Een kwalitatief onderzoek naar de medische zorg buiten kantooruren in een Penitentiaire Inrichting Goedemiddag mijn naam is Marian Denekamp van Duynhoven. Vanaf september 2001 tot november vorig jaar ben ik werkzaam geweest in PI de Achterhoek. In deze PI heb ik vorig jaar mijn studie afgerond tot Nurse Practitioner. In het kader van deze opleiding heb ik een meesterproef gedaan. Waarbij ik gekozen heb voor een kwalitatief onderzoek naar medische zorg buiten kantooruren in een PI, de reden hiervan zal u in de loop van deze presentatie duidelijk worden. Marian Denekamp van Duijnhoven M-ANP Cohort 2007-2009 Enschede 29 juni 2009

Inhoud Aanleiding Onderzoeksvraag Onderzoeksmethode Onderzoeksresultaten Conclusie Discussie Aanbevelingen Vragen Allereerst zal ik de aanleiding van dit onderzoek weergeven. Daarna zal ik de, de onderzoeksvraag, de toegepaste methodiek en de resultaten behandelen. Na de conclusie zal ik in de discussie terugkijken op het onderzoek en de presentatie afsluiten met aanbevelingen. Tot slot is er de gelegenheid tot het stellen van vragen.

Aanleiding Medische zorgvragen buiten kantooruren Overlijden gedetineerde in Zwolle Casuïstieken In de PI waarin dit onderzoek plaats heeft gevonden verblijven gedetineerden met beperkte mogelijkheden om zelfstandig medische zorg in te schakelen. In het bijzonder zijn de mogelijkheden om buiten kantooruren medische zorg te ontvangen, anders dan in de zogeheten vrije maatschappij. Indien een gedetineerde een medische zorgvraag heeft buiten kantooruren moet dit worden besproken met de piw-er. Hiermee zijn zij de eerste barrière tussen de gedetineerde en de medische zorgverleners buiten de muren van de gevangenis. Deze barrière schept verplichtingen voor de piw-er aan wie deze zorg is toevertrouwd. Wanneer de piw-er het besluit heeft genomen medische zorgverlening in te schakelen kan hij een beroep doen op de huisartsenpost. Voordat hij deze actie uitvoert moet hij toestemming vragen en krijgen van het geconsigneerde directielid. Hiermee is er een tweede barrière gevormd tussen de gedetineerde en de medische zorgverlening. Het overlijden van een gedetineerde in de PI in Zwolle op 28 mei 2008 en cases binnen de onderzochte PI waarbij medische zorgvragen gesteld zijn maar niet direct beantwoord werden vormden mede voor mij de aanleiding voor dit onderzoek.

Context Gedetineerden kwetsbare groep Taal en cultuurbarrière Psychische-, psychiatrische-, verslavings- en somatische problematiek Zorgconsumptie Toegang tot huisarts Gedetineerden vormen zoals jullie weten een bijzondere groep. Zij behoren vaak tot een lage sociale economische klasse en vertonen vaak risicovol gedrag op meerdere gebieden. Een hoog percentage is verslaafd aan drugs, alcohol of medicijnen. En een groot deel kampt met gezondheidsproblemen door de drugsverslaving en infectieziekten als hepatitis B. Daarnaast heeft ruim 30% van de gedetineerden een niet-Nederlandse nationaliteit. Medische zorgverlening vooral aan gedetineerden van niet-Europese herkomst wordt bemoeilijkt doordat deze groep gedetineerden vaak een andere ziektebeleving hebben. Door veel psychische, psychiatrische en somatische problematiek is de zorgconsumptie in een PI hoog. Vrije toegang tot een huisarts voor gedetineerden is in de onderzochte PI niet mogelijk. Tijdens kantooruren verzorgen de penitentiaire verpleegkundigen de triage naar de huisarts. Buiten kantooruren is dit een taak van de senior piw-ers.

Onderzoeksvraag “Hoe is de medische zorg buiten kantooruren in een PI georganiseerd, en hoe wordt deze zorg ervaren door senior penitentiaire inrichtingswerkers en geconsigneerde directieleden?”. “Hoe verhouden de uitkomsten van dit onderzoek zich tot de gezondheidszorgvisie van de DJI?”. Volgends de gezondheidszorg visie van de DJI streeft men naar gelijkwaardig zorg. ‘Zorg binnen, is gelijk aan zorg buiten’, lijkt het devies. Echter dit zogeheten equivalentiebeginsel lijkt hier een abstract begrip. Om inzicht te krijgen in de organisatie van de medische zorg in een PI buiten de kantooruren, met het meenemen van de ervaringen van betrokken personen, werd deze onderzoeksvraag door mij geformuleerd.

