectie preventie Handhygiëne!!! USA: posters hal ziekenhuis met verzoek aan naasten en professionals goede handhygiëne Intensief monitoren Verzorging CVL Leefregels patiënt; trend minder streng Groeifactoren let op soms ook voor mobilisatie of ‘priming’

Antibiotica Voor AB tijdperk 75% van de chemo gerelateerde mortaliteit door infecties AB beleid USA minder agressief dan ik vermoedde discussie over AB profylaxe; verschilt per ziekenhuis en dokter MRSA zien zij veel, is probleem NL genoemd ‘worlds best practice’ Laatste jaren weinig nieuwe AB; meer onderzoek naar virulentie van bacteriën Richtlijnen www.idsociety.org en www.NCCN.org

Voorbeeld richtlijn Infectious Diseases Society of America IDSA: www.idsociety.org

Schimmels…… Met name bij langdurige neutropenie Toename schimmels en resistentie tegen ‘azoles’ Neutropene patiënt x-thorax 50% vals negatief → CT posaconazole profylaxe trial chemo AML/MDS1): posaconazole significant minder schimmelinfecties in vergelijking met fluconazole en itraconazole alleen per os (drankje) ‘taste terrible’, duur nog niet in huidige richtlijnen, is wel de verwachting 1) Cornely et al. NEJM 2007

‘News Flash’ deferasirox (Exjade®) nieuwe orale ijzerchelator1) deferoxamine (desferal®); subcutaan pompje therapie ontrouw deferipron (Ferriprox®) tablet; beperkte indicatie, bijwerking agranulocytose deferasirox (Exjade®) 1 dd, oplossen in water of sap, 30 minuten voor de maaltijd. Bijwerkingen: stijging serumcreatinine → monitoren! gastrointestinaal, huiduitslag, hoofdpijn verminderd gehoor, lenstroebeling → controle KNO- en oogarts 1) CFH rapport 2006 www.cvz.nl

‘News Flash’ versneld toedienen Rituximab (MabThera®) palifermin (Kepivance®) preventie orale mucositis zoledronine zuur (Zometa®) bisfosfonaat cave osteonecrose van de kaak: vermijd tandheelkundige ingrepen, anders tijdig stoppen infliximab (Remicade®) voor chronische GVHD dasatinib (Sprycel®)) tweede lijn na imatinib (Glivec®) bij CML lenalidomide (Revlimid®) bij MDS (5q-) en MM pijplijn: neralabine (Atriance®) bij refractaire T-ALL

Bedankt voor uw aandacht! Celine dion