Interventie mogelijkheden voor myopie ontwikkeling J.R. Polling,1,2 V. Verhoeven,1 C.C.W Klaver1 Oogheelkunde, Erasmus MC, Rotterdam1 Hogeschool Utrecht, University of Applied Sciences, Utrecht2 1

Opbouw Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd Invloed van externe factoren op de refractie Dierstudies Interventies om myopieprogressie te verminderen Myopie interventie in het Erasmus MC

Inleiding Kan de myopie epidemie gestopt worden? Veel onderzoek naar myopie Oorzaak Ontstaan Ontwikkeling Wat zijn de huidige behandelmogelijkheden? Effectief Niet effectief RCT’s 3

Wat is een normale refractie ontwikkeling? Hoe ontwikkelen ogen zich naar emmetropie? Is er een gericht mechanisme voor emmetropisatie en stabilisatie? Wat doen ogen als ze een wazig beeld zien?

Invloed op de refractieontwikkeling Dierstudies: emmetropie, myopie en hypermetropie Emmetropisatie mechanisme wordt gestuurd door: Visus Aanpassing van de axiale lengte aan de focus van het oog Rol van accommodatie Compensatie van het optische systeem om emmetropie te behouden

Normale ontwikkeling van de refractie Gemiddeld sferisch equivalent: +1.17D; range -5D tot +7.75D Sferisch equivalent neemt af met de leeftijd: +2D bij geboorte tot +0.75D op 12e jaar 6

Wat is er bekend over Myopie ontwikkeling bij kinderen? Ontstaan Risicofactoren Genetische factoren Lezen en nabijwerk Aziatische afkomst Beschermde factor: buiten activiteit 7

Risicofactoren voor myopie en hoge myopie Wong et al, 2000

Risicofactor: Nabij werkzaamheden De rol van de nabij werkzaamheden bij myopie: Resultaten van een selectie van Australische schoolkinderen Lezen met een korte leesafstand (<30 cm) en aaneengesloten lezen (>30 min) verhoogt onafhankelijk de kansen op myopie 30 cm: SE -0.1 D vs 0.46 D 30 min: SE 0.08 D vs 0.58 D Geen significante samenhang met de nabij werkzaamheden na correctie voor leeftijd, geslacht, etnische afkomst of IQ Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. Ip JM, Saw SM, Rose KA, Morgan IG, Kifley A, Wang JJ, Mitchell P. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2903-10. 9 9

Beschermfactor: Buiten activiteiten Buiten activiteiten en myopie bij tieners bij kinderen uit Singapore Buiten activiteiten van minimaal 3.24 uur per dag resulteert in minder Myopie (regressie coëfficiënt 0,17, p < 0,001) Ook na correctie voor: leeftijd, geslacht, etnische afkomst, schooltype, aantal gelezen boeken per week, hoge myopie bij de ouders, opleidingsniveau van de ouders en IQ Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children. Dirani M, Tong L, Gazzard G, Zhang X, Chia A, Young TL, Rose KA, Mitchell P, Saw SM. Br J Ophthalmol. 2009 Aug;93(8):997-1000. 10 10

Veel onbeantwoorde vragen! Perifere hypermetropie? Te weinig zonlicht? Genetische complexiteit? TGF- (transforming growth factor) collageen groei? Verkeerde L:M kegeltjes ratio? Long wavelength sensitive (rode kegeltjes) Medium wavelength sensitive (groene kegeltjes) Verkeerd signaal in RPE of Choroid? Veelal onderzoek door middel van dierstudies

Opbouw Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd Invloed van externe factoren op de refractie Dierstudies Interventies om myopieprogressie te verminderen Myopie interventie in het Erasmus MC

Behandelingen gebaseerd op ongefundeerde ideeën

Behandelingen gebaseerd op gefundeerde ideeën Monofocale brillen Bifocale brillen en progressieve brillenglazen Contactlenzen Farmaceutische interventies Atropine Pirenzepine Toekomst? Interventie in het ziekteproces Lifestyle - Strategieën Treatment options for myopia. Gwiazda J. Optom Vis Sci. 2009 Jun;86(6):624- 8 Einstärkenbrillengläser, Kontaktlinsen und refraktive Chirurgie können weder das Augenwachstum hemmen oder verlangsamen noch haben sie Einfluß auf die physiologische Veränderungder übermäßigen axialen Dehnung. Die wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten zur Reduzierung der Myopieprogression sind: Verschiedene Arten von Brillengläsern und Kontaktlinsen, sowie pharmazeutische Wirkstoffe wie Atropin und pirenzepine. Der größte Teil der Beweise aus gut durchgeführten Studien zeigt, dass die meisten Therapien zur Behandlung der Kurzsichtigkeit nur kleine Vorteile haben, nicht zuletzt für einen relativ kurzen Zeitraum oder verbunden mit erhebliche Nebenwirkungen. Dieser Überblick von Gwiazda gibt die jüngsten Ergenisse der Behandlungsmöglichkeiten für Kurzsichtigkeit wieder; alle Ergebnisse kommen aus guten durchgeführten klinischen Studien fort, und weisen mögliche künftige Therapienvorschläge aus. Es stellt sich die Frage: Sollen wir auch den Lifestyle- oder Bypass-Gen-Effekt ändern? Denn es gibt definitiv einen genetischen Faktor. 14

