Zorgstandaard astma: standaard zorg? Hans in ‘t Veen - h.intveen@sfg.nl STZ expertise centrum Astma & COPD 1

Zorgstandaard astma Aandachtspunten van deze nascholing Opfrissen: Wat is (ernstig) astma ook al weer? Astmabehandeling 2013: reden tot tevredenheid ? Handvatten voor behandeling: integrale zorg, zorgstandaard Uitdaging: is het mogelijk met een chronische ziekte toch het gevoel te hebben gezond te zijn?

Zorgstandaard astma Zorgstandaard COPD & Astma: zelfde uitgangspunten. Diagnose ! Zorg dicht bij huis Persoonlijk behandelplan Controle - goed - gedeeltelijk - onvoldoende Integrale beoordeling: - basaal - gespecialiseerd - intensief

Epidemiologie Astma 1 : 10 Nederlanders heeft astma (13% kind; 8% volwassen) 1.600.000 astmapatiënten 640.000 patiënten behandeld 89 patiënten / huisarts naar Rijcken et al, 1996 Global Initiative for Asthma. 2011 Rabe, et al. Eur Respir J 2000;16:802 Cazzoletti, et al. Int Arch Allergy Immunol 2010;151:70 1 : 26 patiënten heeft astma

Epidemiologie: prevalentie astma Isaac, Lancet 1998

pathologie: luchtwegontsteking fysiologie: prikkelbaarheid luchtwegen kliniek: symptomen Spierspasme Oedeem Sputum variabele, reversibele luchtwegobstructie, bronchiale hyperreactiviteit (BHR) hoest, sputum, dyspneu, piepende ademhaling

Hoe classificeren we astma ? ernst versus controle klachten coping/adaptatie beperkingen Voor privé gebruik helling ≡ ernst techniek ≡ controle

Astma controle: heden vs toekomst Figuur volgt Bateman. Jaci, 2010

Classificatie Astma klachten coping/adaptatie beperkingen   Volledige controle (alle items) Gedeeltelijke controle (1 item in willekeurige week) Onvoldoende controle Symptomen overdag Geen (Tweemaal of minder/week) Driemaal of meer/week 3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week Beperking activiteiten Geen Ja Nachtelijke symptomen Gebruik rescue medicatie FEV1 Normaal < 80% voorspeld of van personal best (voor zover bekend) Beoordeling van toekomstige risico’s Astma-aanvallen, verlies van longfunctie, instabiliteit, etc. klachten coping/adaptatie beperkingen

Hoe astma controle beoordelen? ACQ = Asthma Control Questionaire Kijkt tot 1 week terug 6 of 7 vragen (met zonder FEV1) scores per vraag: 0 beste, 6 slechtste Goede controle: ≤ 0.75 Onvoldoende controle: 0.75-1.5 Geen controle: ≥1.5 NB 1: 6 punts lijst is zonder FEV1 NB 2: ACQ = controle, geen QoL klachten coping/adaptatie beperkingen Juniper et al, ERJ 1999; 14: 902 Juniper et al, Respir Med 2006; 100: 616

Doen we het wel goed? EUROPA anno 2000: AIRE Study, telefonische enquete n=70.000 Rabe et al ERJ 2000; 16: 802-807

Doen we het wel goed? De INSPIRE studie 2006: matige astma controle ondanks ICS 28% 51% 21% Ongecontroleerd 51% Ongecontroleerd 51% Ongecontroleerd 51% n=3415 Niet goed gecontroleerd 21% Goed gecontroleerd 28% Astma controle volgens de Asthma Control Questionnaire (ACQ) Partridge BMC Pulmonary Medicine 2006

AstmaControle nu niet beter dan vroeger… Demoly. Eur Respir Rev 2012

Well-controlled by ACQ Not well-controlled by ACQ Astma patienten (en ook behandelaars): Discrepantie tussen perceptie en gemeten controle Well-controlled by ACQ Not well-controlled by ACQ Uncontrolled by ACQ 96% Relatively good 87% Relatively good 55% Relatively good Inspire/VdMolen 2006

Slechte controle een probleem? Countries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics) >10.0 5.1–10.0 0–5.0 Geen gegevens Countries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics) >10.0 5.1–10.0 0–5.0 Geen gegevens Mortaliteit Astma Isaac, Lancet 1998

En ook: ernst vs kosten Zeer ernstig Ernstig Matig Licht Erg licht 24 30 8 Matig 33 20 Licht 10 30 3 40 Erg licht % patienten % kosten Met dank aan ten Brinke

Hoe is controle te bereiken: behandeling Centraal staat het bereiken van de behandeldoelen Medicamenteuze vs niet-medicamenteuze maatregelen Voordat medicatie wordt verhoogd of uitgebreid, controleer: Stoppen met roken (zie NHG standaard) Meeroken Verbeteren van lichamelijke conditie Vermijden van aangetoonde allergenen Saneren van slechte woonomstandigheden Therapietrouw en inhalatietechniek Zelfmanagement NHG-Standaard Astma volwassenen. H&W 2007

