Effecten van consultatieteams voor palliatieve zorg in het ziekenhuis 15 november 2012 Arianne Brinkman Onderzoeker afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg ErasmusMC

Opzet 1. Effecten voor patiënt en naasten 2. Effecten tav aanzien van zorggebruik en kosten 3. Onderzoek “Effecten en kosten van consultatieteams palliatieve zorg in het ziekenhuis” 4. Discussie & vragen

Review Studies gepubliceerd na 2000 in Pubmed: 796 hits Inclusie criteria: • Abstract beschikbaar in het Engels • Uitkomstmaten: quality of life, quality of dying, symptomen, tevredenheid, kosten. • Methodologie: meta-analyses, systematic reviews of RCT, cohort studie met controle • Niet: PZ consultatie in ICU Resultaat: 9 originele studies over de effecten voor de patiënt 10 studies over zorggebruik / kosten.

Casarett et al. (JAGS, 2008) “Do palliative consultations improve outcomes?” Setting: 5 ziekenhuizen voor veteranen in VS Retrospectief survey onder naasten van patiënten, die in de laatste maand voor overlijden opgenomen waren. Respons 77% (n=524) FATE Survey : 32 items in domeinen: welzijn en waardigheid, communicatie, voorkeuren van de patiënt, emotionele en spirituele ondersteuning, symptoom-management, zorg rond overlijden, toegang tot thuiszorg en toegang tot voorzieningen na overlijden. Score 0-100 Vergelijking: patiënten met en zonder consultatie Consultatieteams: artsen en nurse practitioners, mw, geestelijk vz, vrijwilliger en zo nodig fysiotherapeut, psycholoog, activiteitenbgl.

Casarett et al. (JAGS, 2008) “Do palliative consultations improve outcomes?” Correctie voor waarschijnlijkheid consultatie via propensity scores Resultaten 56% van patiënten kreeg consult, m.n. in laatste weken voor overlijden. Consultatie vooral bij patiënten met kanker, eerdere hospitalisatie en perioden van “confusion” Vroegtijdige inzet van consultatie is geassocieerd met hogere FATE score. Pt met consultatie: hogere overall score (65 vs 54, p<0.001)

Casarett et al. (JAGS, 2008) “Do palliative consultations improve outcomes?” Consultatie: significant hogere scores op domeinen: Informatie en communicatie Toegang tot thuiszorg / voorzieningen Emotionele en spirituele ondersteuning Zorg rond overlijden Welbevinden en waardigheid, Pijn en posttraumatische stress, NIET voor dyspnoe en verwarring Toegang tot voorzieningen / ondersteuning na ovl (alleen bij pt die in instelling met PC waren overleden) Conclusie: consultatie heeft positief effect op uitkomsten voor patiënt eerdere inzet heeft meerwaarde.

Temel et al. (N Engl J Med, 2010) “Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer” Massachusetts General Hospital in Boston gedurende 3 jaar Poliklinische patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom. Binnen 8 weken na diagnose randomisatie Exclusie: meer dan 50% van de tijd bedlegerig, al bekend bij PCT Controlegroep: reguliere oncologische zorg (consult wel mogelijk) Interventiegroep: reguliere oncologische zorg + minimaal een keer per maand (indien nodig vaker) een PCT consult.

Temel et al (N Engl J Med, 2010) Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer PCT = artsen en verpleegkundigen (advanced practice nurses) gespecialiseerd in palliatieve zorg Protocol gebaseerd op het National Consensus Project for Quality Palliative Care Speciale aandacht voor: * fysieke en psychosociale symptomen * het bepalen van zorgdoelen * ondersteuning bij beslissingen over medische behandeling * coördinatie van de zorg op basis van behoefte patiënt

Onderzoeksopzet Primaire uitkomstmaat: Kwaliteit van leven (Trial Outcome Index = 7 symptomen + fysiek en functioneel welbevinden): verschil tussen baseline en 12 weken Overige maten: Stemming: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) Agressieve medische behandeling: binnen 14 dagen voor overlijden nog chemotherapie en/of binnen 3 dagen voor overlijden geen hospicezorg

Resultaten Geen verschil in baseline kenmerken tussen beide groepen Gebruikelijke zorg (n=74): 10 patiënten met één of twee consulten Vroegtijdige palliatieve zorg (n=77): gemiddeld 4 consulten, range 0-8