Onderzoekspopulatie Documentanalyse Semi gestructureerde interviews beleidsnotities van de DJI inter-en intranet van de DJI Semi gestructureerde interviews Vijf senior piw-ers Twee geconsigneerde directieleden Inclusiecriterium voor deelname aan dit onderzoek was dat de senior piw-er een minimale werkervaring van vijf jaar had. Een senior is te allen tijde één of meer keren buiten kantooruren in de PI aanwezig. Voor de directie gold dat zij bij voorkeur geen nauwe samenwerkingsrelatie met mij als onderzoeker hadden. Alle sleutelinformanten die deelnamen aan dit onderzoek hadden een informed consent getekend en werden hiermee gegarandeerd van het anoniem verwerken van de verzamelde gegevens.

Onderzoeksmethode Documentanalyse Semi gestructureerde interviews Documenten die betrekking hebben op de onderzoeksvraag en geldend zijn binnen de onderzochte PI werden geanalyseerd. Om deze analyse te kunnen uitvoeren heb ik gekeken welke procedures er gelden binnen de PI, met betrekking tot medische zorg buiten kantooruren. Hiervoor heb ik gebruik gemaakt van beleidsnotities van de DJI van de afgelopen vijf jaren. Daarnaast heb ik het inter-en intranet van de DJI geraadpleegd. Voor de semi gestructureerde interviews heb ik vragen gesteld aan de hand van de opgestelde topiclijsten. Deze lijsten zijn opgesteld aan de hand van de uitkomsten van de documentanalyse. Alle interviews heb ik met behulp van geluidsopnameapparatuur opgenomen en getranscribeerd. Vervolgens heb ik met behulp van de matrixen de inhoud van de interviews geordend. Deze resultaten heb ik vergeleken op overeenkomsten en verschillen door de topics onderling met elkaar te vergelijken.

Resultaten Documentanalyse: Onderzochte PI/Medische dienst Organisatie van medische zorg Dossiervorming Richtlijnen handelen piw-ers Richtlijnen handelen geconsigneerde directieleden De resultaten van dit onderzoek richten zich op de documentanalyse en de semigestructureerde interviews. De items die u hier ziet staan zal ik in de volgende vijf dia’s toelichten.

Onderzochte PI en medische dienst 220 mannelijke gedetineerden Penitentiair verpleegkundigen, inrichtingsarts, hoofd medische dienst Bieden eerstelijnszorg Aanwezig van maandag tot en met vrijdag van 7.30 uur tot 17.00 uur De onderzochte PI biedt plaats aan 220 mannelijke gedetineerden. De medische dienst heeft naast de vijf pvk, een inrichtingsarts en het hoofd medische dienst de mogelijkheden om hulp in te schakelen van een psycholoog, psychiater, tandarts of fysiotherapie. Indien noodzakelijk volgt verwijzing naar de tweedelijn. De medische dienst is uitsluitend tijdens kantooruren aanwezig.

Organisatie van medische zorg buiten kantooruren Checklist medische zorgvragen van gedetineerden voor piw-ers Huisartsenpost De checklist beoogt een leidraad te zijn voor piw-ers . Deze lijst is een hulpmiddel voor het inschatten door piw-ers of geneeskundige hulp van een dienstdoende huisarts van de huisartsenpost nodig is. De lijst dient gebruikt te worden voor dat een piw-er een directielid confronteert met de vraag of er telefonisch contact gezocht mag worden de huisartsenpost. Wanneer de huisarts van de huisartsenpost de PI in wil, geldt dat hij “piepvrij” door de detectiepoort moet. En hij dient zich te legitimeren. Om u een idee te geven hoe vaak een huisartsenpost gemiddeld per jaar contact heeft met de PI kan ik u melden dat er in 2008 de PI 45 maal gebruik heeft gemaakt van deze diensten. Waarbij 19 maal een telefonisch consult is geweest en er 26 keer een huisarts in de inrichting is gekomen.

