Als de richtlijnen angst en depressie onze zorg inderdaad verbeteren, hoe moeten we ze dan toepassen in de praktijk? Ton van Balkom VU-MC/GGZ inGeest Amsterdam

Dagelijkse behandeling angststoornis (Young et al, Arch Gen Psychiatry 2001) Depressie Angst Angst + Depressie N = 883 N =314 N = 439 Adequate behandeling 25% 23% 46%

Kwaliteit behandeling 2001-2003 (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007) Adequate behandeling angst en depressie European Study of the Epidemiology of Mental Disorders 57% National Comorbidity Study 51%

Tweede lijn > eerste lijn (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005; Fernandez et al, Br J Psychiatry 2007) European Study of the Epidemiology of Mental Disorders 57% vs. 23% National Comorbidity Study 51% vs. 14%

Minder adequate zorg (Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005) Man Allochtoon Ouder dan 65 jaar Minder hoog opgeleid Buiten de stad wonend Behandeling in eerste lijn Behandeling met psychotherapie

Adequate zorg afhankelijk van Complex samenspel van factoren Niveau patient Niveau behandelaar Niveau organisatie

Is het erg dat patienten geen adequate zorg ontvangen?

Kosteneffectiviteit-I (Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004) Preval (n) YLD (n) YLD verbeterd (%) Affectief 797.892 194.162 35 Angst 1.086.331 201.547 49 Alcohol 479.342 40.744 34 Schizofr 39.048 28.671 22 Totaal 2.402.613 473.123 40

Kosteneffectiviteit-II Paniekstoornis (n = 68. 754) (Issakidis e. a Kosteneffectiviteit-II Paniekstoornis (n = 68.754) (Issakidis e.a., Psychol Med 2004) Aantal verbeterde YLD Kosten per patient Kosten effectiviteit (kosten per verbeterde YLD) Huidig 2375 (1762-3063) 1188 34.389 (20.998-49.854) Optimaal 3304 (1986-5002) 953 19.820 (13.221-28.087)

Evidence-based treatment vs treatment as usual Evidence-based behandelingen: Geven beter effect Zijn vrijwel even duur 14

CBO richtlijn paniekstoornis

Effectiviteit algoritmes (Bauer; Harvard Rev Psych, 2002; Adli et al; Biol Psychiatry, 2006) Voornamelijk onderzocht bij depressie Algoritme vs. Treatment as usual Effectiever Betere monitoring Snellere verbetering

Kennisoverdracht toepassing angststoornissen (Smolders et al, Can J Psychiatry, 2008) Wat helpt niet? Lezingen Cursussen Rondsturen Richtlijnen Wat helpt wel? ‘Multifaceted’ organisatorische verbeteringen

Wat is collaborative care? Samenwerkingsmodel: Caremanager Huisarts of bedrijfsarts Psychiater/psychotherapeut Patient

Belangrijke elementen van het Nederlandse model zijn: Psycho-educatie Stepped care Monitoring voortgang Case management Terugvalpreventie Evidence-based behandelen

COLLABORATIVE CARE BIJ ANGST EN DEPRESSIE Desiree Oosterbaan Berend Terluin Roelof ten Doesschate Ton van Balkom 20

Vraagstelling Onderzoek Is een collaborative programma superieur vergeleken met gewone zorg op de volgende gebieden: Respons/remissie Functionele status Tevredenheid patient/hulpverlener Kosteneffectiviteit 21

Onderzoeksontwerp Collaborative Care Treatment as Usual 4 maanden De opzet van de studie is gerandomiseerd, gecontroleerd en praktijkgericht 4 maanden 8 maanden 12 maanden 22

158 patienten 16 huisartspraktijken Collaborative care: n= 94 Care as usual: n= 64 Stress: n= 30 Angst: n= 56 Depressie: n= 72 8 om 8 praktijken gerandomiseerd? 23

Wanneer direct naar tweede lijn? 24

Resultaten % Responders op CGI-Improvement * Hoeveel punten heeft deze schaal? Wanneer was je responder? 25

Resultaten per zorgprogramma-I % Responders op CGI na 4 maanden * 4 maanden 26

Resultaten per zorgprogramma-II % Responders op CGI na 8 maanden 27

Voorschrijfgedrag medicatie Benzodiazepinegebruik na 8 maanden: 9 % (CC) vs. 27 % (UC) p=.004 Antidepressiva gebruik na 8 maanden: 48 % (CC) vs. 32 % (UC) p=.051 28

Conclusie Positieve resultaten m.n. op korte termijn, meest uitgesproken in zorgprogramma angst Meer evidence-based behandelen 29

Hoe implementeer je de richtlijn? Interventie gericht op Niveau patient Niveau behandelaar Niveau organisatie

Strategie bij implementatie (Grol & Wensing, 2001) -informatieoverdracht -reminders -feedback -ICT ondersteuning -financiele prikkels -wettelijke maatregelen

Study into the Implementation of the Guideline for the Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders Maarten van Dijk Desiree Oosterbaan Marc Verbraak Ton van Balkom

Eerste resultaten Psychologische interventies voor en na Indicator Score voor start onderzoek Score een jaar na start inclusie Verschil Percentage patienten met indicatie voor cognitieve therapie waarbij CT geboden is 56% 95% +39% * waarbij vooraf uitleg gegeven is over toepassing CT bij betreffende angststoornis 43% 100% +57% * waarbij steeds consequent de bij CT behorende huiswerkopdrachten zijn meegegeven 20% 94% +74% * waarbij CT tenminste voor aanbevolen duur is volgehouden ? 87.5%

Eerste resultaten Medicatie voor en na Indicator Score voor start onderzoek Score een jaar na start inclusie Verschil Percentage patienten met indicatie voor medicatie stap 1 uit richtlijn (*) waarbij type medicament van eerste keuze is voorgeschreven (85%) 95% +10% * waarbij ook juiste middel is voorgeschreven 100% 94% -6% * waarbij patient ook op de streefdosering is ingesteld 90% 80% -10% * waarbij middel voldoende lang is voorgeschreven voor effect geevalueerd werd 83% 73%

Besluit-I Veel patienten met angst- en stemmingsstoornissen krijgen een niet-evidence-based behandeling

Oorzaak is een complex aan factoren patient behandelaar organisatie Besluit-II Oorzaak is een complex aan factoren patient behandelaar organisatie

Besluit-III Evidence-based behandelingen zijn effectiever en niet duurder dan treatment as usual

Besluit-IV We moeten de richtlijn implementeren Simpel rondsturen helpt niet Collaborative care wel

Besluit-V Vergeleken met depressie geeft collaborative care een snellere verbetering van angstklachten Er wordt meer evidence-based behandeld

Besluit-VI Implementatie door middel van een complex aan interventies geeft meer adherentie aan de richtlijn