NWO project The Robustness of Medical Professional Ethics Beroepsethiek in tijden van vermarkting Studiedag NVVH, Garderen 7-11-2008 NWO project The Robustness of Medical Professional Ethics Jolanda Dwarswaard, Medard Hilhorst & Margo Trappenburg

Korte beschrijving van het project De invloed van maatschappelijke veranderingen op de medisch-professionele beroepsethiek Drie typen verandering: Veranderende patiënten (mondiger, hoger opgeleid) Veranderende dokters (meer vrouwen, andere generaties) Overheidsbeleid (marktwerking) 2

Twee cases Huisartsen Chirurgen Persoonlijk contact met patiënten Relatief veel vrouwen: 35% Individuele of groepspraktijk Minder contact met patiënten Weinig vrouwen: 13% Ziekenhuis

Methode Documentenanalyse Huisarts & Wetenschap 1956-2007 en Huisarts in Praktijk (De Huisarts) Documentenanalyse chirurgentijdschriften: Archivum Chirurgicum Neerlandicum (1949-1979) The Netherlands Journal of Surgery (1980-1991) Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde (1991-2008) Interviews met drie generaties artsen; pilot huisartsen door student Bram van Vliet. Vooronderzoek voor de Raad voor Volksgezondheids en zorg, onder praktiserende artsen (diverse specialismen). Enkele chirurgen geïnterviewd door Jolanda Dwarswaard (gepensioneerd en mid career).

De huisarts van vroeger: totale toewijding Traditionele huisarts: solo praktijk met meewerkende vrouw. “Mijn vader was huisarts en die deed echt alles voor zijn werk. Die was solist in een dorp en hij was de enige huisarts. Hij had dag en nacht dienst. En weekend in, weekend uit. En een keer per jaar had hij een maand een waarnemer die hij zelf betaalde om op vakantie te gaan.” (interview huisarts) Beschikbaar 24 uur per dag “The doctor cannot – as others are wont to do – end his daily duties at a specific hour. He must also spend the evening at his work and is obliged to be ready and waiting at ungodly hours, to allow himself to be lifted from his bed when somebody falls ill or needs him in any other way. The clock of the healthy man runs from 8 a.m. till midnight, that of the ill from 8 a.m. to 8 p.m.” (Huddleston Slater 1940 p.144)

Totale toewijding: chirurgen Wijlen dr. Noorderbos “In the mornings he went to his clinic by public transport and he did not return until late in the evening. He worked throughout the day, giving lectures and performing exceptionally difficult and tiring operations (…) His evenings, too, were devoted to study and to the preparations of his lectures.” (Kummer 1954 p. 176)

Totale toewijding: chirurgen Bij de dood van Professor Boerema: “He was a very ambitious man with pronounced features, a man of strong convictions and rigid principles. It was by no means an easy task to satisfy him as a resident or a staff member. He demanded absolute discipline and devotion and he ran his department with authority. Many admired him and some criticized him for this reason. He was the personification of discipline, devotion, self-sacrifice, timeless energy and the highest standards in all respects.” (Kuijjer 1980 p. 82) Bij de dood van dokter Barendregt: “He was, without doubt, a born surgeon; a man possessing to a high degree the special physical and mental capacities, in combination with the technical skill and devotion to duty, so necessary for such an arduous task.” (Nuboer 1960 p. 323)

Veranderende dokters I: de huisarts Beeld van totale toewijding begint al te verkruimelen aan begin jaren 60 Werk totaal veranderd Samenwerking en professionalisering. De suggestie is dat de essentie van het huisartsenvak (continue persoonlijke zorg) overeind is gebleven. Onder de oppervlakte is de inhoud van het begrip continuïteit echter volledig veranderd. Groepspraktijken en part time werk zijn bijna standaard geworden. In de huisartstijdschriften is hier bijna geen discussie/zorg over.

Veranderende dokters II: chirurgie Veel meer zorg en debat Issue blijft op de agenda Debat begint naar aanleiding van regulering van arbeidstijd door de overheid. Men is bezorgd dat nieuwe artsen niet meer aan de kwaliteitseisen zullen voldoen, bezorgd over continuïteit. 21ste eeuw uitvoerig debat over deze kwestie in chirurgentijdschrift. Vanaf 1997 worden de veranderingen als onvermijdelijk beschouwd, maar men slaagt er niet goed in de werkcultuur aan te passen.

