Compliance en interactie door co-medicatie Maja de Jonge Erasmus MC Kanker Instituut Rotterdam

De oudere: wat getallen 60% patiënten met kanker > 65 jaar 80% ≥ 1 co-morbiditeit 78% van medicatie op recept voor pnt > 65 j 90% gebruikt ook zonder recept verkrijgbare medicijnen 39% ≥ 5 medicijnen per dag= polyfarmacie ≥ 1 niet geschikte medicatie: Beers criteria 8% dubbele medicatie Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013

22% van gemelde bijwerkingen toe te schrijven aan interacties Vaak meerdere voorschrijvers Gebruik van vrij te krijgen medicatie Medicatie om bijwerkingen van andere medicatie te behandelen 5HT3 remmer: obstipatie, hoofdpijn Steroiden: hyperglycemie, maagklachten, slapeloosheid Verminderd gezichtsvermogen Vergeetachtigheid Fysiologische veranderingen: nierfunctie , minder doorbloeding lever 22% van gemelde bijwerkingen toe te schrijven aan interacties

Incidentie geneesmiddelen interactie Drug-drug interactions in oncology P Blower et all; Crit rev oncol hemat 55, 2005, 117

Therapeutische breedte en interactie Meer toxiciteit Minder effectiviteit Handboek Kanker bij ouderen. Wymenga A, Coebergh J, Maas H nov 2011

Blootstelling

farmacokinetiek Handboek Kanker bij ouderen.. nov 2011

interacties Toename bijwerkingen Relatie risico ernstige bijwerkingen chemotherapie met gebruik aantal medicijnen Invloed effectiviteit oncologisch behandeling Interactie Ander mechanisme bv insuline, metformine Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013

Interacties conventionele chemotherapie Anthracyclines Ca kanaal blokker  excretie anthracycline PgP 5FU, Capecitabine coumarine derivaten  effect coumarine fenytoine  effect fenytoine MTX NSAID  tubulaire secretie sulfonamides penicillines Irinotecan Sint Jans kruid CYP3A inductie,  SN38 valproine zuur UGT1A1 inductie,  SN38 Crit reviews oncol/hemat 55, 2005, Blower Cancer Biology & Therapy 6:9, 1368-1374; September 2007];

Irinotecan en St Jans kruid  - SJ kruid  + SJkruid

Interacties (2) targeted therapy TKI CYP3A4 inducers   TKI CYP3A4 remmers   TKI Imatinib St Jans kruid  inductie CYP3A4   imatinib Sorafenib PPI   sorafenib Lapatinib maag pH    lapatinib Erlotinib maag pH    erlotinib gefitinib maag pH    gefitinib Thomas-Schoemann Crit Rev Onc Hematol 2013

Interacties (3) Tamoxifen paroxetine  CYP2D6 remming  actieve metaboliet Flutamide coumarine derivaten   vrije fractie coumarine

Hoe te voorkomen Medicatiebeoordeling: pnt, arts en apotheker ≥ 65 jaar en ≥ 5 geneesmiddelen eGFR < 50 ml/min/1,73m² Verminderde cognitie/geheugenstoornissen Verhoogd valrisico Signalen verminderde therapietrouw Niet zelfstandig wonend Niet geplande ziekenhuisopname Richtlijn polyfarmacie ouderen 2012

medicatiebeoordeling Indicatie voor elk medicament? Heeft het medicijn het gewenste effect? Aspecifieke klachten tgv de medicatie? Juiste dosering? Potentiële drug-drug interacties? Invloed anti-kanker behandeling? Therapietrouw? Lange termijn doelen: mn preventieve medicatie voor bv hyperchol

Resultaat interventies Afname van 3.88 medicamenten gemiddeld per persoon Afname ernstige medicatie gerelateerd problemen 35% Echter geen invloed QoL of ziekenhuisopnames; underpowered Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013 Cochrane 2012

Laatste 20 jaar meer antikanker therapie oraal Nu ongeveer 25% oraal Capecitabine Topotecan Cyclofosfamide Hormonale therapieën TKI’s

Orale antikanker behandeling voordelen nadelen Zelf toediening Minder vaak naar ziekenhuis Geen infuus gerelateerde bijwerkingen Meer zelfstandigheid Meer flexibilteit Lagere indirecte kosten Beter kwaliteit van leven Controle moeilijker Gemiste doseringen Vergeten nieuw recept te vragen Bijwerkingen niet goed aangegeven Gecompliceerde schema’s Voor patiënt moeilijk om bijwerkingen te herkennen Drug-drug interacties Drug-voedsel interacties Verantwoordelijkheid bij patiënt voor inname  mogelijk effect op veiligheid en effectiviteit 2013 ASCO Educational book Cheung

therapietrouw WHO: Mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met de aanbevelingen afgesproken met een medewerker in de gezondheidszorg Correct uitvoeren van afspraak Continuiteit

Therapietrouw afhankelijk van Patiënt gerelateerde factoren Omgevingsfactoren Therapie gerelateerde factoren Zorg gerelateerde factoren 60% niet intentioneel

CML; imatinib 14% deed alles goed 71% nam minder dan voorgeschreven 15% nam meer dan voorgeschreven <85% dosis adherentie  slechtere outcome Adjuvante orale therapie tamoxifen Stoppen behandeling 7-10% per jaar In 5e jaar tot 50% 19% nam < 80% van dagelijkse giften  10% toename hazard ratio voor sterfte Blood. 2009 May 28;113(22):5401-11

therapietrouw Patiënt gerelateerde factoren Inzicht in en attitude tov ziekte en medicatie Symptomen van ziekte Verwachting behandeling Cognitieve veranderingen, vergeetachtigheid, psychische stoornissen zoals depressie Co-morbiditeit Poly-farmacie Leeftijd/geslacht Coping skills Omgevingsfactoren Sociaal economische klasse Steun familie Toegankelijkheid kliniek/apotheek Herkenbaar zijn van geneesmiddel: preferentiebeleid Beschikbaarheid van medicatie 2013 ASCO Educational book, Accordino

therapietrouw Therapie gerelateerde factoren Duur behandeling, mn > 6 mnd Kosten behandeling Complexiteit doseringsschema Voor- en nadelen behandeling, bijwerkingen Polyfarmacie Zorg gerelateerde factoren Uitleg Ondersteuning Relatie met zorgverlener kennis 2013 ASCO Educational book, Accordino

Verbeteren therapietrouw Voorlichting: familie, huisarts Instructie: pillendoos. medicatiedagboekje Makkelijker schema Regelmatig alle medicatie die gebruikt wordt navragen Bijwerkingen uitvragen en behandelen Beïnvloeding gedrag: dagelijks sms, herhaalrecepten 2013 ASCO Educational book, Accordino

samenvattend Polyfarmacie belangrijke factor interacties en therapietrouw Regelmatig medicatiebeoordeling voor beide belangrijk Hou alles zo simpel mogelijk Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om medicatie niet te slikken Goede voorlichting en follow up erg belangrijk

Blootstelling Bijwerkingen effectiviteit Blootstelling, mn vrije fractie Deelname ouderen wetenschappelijk onderzoek klein: SWOG : > 65y 25% in studies vs 63% populatie Weinig vroeg klinische/ farmacologische studies