Resultaten: kwaliteit van leven (TOI) Gebruikelijke Zorg (N = 47) Vroegtijdige Palliatieve Zorg (N = 60) P-waarde TOI - baseline 55 56 TOI - 12 weken 53 59 0.009 12 weken – baseline -2,3 +2,3 0.04

Resultaten: agressieve zorg en stemming Agressieve zorg: Standaard zorg: 30/56 (54%) Vroegtijdige palliatieve zorg: 16/49 (33%) p=0.05 Stemming na 12 weken: Angst (HADS) Standaard zorg: 14/47 (30%) Vroegtijdige palliatieve zorg: 14/57 (25%) p= 0.66 Depressie (HADS) : Standaard zorg: 18/47 (38%) Vroegtijdige palliatieve zorg: 9/57 (16%) p= 0.01

Resultaten: overleving

Conclusie “ Onder patiënten met een gemetastaseerd, niet-kleincellig longcarcinoom leidde de vroegtijdige inzet van palliatieve zorg tot significante verbeteringen in zowel kwaliteit van leven als stemming. In vergelijking tot patiënten die de standaard zorg ontvingen, ontvingen patiënten met vroegtijdige palliatieve zorg minder agressieve behandeling in de laatste levensfase, en was er sprake van een langere overleving.

Kanttekeningen Studie in één tertiair ziekenhuis Weinig gemêleerde populatie VS Alleen longkanker Niet geblindeerd Kleine aantallen Levensverlenging: contra-intuïtieve bevinding

Effecten voor de patiënt Bakitas et al. (2009): * hogere scores voor kwaliteit van leven en stemming, maar geen verschil in symptoomintensiteit, dagen in ziekenhuis/ICU of SHE bezoeken. Stromgren et al. (2004, 2005): * verbetering in symptoomcontrole na 1 week. Back et al. (2005): * meer overlijdens buiten ziekenhuis, meer ziekenhuisopnames maar kortere opnameduur in het ziekenhuis.

Effecten voor de patiënt Hanks et al. (2002): * RCT: uitgebreid advies en ondersteuning door PCT (full PCT) vs beperkt telefonisch advies PCT. * significante verbetering in symptomen, kwaliteit van leven, stemming en “emotional bother” in ‘full PCT’, en een kleiner effect in de groep met telefonisch advies, maar geen significante verschillen tussen beide groepen.

Effecten voor de patiënt Jack et al. (2003, 2004, and 2005): * betere pijncontrole, beter ziekte inzicht. Brody et al. (2010): * betere follow up na ontslag uit zh, vaker vroeger ontslag naar hospicevoorziening. Gelfman et al. (2008): * vaker voldaan aan emotionele en spirituele behoeften, hogere tevredenheid van naasten.

Effecten voor de patiënt Conclusie? Consultatieteams PZ lijken gunstige effecten te hebben Maar nog veel vragen .. Hoe zit het met zorggebruik en kosten van zorg?

Morrison et al. (Arch Intern Med, 2008) “Cost savings associated with US Hospital Palliative Care Consultations Programs” Setting: 8 ziekenhuizen met consultatieteams VS Methode: analyse van administratieve gegevens over de periode 2002-2004 Inclusie: patiënten> 18, ligduur tussen 7 – 30 dagen. Patiënten met consult palliatieve zorg via propensity score gematched met patiënten gebruikelijke zorg Stratificatie: patiënten die in het ziekenhuis overleden, en patiënten die ontslagen werden.

Morrison et al. (Arch Intern Med, 2008) “Cost savings associated with US Hospital Palliative Care Consultations Programs” Resultaten Patiënten die in ziekenhuis overleden: 2278 PC patiënten gematched met 2124 usual care patiënten. PCT besparing van $4908 per opname (p=0.003) en $374 per dag, (P<0.001), m.n. medicatie, laboratorium en ICU kosten. Patiënten die ontslagen werden 2630 PCT patiënten gematched met 18427 usual care patiënten PCT besparing van $1696 per opname (p=0.004) en $ 279 per dag, (P<0.001), m.n. laboratorium en ICU kosten Conclusie: Sterke samenhang tussen aanwezigheid consultatieteams PZ en aanzienlijke kostenbesparing.

