Casus 3 Pepijn

Pepijn, voor het eerst gezien op leeftijd 5 mnd Komt uit atopisch nest, vader astma en hooikoorts, moeder urticariële reacties 5 maanden volledig BV Al snel last van eczeem KME-vrij dieet van moeder tijdens BV geen effect op het eczeem, na ruim een maand hiermee gestopt. Introductie bijvoeding ging goed Onder verdenking van KMEA (gezien het eczeem) heeft moeder een KME vrij dieet gehouden. Richtlijn constitutioneel eczeem zegt echter dat eczeem in de eerste plaats lokaal behandeld dient te worden met corticosteroid crème/zalf; actief eczeem geneest niet met alleen vette zalf. Alleen als het eczeem niet reageert op adequate lokale therapie met hormoonzalf dan dient een KME vrij dieet te worden geprobeerd

Pepijn Op leeftijd van 5 maanden oud, 30 min na eerste fles gewone zuigelingenvoeding   Overgeven Gegeneraliseerde urticaria Zwelling van lippen, ogen en oorlellen Benauwdheid (expiratoir piepen)

Sampson Scorelijst Graad Huid/slijmvliezen Gastro-intestinaal Respiratoir Cardiovasculair Neurologisch 1 Jeuk, roodheid, zwelling bij contact (contact urticaria) 2 Jeuk, roodheid, zwelling (gegeneraliseerd) Gegeneraliseerde urticaria misselijkheid, braken (1x) Milde neusobstructie, niezen Verandering activiteit 3 Als boven Als boven + herhaald braken Forse neusobstructie, neusloop, gevoel van zwelling keel Tachycardie (>15/min↑) Als boven + angst 4 Als boven + diarree Als boven + heesheid, hoesten, moeilijk slikken, benauwdheid Als boven + ritmestoornis of milde hypotensie (< 15 mm Hg) Duizeligheid, gevoel weg te raken 5 Als boven + incontinentie Asthma aanval Bradycardie, hypotensie, shock Bewusteloos- heid

Pepijn, 5 maanden Op leeftijd 5 maanden anafylactische reactie op KME (Sampson graad 4) Hierna KME-vrij dieet (Allergy care naast BV)   Moet moeder een KME-vrij dieet houden bij de BV? Wanneer provocatie? Waar provocatie? Hoe provocatie? Behandeling van KMEA is intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding. Maar omdat de stelregel is: alles wat een kind voor de allergische reactie zonder problemen kon gebruiken, kan daarna gewoon gegeven worden, kan moeder natuurlijk BV blijven geven zonder dat ze daarbij zelf een KME-vrij dieet houdt. Wanneer provocatie? 1/2 jaar na anafylactische reactie lijkt logisch, dus vanaf 11 mnd. Wie schrijft er ook adrenaline-auto injector voor? Indicatie hiervoor is er zeker: anafylaxie = adrenaline;   tabel 1. Klinische criteria voor anafylaxie (Anafylaxie is zeer waarschijnlijk als aan 1 van de 3 criteria is voldaan.) a) acuut (binnen minuten tot uren) beginnende klachten van huid of slijmvliezen (bijvoorbeeld gegeneraliseerde urticaria, pruritis, ‘flushing’, of zwelling van lippen, tong of uvula), en - respiratoire insufficiëntie, blijkend uit bijvoorbeeld dyspneu, piepen, stridor, verminderde expiratoire piekstroomsterkte of hypoxie, of - verlaagde bloeddruk|| of hiermee gepaard gaande symptomen (bijvoorbeeld hypotonie (collaps) of syncope) b) >= 2 van onderstaande symptomen, na blootstelling aan een voor die patiënt aannemelijk allergeen klachten van huid of slijmvliezen respiratoire insufficiëntie verlaagde bloeddruk|| of hiermee gepaard gaande symptomen persisterende gastro-intestinale klachten, bijvoorbeeld krampende buikpijn of braken c) verlaagde bloeddruk|| na blootstelling aan een voor die patiënt bekend allergeen || Lage systolische bloeddruk: bij een leeftijd van 1 maand tot 1 jaar: < 70 mmHg; 1-10 jaar: < (70 mmHg + 2 × leeftijd in jaren); 11-17 jaar: < 90 mmHg; volwassenen: < 90 mmHg. Alle leeftijden: > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt.