Dossiervorming Digitaal medische dossier (MicroHis) Sleutelcode Consultformulieren voor huisartsenpost Binnen het gehele gevangeniswezen wordt gewerkt met een digitaal medisch dossier, het MicroHis. Uitsluitend het medisch personeel van de PI is geautoriseerd om MicroHis te raadplegen en te bewerken. Wanneer een huisarts van de huisartsenpost inzage wil hebben in MicroHis kan hij hiervoor een digitale sleutelcode gebruiken welke te vinden is op de medische dienst van de PI en uitgereikt wordt door de piw-er. Het MicroHis is niet te raadplegen op de huisartsenpost zelf. Het consultformulier is voor de medische dienst bestemd om zodoende op de hoogte te geraken van de ontwikkelingen die er zijn geweest buiten kantooruren. Tevens is dit een registratiemiddel

Richtlijnen handelen piw-ers Piw-ers hebben geen medische achtergrond. Celdeur mag niet geopend worden tussen 17.00 uur en 7.00 uur. Piw-ers hebben geen medische achtergrond. Zorgvragen van een gedetineerde tijdens de avond en nachturen moeten worden gesteld door het celluikje. Ook eventuele observaties geschieden door het celluikje. De celdeur van een gedetineerde mag nooit en te nimmer zonder toestemming van een geconsigneerd directielid geopend worden tijdens de avond en nachturen.

Richtlijnen handelen geconsigneerde directieleden Arts wordt geconsulteerd nadat overleg heeft plaatsgevonden Intern bijstands team De richtlijnen voor het handelen van de geconsigneerde directieleden laten zien dat een huisarts pas kan worden gebeld nadat er telefonisch overleg plaats heeft gevonden tussen de piw-er en het directielid. Daar komt bij dat het openen van een celdeur tijdens de avond en nacht uren alleen in het bijzijn van een intern bijstandteam mag geschieden. De inzet van dit team hangt af van de mate van geweld die verwacht kan worden bij het openen van een celdeur. Dit team moet hiervoor telefonisch worden opgeroepen.

Resultaten Semi gestructureerde interviews: Telefonische contactmomenten Redenen om te bellen met huisartsenpost Bereikbaarheidsdiensten medische dienst Protocol voor het personeel Medische klachten gedetineerden Tijdens de interviews zijn naar aanleiding van de topics deze items naar voren gekomen. Om deze items te verduidelijken zal ik ze in de volgende dia’s met ondersteuning van letterlijke citaten toelichten.

Telefonische contactmomenten “ja, het is een beetje afhankelijk van.” Het is mij wel vaker voorgekomen dat ik eerst de huisartsenpost bel en dan pas de directie op de hoogte stel dat ik een huisarts heb gebeld en dat die naar binnen komt” . ( D., 56 jaar, februari 2009) Kijkende naar de telefonische contactmomenten kan gesteld worden dat de contacten tussen de piw-ers en de directieleden goed verlopen. Ten aanzien van de frequentie van de contactmomenten tussen de piw-er en de directie geven de directieleden aan gemiddeld twee-drie maal per consignatiedienst (zeven dagen) gebeld worden. Volgens de documentanalyse was dit aantal beduidend minder.

Redenen om te bellen met de huisartsenpost “Ja, kijk als hij pijn op de borst heeft en klachten die uitstralen naar zijn linker arm ja, dan trek ik wel aan de bel”. ( E., 41 jaar, februari 2009) Alle geïnterviewden piw-ers gaven aan veelal op gevoel te handelen en dat het afhankelijk is van wat men signaleert bij een gedetineerde. Het uitvragen van medische klachten bij gedetineerden die niet verblijven op de afdeling waar de piw-er zelf werkzaam is, blijkt lastiger te zijn. Daarnaast zijn medische klachten niet goed waarneembaar voor de piw-ers, omdat een gedetineerde achter een celdeur zit. Pijn op de borst klachten is de meest genoemde reden om contact op te nemen met de huisartsenpost. De geïnterviewde directieleden bevestigen dit.

Bereikbaarheidsdiensten “Een bereikbaarheidsdienst dat zou mooi zijn net als het interne bijstandsteam. Kijk als er iets is met een dergelijke man en de medische dienst kent hem en weet vaak van de hoed en de rand”. ( E., 41 jaar, februari 2009) Alle geïnterviewden gaven aan het wenselijk te vinden dat de medische dienst bereikbaarheidsdiensten gaat draaien.

Protocol voor het personeel “Ja, kijk op dat moment zelf denk je daar helemaal niet aan. Je bent bezig met de procedure huisarts bellen, directie bellen etc. En achteraf denk je oh nee ik ben de checklist en het consultformulier vergeten in te vullen. ( E., 34 jaar, februari 2009) Piw-ers zijn op de hoogte van de “checklijst inzet huisarts buiten kantooruren”, maar werken er niet mee. Hierdoor wordt de procedure binnen de onderzochte PI niet correct gevolgd. Opmerkelijk was dat één directielid wel op de hoogte is van een checklijst maar niet goed op de hoogte is van de inhoud van het document.