Continuïteit in de chirurgie “Dus ik vind, maar zo ben ik opgevoed, als je een grote operatie hebt gedaan. Als ik iets had gedaan, een grote operatie en dat ging niet goed. Dat liet ik aan niemand over. Dit is mijn kruis, tussen aanhalingstekens en dat moet ik zelf oplossen. En dan ging ik drie keer per dag bij de patiënt kijken als het nodig was.” (gepensioneerd chirurg) “Ja, de schaduwzijde van het geheel is (…) ja, de continuïteit van zorg toch wel minder is geworden. Laat ik zeggen, het zorg dragen dat er behoorlijk continuïteit is vereist veel meer inspanning als vroeger toen je natuurlijk een groter aantal uren werkte.” (gepensioneerd chirurg)

Gepensioneerd chirurg “Nu ben je wat meer regisseur. Dan verwijs je door voor voorlichting naar een nurse practitioner, dan komt het bij de verschillende specialisten en dan komt het op een gegeven moment wel weer bij jou terug. Maar dat, dat zou mij… Ja dat vind ik een verarming van mijn functioneren als ik dat nu zo zou moeten doen. Omdat ik vind dat ik dat moet doen. En ja, dat ik die gesprekken toch moet doen.” (gepensioneerd chirurg)

Tussenconclusie Continuïteit in praktijk misschien wel belangrijker voor chirurgen dan voor huisartsen (hoewel die er veel meer over praten en schrijven).

Veranderende patiënten en de huisarts Jaren 50 en 60 Jaren 70 en 80 Identiteitscrisis huisartsen Leidt tot definitie van nieuwe rol, met veel aandacht voor persoon en familie van de patiënt Wel op paternalistische wijze. Patiënten moeten mondig en verantwoordelijk worden, baas over eigen gezondheid. Opvoeding door huisartsen, patiënten zijn er nog niet aan toe. Voor huisartsen is nadruk op verantwoordelijkheid patiënt ook wel makkelijk (t.o.v. claimende patiënten) Mol en van Lieshout, Ziek is het woord niet

De patient en de huisarts Vanaf 1990 Minder discussie over rol van de patiënt. Opvoeding door huisartsen gaat door. Nu opvoeding tot zuinigheid en gepast gebruik. Huisartsen denken dat dit hen niet in dank wordt afgenomen. Marktwerking wordt gezien als bedreiging van zuinigheid en gepast gebruik. Staatssecretaris Simons (Lubbers III)

Patiënt en chirurg Patient als object van studie Verandering in patiënten komt aan de orde via wetgeving 1993: commissie over de Wgbo Meer aandacht voor communicatieve vaardigheden. Informatie geven wordt beschouwd als moeilijk en tijdrovend.

Overheidsbeleid Aanvankelijk fel verzet van huisartsen tegen marktwerking en tegen nieuwe zorgstelsel. Omslag in manier van werken en denken rond 2006?

Huisarts interviews “Ook in deze praktijk zullen zo nu en dan ECG’tjes gedraaid worden, niet omdat ik het noodzakelijk vind, maar omdat de patiënt het gedeeltelijk vraagt en omdat ik daar een vergoeding tegenover zie staan, terwijl ik vroeger misschien gezegd zou hebben: Nou dat lijkt me niet zo’n nuttige bijdrage aan het onderzoek.” “Wat ik vaak merk is dat je meer defensief wordt en meer klantgericht wordt. Dat gaat niet altijd samen met die eed, denk ik hè. Als ik uitga van het uitgangspunt: ik doe iets voor jou omdat het goed is voor je gezondheid, dan betekent ook wel eens dat we het niet met elkaar eens zijn. Als je servicegerichtheid vooropstelt, dan probeer je een klant tevreden te stellen.”