Effectiviteit van huidige behandelingen Treatment options for myopia. Gwiazda J. Optom Vis Sci. 2009 Jun;86(6):624-8 If we take a close look at the effects of the reduction of myopia progression in different studies we see that for instance in the rigid CTL versus the soft contact lenses study a treatment effect of 0.58 diopters when wearing rigid lenses compared to wearing soft CTL. This effect increases in 2 and 3 years. Atropine shows 0.95 diopters less progression compared to the placebo group after one year treatment, whereas pirenzepine has an effect of 0.47 diopters. Good results of pirenzepine are also found in the not displayed second year follow-up 15

Meest effectief Atropine RCT Vervelende bijwerkingen RGP (rigid gas permeable) contactlenzen Hoge dropout Geen RCT Pirenzepine Bewezen effectief in RCT Milde bijwerkingen Drop-out acceptabel The most effective is atropine, the study was set up as an RCT but because of the strong side effects of atropine had a high drop out rate The Rigid contact lenses study was not setup as an RCT and had also a very high drop-out rate. Pirenzepine remains with the mild side effects as a good alternative to slow down myopia progression 16

Rood vrije filters (IMC Tübingen, juli 2010) Aslengte groei wordt vooral geïnduceerd door rood licht Kleine pilot studie van 13 kinderen met myopie progressie 1 roodvrij filterglas en 1 getint glas die alle kleuren doorliet 3 maanden Resultaat:

Werken verschillende combinaties? Perifeer corrigerende glazen Hypermetrope periferie Atropine of pirenzepine Orthokeratology Rood vrije filterglazen

Is timing een issue? Behandelen we te laat? Moeten we pre-myopen behandelen? Goede indicatoren nodig welke patiënten myoop worden

Opbouw Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd Invloed van externe factoren op de refractie Dierstudies Interventies om myopieprogressie te verminderen Myopie interventie in het Erasmus MC

Myopie interventie in het Erasmus MC Doelgroep: kinderen met sterk progressieve myopie Middel: Pirenzepine Uniek in Nederland Ziekenhuis apotheek Vergoeding ziektekosten verzekeraar Kosten 30 euro per maand

Het mechanisme Onderbreken accommodatie verminderd prikkel tot aslengtegroei Pirenzepine net als atropine is een M1 selectieve muscarine antagonist Atropine heeft effect op alle receptoren Volledige cycloplegie en grote pupillen Pirenzepine heeft effect op slechts enkele receptoren Partiële cycloplegie na 20-40 minuten Hypermetrope shift 1.07 dioptrieën (SD 0.23) Licht verwijde pupillen 2.02 mm (SD 0.41)

Inclusie criteria Pirenzepine werd twee keer daags voorgeschreven De volgende patiënten werd aangeboden pirenzepine te gebruiken: Familiare myopie of Aziatische afkomst: > 3 jaar en myopie >-1 dioptrie > 5 jaar en myopie >-3 dioptrie Geen familiaire myopie: > 3 jaar en myopie >-3 dioptrie > 5 jaar en myopie >-5 dioptrie Pirenzepine werd twee keer daags voorgeschreven Informed consent over pirenzepine Pupillen Accommodatie

Oogheelkundig onderzoek Elke 3 maanden oogheelkundig en orthoptisch onderzoek Bepalen van de refractie door middel van skiascopie en autorefractie in cycloplegie (cyclopentolaat 2%) Visus, nabij en afstand Accommodatie door middel van dynamische skiascopie Pupil grootte bij fotopische omstandigheden 24

Huidige gebruikers van pirenzepine

Bijwerkingen Visus voor nabij en afstand werd niet door de pirenzepine beïnvloed Pupillen zijn gemiddeld 2 millimeter groter dan voor de behandeling Accommodatie na 5 uur pirenzepine toediening is gemiddeld 2 dioptrie minder dan voor de behandeling Slechts 2 kinderen klaagden over verminderde nabij visus tijdens de ochtend Geen systemische bijwerkingen

Huidige gebruikers begonnen na het 5e levensjaar Gemiddelde startleeftijd pirenzepine 9 jaar (range 8-11)

N=9, 18 ogen Responders Non responders High grade myopia Simple myopia Patients who show reduction of progression of myopia Non responders Patients who do not respond to treatment High grade myopia Unilateral Bilateral Simple myopia Age 28

Jongen, 10 jaar na start pirenzepine

Meisje, 8 jaar na start pirenzepine

Huidige gebruikers begonnen voor het 5e levensjaar Gemiddelde leeftijd bij start pirenzepine gebruik 2.2 jaar (range 1-4) Diagnose: familiare hoge myopie, prematuren retinopathie, unilaterale gemyeliniseerde zenuwvezellaag en congenitaal glaucoom

N=4, 7 ogen Responders Non responders High grade myopia Simple myopia Patients who show reduction of progression of myopia Non responders Patients who do not respond to treatment High grade myopia Unilateral Bilateral Simple myopia Age 32

Jongen, 2.5 jaar bij begin pirenzepine

Take home message Onafgebroken lezen (30min) of lezen op korte leesafstand (30cm) verergeren progressie Leefregels zoals buiten spelen (>= 3 uur/dag) verminderen progressie Er bestaan therapeutische mogelijkheden voor een zich ontwikkelende myopie Nieuwe therapieën zoals roodvrije filters moeten onderzocht worden Kinderen en pubers met snel toenemende myopie komen in aanmerking voor interventie met pirenzepine