Protocol voor geconsigneerde directieleden “Ik zeg ook altijd fijn dat je gebeld hebt, en bel even terug om te laten horen hoe het is afgehandeld. Dan is de actie uitgezet en dan wil ik ook de terugkoppeling hebben”. (B., 41 jaar, februari 2009) Een protocol voor het omgaan met vragen van piw-ers buiten kantooruren betreffende medische zorgvragen tijdens een consignatiedienst is er niet, aldus de geïnterviewden. Opmerkelijk genoeg geeft de documentanalyse een beschrijving van de dienstinstructie voor directieleden over hoe gehandeld moet worden bij dergelijke vragen van piw-ers.

Medische klachten/problematiek van gedetineerden “Je krijgt eigenlijk weinig informatie. De vragen die wij stellen tijdens een intake gesprek daar zit wel het onderwerp bij “heb je ook medische klachten” maar daar krijg je niet altijd antwoord op of een afwijkend antwoord. ( E., 41 jaar, februari 2009) Piw-ers ervaren het als lastig in de dagelijkse werkzaamheden als zij niet goed op de hoogte zijn van medische problematiek van gedetineerden. Alle geïnterviewden piw-ers geven aan wel iets te weten van de medische problematiek bij gedetineerden. Maar meestal uitsluitend van de afdeling waar zij werkzaam zijn en niet van de gedetineerden van de andere afdelingen. Het medische beroepsgeheim is in deze een belemmerende factor voor het verkrijgen van voldoende medische achtergronden over de gedetineerden. Er is geen systeem om inzage te krijgen in de medische voorgeschiedenis van gedetineerden.

Discussie Validiteit Kleine groep participanten Geen huisartsenpost Geen gedetineerden Participerende observatie De interne validiteit is verhoogd door gebruik te maken van meerdere bronnen. Er is gebruik gemaakt van documentanalyse en interviews met piw-ers en directieleden. Tevens vonden er gesprekken plaats met collega’s van buiten het onderzoeksveld waardoor communicatieve validatie kon plaatsvinden. De externe validiteit kon niet worden gegarandeerd omdat de betrokken geïnterviewden een relatief kleine groep vormden waardoor generalisatie niet kon plaatsvinden. Binnen de onderzochte PI waren ten tijde van het onderzoek 30 senior piw-ers en vier directieleden werkzaam. De mate van betrouwbaarheid had vergroot kunnen worden door meerdere betrokkenen te laten participeren in dit onderzoek. Het tijdsbestek was te kort om een grotere groep dan de zeven sleutelinformanten te interviewen. Om deze reden werden ook de huisartsen van de huisartsenpost buiten beschouwing gelaten. Gedetineerden zijn eveneens niet in dit onderzoek betrokken. Onder andere omdat bleek dat van de gedetineerden waar de huisarts wel eens voor in huis is geweest er slechts enkelen nog in de PI verbleven. Daarnaast was het niet toegestaan om een gedetineerde op zijn cel te interviewen, met of zonder behulp van geluidsopnameapparatuur. Bovendien was er vanuit de functie als Nurse Practitioner een nauw patiëntencontact met de gedetineerden. De betrouwbaarheid had eveneens vergroot kunnen worden door participerende observatie als data verzamelingmethode te gebruiken. Ook hiervoor geldt dat het tijdsbestek en de betrokkenheid van mij als onderzoeker bij de onderzoeksvraag een belemmering vormden. Daarnaast mocht ik buiten kantooruren in de PI aanwezig zijn. Tot slot is het van belang te constateren dat mijn rol als onderzoeker in de onderzochte PI, complex was. Het bleek voor mij lastig los te komen van de cultuur die in een instelling als een PI heerst. Gesteld kan worden dat de objectiviteit hierdoor is gekleurd doordat ik vanuit mijn positie nauw betrokken was bij de onderzoeksvraag. Daarnaast heb ik een samenwerkingsrelatie met de geïnterviewden.