Effecten ten aanzien van kosten van zorg Gade et al (2008): RCT, IPCS: lagere kosten ($ 4855) over 6 mnd, minder IC opname , langer verblijf in hospice (24 vs 12 dagen), hogere pt tevredenheid. Geen verschil in survival en symptoomman. Penrod et al. (2010): directe ziekenhuiskosten waren $464 per dag lager voor patiënten die palliatieve zorg ontvingen. Cassel et al. (2010): ziekenhuiskosten gereduceerd met $400 (25%) per dag Bendaley et al. (2008): lagere kosten, ondanks langere gemiddelde opnameduur. Hanson et al. (2008), Ciemins et al. (2007), Penrod et al. (2006), O’Mahony et al. (2005), Cowan (2004): Besparingen!!

In Nederland? Douma , Serreli et al. (nog niet gepubliceerd) inzet consultatieteam: grotere tevredenheid, betrokkenheid en lagere kosten per dag. Jongen et al. (BMJspcare, 2011) PCT positief effect op pijn, symptomen en duur van hospitalisatie. IKNL, 2011 'Kosten-batenanalyse voor gespecialiseerde palliatieve zorg in de tweede lijn' Afname ligdagen Tanke et al. (NTPZ, 2012) ‘Palliatieve zorg op de juiste plek, een maatschappelijke business case’ kostenbesparing !

“Kosten en effecten van consultatieteams palliatieve zorg in ziekenhuizen” Projectleider: dr. Agnes van der Heide Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Looptijd: 2012 -2015 Gefinancierd door: ZonMw & ErasmusMC

Onderzoeksvragen: 1. Hebben consultatieteams gunstige effecten op de kwaliteit van leven, symptoomlast, tevredenheid en kwaliteit van sterven van patiënten met een ongeneeslijke oncologische aandoening? 2. Reduceren consultatieteams de opnameduur in het ziekenhuis, het aantal medisch zinloze interventies en de kosten voor patiënten met een ongeneeslijke oncologische aandoening? 3. Wat is de kosteneffectiviteit van consultatieteams PZ?

Effecten Consultatieteams: Onderzoeksopzet Observationeel , longitudinaal, onderzoek op telkens 2 afdelingen in 10 ziekenhuizen met en zonder consultatieteam Inclusiecriteria: Patiënten met een ongeneeslijke vorm van kanker, Levensverwachting < 1 jaar (Surprise Question) Minimaal 3 dagen opgenomen in ziekenhuis. Inclusie via verantwoordelijk verpleegkundige en arts

Effecten Consultatieteams: Onderzoeksopzet PCT = artsen en verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg. Gericht op symptomen, fysieke, emotionele, sociale en spirituele aspecten en coördinatie van zorg. 300 patiënten met consultatieteam 300 patiënten zonder consultatieteam Matching via propensity scores In ziekenhuizen zonder team: voor- en nameting

Effecten Consultatieteams: Onderzoeksopzet Uitkomstmaten: Kwaliteit van leven Primair: EORTC QLQ-C15 en POS (dag 30) Secundair: Tevredenheid INPATSAT (dag 14) Na overlijden: kwaliteit van sterven : QODD Kosten: Intramurale kosten (ligdagen, medische behandeling / verrichtingen) Extramurale kosten (huisarts, thuiszorg, verpleeghuisdagen etc) Tijdsinvestering / kosten consultatieteams

Onderzoek Effecten Consultatieteams Planning Start 2013: data verzameling Medio 2014: eind dataverzameling 2015: eerste resultaten.

Discussie Wat bepaalt de effectiviteit van een consultatieteam PZ in het ziekenhuis? - Het model van consultatie? Samenstelling van het team / beschikbare disciplines? Deskundigheid Werkwijze? - Timing? Klinisch / poliklinisch? - Inbedding in het ziekenhuis? - Zorgsysteem (VS vs NL)?

Discussie Stelling 1: Hoe eerder in het ziektetraject het consultatieteam PZ wordt ingezet, hoe groter de te verwachten effecten. Stelling 2: Elk consultatieteam PZ in het ziekenhuis zou een palliatief consulent van buiten het ziekenhuis in het team moeten hebben

Bedankt voor uw aandacht! E-mail: a.brinkman-stoppelenburg@erasmusmc.nl