Huisarts interviews “En dan kom je op een oud uitgangspunt. Een goede dokter is een dokter die de autonomie van zijn patiënt nastreeft en hem niet zieker maakt. Alleen, dat ik als je puur naar marktwerking kijkt, is het je eigen glazen intrappen. Want een goede winkelier, die bindt zijn klant aan zijn werkplaats, hè?” “Ik ben bang dat er steeds meer collegae zeggen, op grond van de ontwikkelingen waar we het eerder over gehad hebben, dat er mensen zullen zeggen van ja jongens, waar doe ik het voor. Maar als ik dit allemaal niet doe, dan doet een ander het. En doet een ander het, dan lopen ze naar die ander toe en ben ik die patiënt kwijt. Ja, dat is een stuk geneeskunde waarvan ik zeg, deden we vroeger eerst wat echt nodig was, het wordt steeds meer een soort wensgeneeskunde.”

Hoe te reageren op overheidsbeleid? Loyaal meedoen Als jullie het willen, kunnen jullie het krijgen ook In mijn OK/spreekkamer/klaslokaal ben ik koning Blijven tegenspreken Jeroen Dijsselbloem

Loyaal meedoen “Ik werk natuurlijk niet voor niets in een ZBC. Ik was één van de eersten die een website had, die mezelf promootte. (…) ik houd wel van marketing. Dus ik vind dat je met elkaar makkelijk een beetje moet kunnen strijden om de patiënt. Beter dan dat een patiënt moet smeken door wie hij geopereerd wordt. Dus ik vind die marketing wel leuk. En dan is het natuurlijk ook wel leuk dat je kunt, met elkaar kunt concurreren over wie gebruikt nu eigenlijk de beste prothese. En stel je voor dat ik een dure prothese gebruik, omdat ik denk dat die beter is, dan moet ik dat ook kunnen zeggen. Ik gebruik een fantastische prothese en daarmee kan de patiënt bijvoorbeeld na twee dagen naar huis of daardoor hoeft de patiënt de eerste twaalf jaar niet geheropereerd te worden.” (Orthopedisch chirurg)

Gedragsregels voor artsen 1936 “Iemand, die geen roeping voelt voor het geneesheerschap, kan het niet ten volle goed uitoefenen. Geneesheer zijn wil zeggen dienaar zijn, dienaar van den zieken mensch.” “Een beroep als het onze moet niet met dat van een handelsman over één kam geschoren kunnen worden; een medicus die graag reclame maakt doet beter, evenals zijn collega, wien het alleen om geld verdienen te doen is, in den handel te gaan, waar zijn karakter en gaven meer tot hun recht kunnen komen dan in de medische praktijk.” “Zoo nadrukkelijk mogelijk moeten wij aanstonds als onze meening hier neerschrijven, dat wanneer een arts, in welke mate of in welk opzicht dan ook, er toe meewerkt om de aandacht van het publiek op zich te vestigen, hij een daad begaat die strijdt met de eerste beginselen van de medische ethiek.”

Loyaal meedoen “Ik denk: het is ook goed dat er van buitenaf grenzen worden gesteld aan financiering of behandeling. Wat dat betreft, dat zullen niet alle psychiaters of medici met me eens zijn. Maar, de vraag is natuurlijk vaak eindeloos. En dat vind ik ook wel een taak van managers om te zeggen: dit doen we wel en dit doen we niet. Of: voor bepaalde behandelingen stellen we een maximum van het aantal sessies. (…) ik vind dat daar toch, ook hier, te lang te weinig naar gekeken is. Dat mensen gewoon maar konden blijven behandelen. Dat je zag dat mensen soms al drie jaar in behandeling waren. En dat dan niemand vroeg: wat ben je eigenlijk aan het doen met die patiënt. Of: wordt die al beter? Of: schiet het een beetje op?” (Psychiater)

Loyaal meedoen “het is heel belangrijk dat er gemeten wordt, dat je inzichtelijk maakt wat jouw resultaten zijn bij de behandeling van een bepaalde ziekte of aandoening. Maar dat moet je wel op een goede manier. Het artikel is meten is weten, maar je moet niet meten met een elastiek. En dat is precies waar het omgaat. De chirurgen hebben boter op hun hoofd, want die hebben nooit meetmethodes ontwikkeld. Die hebben niet gezegd van wij moeten als beroepsgroep aangeven op wat voor manier we onze resultaten meten.” (gepensioneerd chirurg)

Als jullie het willen, kunnen jullie het krijgen ook Grapje op huisartsencongres. Vroeger zeiden we: als het over twee weken niet over is komt u nog maar een keertje terug. Nu zeggen we: zullen we een afspraak maken voor over twee weken? Kassa!