ICS: Medicamenteuze behandeling Astma Geen nachtelijke symptomen Piekstroom variabiliteit Geen rescuemedicatie FEV1 Bronchiale hyperreactiviteit Mate van verbetering In deze figuur staat schematisch weergegeven hoe lang het duurt voordat bepaalde parameters optimaal zijn bij de behandeling van astma. Zo is te zien dat nachtelijke klachten en longfunctie snel verbeteren maar dat het al langer duurt om bijv rescue medicatie gebruik te verminderen. Voor een optimaal effect op bronchiale hyperreactiviteit is een behandeling van een half jaar tot langer nodig. Dagen Weken Maanden Jaren Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64

ACQ >1.5 Zo nodig: Kortwerkende beta-2 agonist Bijvoorbeeld salbutamol + onderhoud: Lage dosis inhalatiecorticosteroid Langwerkende beta-2agonist Hoge dosis inhalatiecorticosteroid Leukotrienen antagonist ACQ < 0.75

Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken? B C D E F Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008 Bel et al. Thorax 2011 in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012 naar Dekhuijzen. NTvG 2008

Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken? Blootstelling Compliance Device Erg kleine luchtwegen Fenotype Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008 Bel et al. Thorax 2011 in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012 naar Dekhuijzen. NTvG 2008

ABCDEF: losse items Zorgstandaard astma: integrale zorg

Zorgstandaard astma dus nog verder visie op (integrale) zorg ICF systeem

Gezondheidstoestand astma Met dank aan J. Muris, Zorgstandaard astma, LAN 24

Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen

Gezondheidstoestand astma Functions en anatomische eigenschappen Luchtwegobstructie Inflammatie Remodelling

Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 27

Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Sporten Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Sporten Buiten spelen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 28

Functies en anatomische eigenschappen Gezondheidstoestand astma Activiteiten Participatie Functies en anatomische eigenschappen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 29

Gezondheidstoestand astma Activiteiten Participatie Sociaal functioneren School/werk Kwaliteit van leven Functies en anatomische eigenschappen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 30

Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Externe factoren 31

Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Externe factoren Allergien Roken Luchtvervuiling Klimaat Voorlichting 32

Activiteiten Externe factoren Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Persoonlijke factoren Externe factoren 33

Activiteiten Externe factoren Gezondheidstoestand astma Activiteiten Participatie Functies en anatomische eigenschappen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Persoonlijke factoren Compliance Zelfvertrouwen Zelfbeeld Stemming Externe factoren 34

+ - Gevolgen Chronische aandoening Klachten Beperkingen Kwaliteit van leven Chronische aandoening Orgaanstoornis/pathofysiologie Systemische consequenties Co-morbiditeit - MEDICATIE & COPING Psychologisch factoren Sociale en culturele factoren Huber BMJ 2011 Reuben. NEJM 2012

Integrale beoordeling: Patiënt Patiënten die hun astma volledig onder controle hebben Patiënten die hun astma gedeeltelijk onder controle hebben Patiënten die hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben klachten coping/adaptatie beperkingen

Integrale beoordeling: Lokatie Basaal Gespecialiseerd versus intensief Diagnostisch probleem Geen spiro kunnen blazen Histaminedrempel Beroepsastma Niet bereiken behandeldoelen Na 3 maanden intensieve behandeling in 1e lijn 2 of meer exacerbaties/jaar Onvoldoende controle (FEV1 < 80% of ACQ > 0,75) Zorgvraag niet beantwoord klachten coping/adaptatie beperkingen

Integrale behandeling Medicamenteus Niet-Medicamenteus Voorlichting/educatie/inhalatie-instructie Rookstop Voeding Bewegen Revalidatie Exacerbatie Omgeving/werk Zelfmanagement Persoonlijk behandeldoel klachten coping/adaptatie beperkingen

Persoonlijk Behandelplan Aanspreekpunt zorgverlener Algemene en persoonlijke behandeldoelen Actueel medicatie overzicht Besproken lifestyle adviezen Behandeling per klacht Stappenplan (exacerbatiemanagement) Monitoring individuele gezondheidtoestand Hoe evaluatie? Keep it simple ! klachten coping/adaptatie beperkingen

Persoonlijk Behandelplan klachten coping/adaptatie beperkingen FitzGerald. Thorax 2006

Integrale beoordeling Astmacontrole Integrale beoordeling Goed 1 keer per jaar Gedeeltelijk 2 keer per jaar Geen Gespecialiseerd Frequent Exacerbatie Tailor made 41 41

Zorgstandaard Astma: Take Home Behandeling van Astma is teamwork Gecontroleerd vs ongecontroleerd Meten Bepaald locatie van zorg Integrale versus Geïntegreerde zorg Wat te doen ACQ ABCDEF Persoonlijk behandeldoel en behandelplan Doel Verbetering stabiliteit Lange termijn effecten Exacerbatie afname Coping en adaptatie klachten coping/adaptatie beperkingen