Pepijn Op leeftijd 1 jaar: provocatie Thuis, 1e, 2e of 3e lijn? Open of dubbelblind? Gezien anafylactisch reageren: provocatie in 2e lijn Gezien de duidelijke objectieve klachten die Pepijn had na inname van 1e fles gewone KME-bevattende zuigelingenvoeding (urticaria, angio-oedeem en benauwd), mag je kiezen voor een open provocatie. Er is een dubbelblinde provocatie gedaan.

Pepijn, 1 jaar Jeuk Urticaria Op leeftijd 1 jaar DBPGVP, high risk   Op placebo dag: gb Op verum dag: Jeuk Urticaria Na enkele stappen weigert hij verder te drinken Conclusie: KMEA

Pepijn, 1 jaar, KMEA KME-vrij dieet; steeds meer soya-producten naast in begin nog intensief gehydrolyseerde zuigelingen voeding Epipen junior Lijkt bij incidentele inname van sporen KME minder ernstig te reageren in tweede levensjaar (urticarieel beeld)   Wanneer weer provocatie? Open of DBPG? High risk? Opnieuw provoceren 6 maanden na laatste reactie Kan open, want objectieve reacties Nog steeds in 2e lijn

Pepijn, 2 jaar Leek tot 18 mnd nog wel systemisch te reageren bij inname (per ongeluk) van KME-bevattende producten, steeds milder (uiteindelijk alleen nog maar peri-oraal urticaria) Bij 2 jaar (6 maanden na laatste duidelijke allergische reactie) Open KME provocatie (high risk)   Volbrengt de hele test Neemt zelfs een extra beker na de test, want vond het heerlijk Aan einde licht urticarieel beeld peri-oraal, vlot weggetrokken Conclusie: geen KMEA meer Peri-orale roodheid/urticaria wordt niet gezien als allergisch symptoom, kan ook locale irritatie zijn: Verschijnselen rond de mond: zuigelingen laten vaak niet specifieke reacties op zuur of gekruide voedingsmiddelen door direkt contact zien rond de mond; ook specifieke reacties (bijv. galbulten na melk contact) wijzen niet altijd op systemische allergie

Pepijn, 2 jaar Introductie KME vanaf leeftijd 2 jaar Verloopt zonder problemen, wel af en toe wat dunnere ontlasting na grote hoeveelheden melk

Casus 3 Pepijn Leerpunten

Voedselallergie inname sensibilisatie allergische reactie

Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Er treden klachten op na contact met koemelk/ melkproducten Geen verdenking op KMEA als alleen sensibilisatie maar geen klachten Reacties treden bij alle melkproducten op en ook bij de meeste andere melksoorten (geit, paard, enz.) en kunnen bij borstvoeding optreden als moeder melkproducten gebruikt

Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Voor de klassieke IgE-gemedieerde melk allergie geldt Klachten treden haast altijd binnen 2 uur op Er is haast nooit meer dan 100 ml melk (of melkproduct met 3 gram melkeiwit) nodig om klachten te veroorzaken (maar vaak veel minder: kan al bij sporen (mg melkeiwit) optreden Reacties treden bij iedere (voldoende) blootstelling op (cave: sommige kinderen alleen tolerant voor verhitte melk (180º 30 min in cakes enz.))

Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Voor de klassieke IgE-gemedieerde melk allergie geldt Klassieke symptomen (vaak in combinatie): urticaria, erytheem, jeuk, angio-oedeem, misselijkheid/braken, krampen/diarree, piepen, hoesten, kortademigheid, rhinoconjunctivitis, dikke tong, larynxoedeem/stridor, slap worden, hypotensie, gedragsverandering (stil worden, minder weerbaar) (omstreden symptomen: excessief huilen, kolieken, obstipatie, GE reflux, voedselweigering) Klachten verdwijnen snel en volledig na eliminatie van melkproducten

Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Voor de niet/gedeeltelijke IgE gemedieerde melk allergie (eczeem, eosinofiele gastroenteritis (zeldzaam)) geldt Klachten kunnen na uren tot dagen optreden Hiervoor kan een wat grotere blootstelling aan melk nodig zijn Klachten zijn specifiek qua aandoening, maar relatie met melk is vaak moeilijk (m.n. eczeem: veel vals positieve anamneses) Na eliminatie is verbetering suggestief - klachten verdwijnen vrijwel nooit

Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Verschijnselen rond de mond Zuigelingen laten vaak niet-specifieke reacties zien op zuur of gekruide voedingsmiddelen door direkt contact rond de mond; ook specifieke reacties rond de mond (bijv. galbulten na melk contact) wijzen niet altijd op systemische allergie

Allergie en tolerantie

Allergie en tolerantie (1) (voedsel)allergenen bereiken het foetale immuunsysteem in utero en immuun responsen worden “geprimed” met generatie van immunologisch geheugen (memory T-cellen)   Hernieuwd contact met het allergeen na de geboorte zal, omdat allergenen als ongevaarlijk gezien worden (gebrek aan “danger signals” voor het immuunsysteem) , leiden tot immunologische tolerantie (gemedieerd door specifieke regulatoire T-cellen) hernieuwd contact met het allergeen na de geboorte bij een niet overmatig allergisch gepredisponeerd individu in een omgeving waar voldoende immunologische prikkels (waarschijnlijk microbiële producten) aanwezig zijn om het immuun systeem te “conditioneren” (voldoende suppressie door regulatoire T-cellen) zal omdat allergenen als ongevaarlijk gezien worden (gebrek aan “danger signals” voor het immuunsysteem) leiden tot immunologische tolerantie (gemedieerd door specifieke regulatoire T-cellen)

Allergie en tolerantie (2) Immunologische tolerantie is een actief proces waarbij blootstelling aan het allergeen noodzakelijk is De orale route is bij voorkeur tolerantie inducerend omdat veel lichaamsvreemde eiwitten hier doorheen moeten (voeding) en er een grote hoeveelheid onschadelijke bacterieën (de darmflora) aanwezig zijn - orale tolerantie is vanaf de foetale periode actief Probiotica kan het proces van tolerantieopbouw ondersteunen

The content of the programme is independant of Mead Johnson Allergie en tolerantie (3) Eerste signaal: KME resten KME resten Naïeve CD4+ T-cel Om een zuigeling met KMA te behandelen, hebben we een formule met een sterk gehydrolyseerd eiwit nodig. Nutramigen is een formule met een sterk gehydrolyseerd eiwit dat KM-peptiden met laag moleculair gewicht houdt die het immuunsysteem nog steeds kunnen stimuleren. Als de zuigeling een formule krijgt die gebaseerd is op aminozuren, zijn de vrije aminozuren niet meer in staat om het immuunsysteem te stimuleren. Om bij dat kind de tolerantie te bereiken, moeten we het immuunsysteem stimuleren. De toevoeging van lactobacillus GG moduleert de immuunrespons waardoor de tolerantie wordt bevorderd. [Afbeelding: TH-1 Infectie Auto-immuniteit Treg Tolerantie TH-1-/TH-2-regulering TH-2 Allergie] Dendritische cel Tweede signaal: probioticum Rosendal A et al. J Dairy Sci 2000 Takagi H et al. Peptides 2010 The content of the programme is independant of Mead Johnson 21

Allergie en tolerantie (4) Allergie kan gezien worden als het uitblijven of een verlies van tolerantie Voor voeding moet je dus tolerant worden en blijven - dit gebeurt heel vroeg in je leven en is afhankelijk van blootstelling aan het voedingsmiddel in de juiste hoeveelheid, op het juiste tijdstip, en onder de juiste omstandigheden