Regionaal Palliatief Team Waardenland Delier Maikel van Bokhoven Internist-oncoloog Regionaal Palliatief Team Waardenland

Wat is het? Uiting van acute diffuse cerebrale ontregeling Altijd onderliggende aandoening of medicijnen

Wat is het? Meestal multifactorieel Disbalans neurotransmitters dopamine ↑ (zie behandeling) acetylcholine ↓ (zie uitlokkers)

Kenmerken Ontstaat in korte tijd Bewustzijn wisselend Verminderd vermogen aandacht te richten ……vast te houden Veranderde cognitie Incoherent denken Geheugenstoornis Onsamenhangende spraak desoriëntatie Vaak hallucinaties/wanen Onderliggend somatisch lijden

Kenmerken Vaak onrust maar apathie kan ook Verwardheid vaak gebruikt; lastige term Motorische onrust Stoornis bewustzijn, cognitie en waarneming

3 vormen Onrustige/hyperactieve vorm Agitatie Desoriëntatie Bewustzijnsdaling Wanen/hallucinatie Meestal snel herkend en snel behandeling

3 vormen Apathisch/hypoactieve vorm Mengvorm Met name bewustzijnsdaling Ervaren als makkelijke patiënt Laat of niet als delier herkend Mengvorm Wisselend hyper en hypoactief

Diagnose Vaak niet onderkend zeker hypoactieve vorm 22-50% niet herkend Eraan denken is het begin (ook bij apathie zonder onrust) Let op prodromen

Prodromen Omkering dag-nacht Levendige dromen/nachtmerries Voorbijgaande hallucinaties en wanen Concentratiemoeilijkheden, snel afgeleid Overgevoelig licht en geluid Rusteloosheid/angst en teruggetrokken Emotionele labiliteit Desoriëntatie

Delier Dementie Depressie begin acuut (in uren tot dagen) sluipend   Delier Dementie Depressie begin acuut (in uren tot dagen) sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken) beloop symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds bewustzijn en aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) oriëntatie gestoord ongestoord geheugen kortetermijn- geheugen gestoord korte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex) doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)

Terminale fase Angstig sterfbed maakt indruk op familie Delier = aanhoudende nachtmerries = stress Cave onrust toeschrijven aan pijn -> meer morfine -> 85-90% gedurende laatste uren tot dagen (meestal rel stil) Prognostisch ongunstig > 65 delier in ziekenhuis -> sterfte 2-3 maal hoger Vergevorderde kanker en delier -> overleving 21-24 dag

Terminale fase Destructive triangle 1. Plotselinge verwardheid 2. Familie raakt uit balans 3. Druk op arts voor oplossing -> te snel palliatieve sedatie Let op Netjes zoeken naar oorzaak Netjes behandelen

Oorzaak Altijd onderliggende aandoening of geneesmiddel Predisponerende factoren (wie is gevoelig voor delier) > 70 Dementie/CVA Stoornissen ADL Alcohol/opioiden

Oorzaak Precipiterende factoren (wat lokt het uit) Hersentumoren 5 Koorts 3 Infectie Hypoxie Anemie Electrolytstoornis 2 Urineretentie/obstipatie Verandering verblijfplaats Hypo/hyperglykemie Schildklier Lever/nier Dehydratie Chirurgie 4 Medicijnen of onttrekking (ook nicotine/alcohol) 1

Oorzaak Belangrijkste medicijnen Opioiden Sederende medicijnen Benzo’s en onttrekking benzo’s Corticosteroïden Anticholinergica of anticholinerge bijvoorbeeld (anti-emetica) Antiparkinson middelen

Diagnostiek Onderliggende aandoeningen kunnen behandelbaar zijn -> actief zoeken Anamnese Vaak heteroanamnese Voorgeschiedenis Medicatie etc

Diagnostiek Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Pin-point pupillen? Temp, turgor Bloeddruk/pols Auscultatie longen Oriënterend neurol onderzoek Blaasdemping, eventueel rectaal toucher Aanvullend onderzoek Afhankelijk van ziektegeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek Afhankelijk van consequentie van uitslag

Diagnostiek Aanvullend onderzoek urine Hb L, CRP, BSE Kreat, Leverenzymen Gluc, TSH Na, k, calcium Saturatie X-thorax Eventueel CT/MRI cerebrum/lumbaalpunctie

Behandeling Niet medicamenteus Behandeling onderliggende oorzaken Overweeg aanvullend onderzoek Bedenk tevoren wat je ermee gaat doen Bijvoorbeeld -> ga je transfunderen Bijvoorbeeld ca -> ga je insturen Bijvoorbeeld saturatie -> zuurstof, morfine?

Behandeling Medicamenteus haldol Hallucinaties/wanen weg -> gedachten op orde -> rust Antipsychoticum Blokkeert dopaminerge receptoren Haldol 0,5-2 mg elke 30 min tot effect Subcutaan, oraal (bucaal), intraveneus, intramusculair (liever niet) Buccaal of parenteraal 2 maal zo sterk Maximaal 20 mg/dag (oraal) of 10 mg/dag (parenteraal) Niet bij Parkinson Kan QT-tijd verlengen Onderhoud 1-2 dd Extreme angst tot 5 mg intraveneus elke 30m tot 20mg

Behandeling Medicamenteus anders (antipsychotica) Clozapine 2 dd 12,5 bij M. parkinson Medicamenteus naast antipsychotica Lorazepam Sublingual 1-4 mg elke 6 uur, kan ook im, sc, iv Midazolam = dormicum Geen benzo’s zonder antipsychoticum. Bewustzijn ↓ bij al verminderd bewustzijn -> angst/onrust ↑ Bij sedatie haldol continueren Geen plaats ritalin® = methylfenidaat

Kernboodschap Denk aan delier ook bij apathie Altijd somatische stoornis Zoek naar uitlokkende factoren Denk bij aanvullend onderzoek aan consequentie Haldol hoeksteen behandeling, altijd voor benzo’s

Vragen?