Conclusie Geen eenduidige overeenstemming tussen de beleidsafspraken en de beleefde werkelijkheid Haalbaarheid van de gezondheidszorgvisie wordt belemmerd De gezondheidszorgvisie is niet equivalent In de ‘vrije maatschappij’ kan een burger zelf contact opnemen met een huisarts. Binnen de onderzochte PI geldt dat buiten kantooruren een piw-er telefonisch contact heeft met de huisarts op verzoek van een gedetineerde. Dit betekent dat de piw-er ook de medische klachten van de gedetineerde moet vertalen. Naast dit gegeven zijn er nog een aantal andere momenten waarop barrières worden opgeworpen. Immers de piw-er behoort conform protocol eerst contact op te nemen met de directie alvorens hij de huisartsenpost kan bellen. Het directielid heeft de bevoegdheid om verzoeken tot het telefonisch contact opnemen met een huisartsenpost te negeren. Ongeacht de ernst van de situatie ontstaat er nog een extra barrière, juist bij het bezoek van de huisarts aan de inrichting. Wanneer een huisarts een gedetineerde wil zien voor een consult zal hij naar de inrichting toe moeten komen. Hij dient zich te legitimeren en een internbijstandsteam moet aanwezig zijn. Het interne bijstandsteam dient deels van huis te moeten komen en er moet opnieuw overleg plaats vinden tussen de piw-er en het geconsigneerde directielid. Het vertragingsaspect is hiermee een feit. Door deze aspecten te belichtten kan worden vastgesteld dat de praktische haalbaarheid van de gezondheidszorgvisie van de DJI afgezet tegen de onderzoeksvraag niet gelijk is ten opzichte van de vrije maatschappij.

Aanbevelingen Gedetineerden moeten zelfstandig contact kunnen opnemen met de huisartsenpost. Bereikbaarheidsdiensten van de medische dienst moet worden overwogen. Verhogen van medische kennis bij piw-ers. Herzien van huidige protocollen. Vertragingsaspect van de huisartsenpost. Het onderzoek gaf zicht op barrières die er zijn tussen de gedetineerden en de toegang tot medische zorg buiten kantooruren. Op basis van de gestelde conclusies konden er aanbevelingen gedaan worden. Een voordeel bij het zelfstandig contact opnemen met een huisartsenpost is dat de gedetineerde zelf zijn medische klachten kan vertalen zonder tussenkomst van een piw-er. Maar, het verstrekken van de telefoon vormt een nieuwe barrière. Het is immers de piw-er die het besluit neemt tot het verstrekken van de telefoon. En bij een consult zal nog steeds toestemming gevraagd moeten worden aan een directielid, en het interne bijstandsteam zal ingeschakeld moeten worden. Inmiddels is dit geregeld binnen de PI Achterhoek. Een voordeel van bereikbaarheidsdiensten is dat een gedetineerde zijn medische klachten niet hoeft te bespreken met de piw-er waardoor de gedetineerden zijn medische achtergrond niet prijs hoeft te geven. Mogelijk valt hiermee ook een “last” van de schouders af bij de piw-ers. Bij inzet van bereikbaarheidsdiensten dient echter een kosten batenanalyse gemaakt te worden gezien het huidige budgettaire klimaat. Er kan worden gekeken of en hoe de medische kennis van piw-ers verhoogd kan worden. De ziektegerelateerde kenmerken van gedetineerden laten immers zien dat steeds vaker gedetineerden kampen met medische dan wel psychische en/of psychiatrische problematiek. Dit vraagt om verbreding van kennis en expertise van diegenen die werkzaam zijn binnen de inrichting. Gekeken moet worden of de huidige protocollen die betrekking hebben op medisch handelen buiten kantooruren herzien moeten worden. De piw-ers handelen nu niet altijd volgens de geldende protocollen. Oorzaken en eventuele gevolgen hiervan zouden moeten worden onderzocht. Gekeken moet worden naar het vertragingsaspect van de huisartsen van de huisartsenpost om de inrichting in te komen. Aspecten die hierin moeten worden meegenomen zijn; het in kunnen zien van medische gegevens van gedetineerden op de huisartsenpost zelf de bereikbaarheid en noodzaak van het interne bijstandsteam bij een consult van een huisarts de toegangsprocedure voor de huisartsen van de huisartsenpost om in de inrichting te komen.

En nu? Relatie met aanleiding? Gedetineerden moeten zelfstandig contact kunnen opnemen met de huisartsenpost. Bereikbaarheidsdiensten van de medische dienst moet worden overwogen. Verhogen van medische kennis bij piw-ers. Herzien van huidige protocollen. Vertragingsaspect van de huisartsenpost.

Tot slot; Deze tekst is van toepassing op het proces wat ik ten tijde van de uitvoering van mijn onderzoek door lopen heb. Soms in grote mate en soms in duidelijk mindere mate!!