Zelfde verschijnsel in de chirurgie “Kijk maar naar de oncologie. Als mensen redelijk hopeloze vormen van kanker hebben waarbij je gewoon weet dat een operatie gewoon geen winst meer oplevert, zijn er zoveel mensen die zeggen, al is er maar een procent kans, wil je het alsjeblieft doen. En naarmate de marktwerking sterker is en die dokter zegt ja, ik kan nog een uur gaan zitten praten waarom het niet hoeft maar ik kan ook denken: men wil het, iedereen roept dat het meer patiëntgerichte zorg moet worden. Dus ik ben politiek correct bezig, ik verdien er meer aan, ik vind het veel leuker om te opereren dan om een uur lang te gaan zitten praten. Dus welke incentive heb ik nog om aan de patiënt uit te leggen dat het echt niet hoeft. Dus er ligt daar een redelijk complexe balans.” (praktiserend chirurg)

Zelfde verschijnsel in de chirurgie “een vriendje van hem, die in de maag, darm en leverziekten opgeleid was, die begon een privé-scopie kliniek. En die gaat adverteren met: Weet u wel zeker dat u geen dikke darm kanker hebt? U weet het pas zeker als u bij mij bent geweest voor een scopie. Genereert gewoon zijn eigen aanbod. En het is in zijn financieel belang dat alle mensen erg bang zijn dat ze dikke darm kanker hebben.” (praktiserend chirurg)

In mijn paleis ben ik de koning “als je, bij wijze van spreken, je zou laten leiden door andere motieven dan doen wat voor de patiënt het beste is, dan zou je volstrekt niet integer bezig zijn. Een röntgenoloog heeft er baat bij om zoveel mogelijk foto’s te maken, maar toch zullen alle röntgenologen heel kritisch zijn. Moet er wel een foto gemaakt worden en krijg je feedback van: was dat nou wel nodig. Terwijl als ze niet integer zouden zijn, dan zouden ze dat niet doen. Dan zeg je gewoon, hoe meer hoe beter.” (Gynaecoloog) “Ik vind het steeds lastiger worden. We hebben allemaal lijsten gekregen van verzekeraars over welke medicijnen ze vergoeden. Ja, die lijsten ga ik niet gebruiken. Ik schrijf voor zoals ik acht dat het beste is voor de patiënt en dan moet uitgezocht worden wat ze dan moeten betalen. Ik kan het niet allemaal bijhouden. (…) ik vind het echt bizar dat ik op een gegeven moment mijn medicatie moet veranderen, omdat de verzekeraar bepaalde dingen wel en niet vergoedt.” (Huisarts)

Blijven tegenspreken “En dan zeg je op een gegeven moment: ik heb veel longkankerpatiënten geopereerd, nou is er een nieuwe operatiemethode, die nauwkeuriger is, maar die kost meer geld. Maar dat wil ik voor mijn patiënten, ik wil die instrumenten, ik wil die goede nietjes. Dat is echt gebeurd. Ik wil die goede nietjes, flikker op met die stomme bruine dingen. Ik wil mijn echte goede nietjes weer. En ik breek de tent af, ik ga naar [de pers] als ik ze niet krijg. Nou dan krijg je ze weer.” (gepensioneerd chirurg)

Blijven tegenspreken Georganiseerde verbanden: Stichting Beroepseer, De vrije psych, Beter onderwijs Nederland, de vrije huisarts. Is niet kansloos. Overheid is ambivalent.

Wij krijgen heel graag vragen, suggesties, aanvullingen, kritiek en commentaar. Jolanda Dwarswaard & Margo Trappenburg Verdere informatie op www.margotrappenburg.nl