De huisarts in de zorg voor psychotische patiënten De huisarts in de zorg voor psychotische patiënten. Een situatieschets gebaseerd op onderzoek Prof dr J De Lepeleire (red) Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KULeuven

1,2/1000 ptjaren

Onderzoeksvraag Hoe gaan Vlaamse (Belgische) huisartsen om met de problematiek van psychose, welke problemen ervaren ze en wat zijn elementen waaraan in de opleiding aandacht moet besteed worden?

Vijf projecten Epidemiologie van psychose in de huisartspraktijk 1. Literatuuronderzoek 2. Intego Epidemiologie van psychose in de huisartspraktijk Comorbiditeit bij psychose in de huisartspraktijk 3. Focusgroep onderzoek 4. IGPS onderzoek 5. Huisarts en stigma Epiloog

1. Literatuuronderzoek 1. Wat is bekend over het voorkomen van vroege psychose en psychotische fenomenen in de praktijk? 20,9% van de bezoekers van een stedelijke universitaire huisartsenpraktijk één of meer psychotische symptomen vertoonde, meestal auditieve hallucinaties incidentie van positieve psychotische symptomen honderd keer groter is dan de klassieke schattingen van incidenties van schizofrenie huisartsenpraktijk met 1.000 patiënten, is de incidentie te schatten op 1 nieuw geval van schizofrenie per 1 tot 5 jaar, de prevalentie op 3 à 4 per huisarts. 6 6

1. Literatuuronderzoek 2. Wat is bekend over het natuurlijk verloop van (vroege) psychose? Premorbide fase Prodromale fase Psychotische fase Herstelfase Onderscheid positieve en negatieve symptomen 7 7

1. Literatuuronderzoek 3. Welke problemen, ervaringen, verwachtingen hebben huisartsen met de diagnose en opvang van vroege psychose in de praktijk? De huisartsenzorg voor psychotische patiënten wordt beïnvloed door meerdere factoren: de presentatie van de patiënt (acuut versus chronisch), het emotioneel impact, de expertise, de professionele attitude, de patiëntgerelateeerde factoren, de familie van de patiënt, de praktijkorganisatie en de samenwerking met psychiatrische diensten Huisartsen met vlotte toegang tot samenwerkingsverbanden met specialisten vertonen betere kennis, vaardigheden en comfort in het behandelen van psychiatrische aandoeningen, alsook een grotere voldoening over de diensten voor het mentale welzijn 8 8

1. Literatuuronderzoek 4. Wat is de voorspellende waarde van symptomen en prodromen in een laag-prevalente setting als huisartsgeneeskunde? Weinig gegevens over Een combinatie van zelfrapportage en klinische evaluatie biedt betere resultaten een lijst van waarschuwingstekens De modellen om patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een psychose op te sporen, kunnen een handig middel voor de huisarts zijn om de vroegtijdige symptomen en prodromen tijdig te onderkennen. Toch moet men kritisch zijn: ze leveren immers veel foutpositieven en bijgevolg veel nodeloze ongerustheid op. 9 9

1. Literatuuronderzoek 5. Wat is het verband tussen middelenmisbruik en psychose en in welke mate maskeert middelenmisbruik de diagnose van een andere belangrijke pathologie die psychose veroorzaakt? Algemeen wordt meer en meer aangenomen dat middelenmisbruik tot psychologisch ongewenste effecten kan leiden, met name psychose. Vaak werd de vraag gesteld naar de relatie: wat is de kip en wat het ei? Ligt het middelenmisbruik aan de oorzaak van de psychose? 10 10

1. Literatuuronderzoek 6. Bestaan er specifieke modellen om dit probleem van vroege psychose in de huisartspraktijk te behandelen? Een goed uitgebouwde samenwerking met de psychiatrische diensten, ingebed in de eerste lijn, is cruciaal Er zijn meerdere studies die aantonen dat een goede samenwerking, meer nog een ondersteuning vanuit de gespecialiseerde sector naar de huisartsenpraktijk, een gunstig effect uitoefent op de uitkomst van de zorg voor de psychotische patiënt Een van de belangrijkste elementen die leiden tot succes is het hebben van een centrale zorgverstrekker, zoals de eerstelijnsarts Een relatie met een goed geïnformeerde huisarts is essentieel in een effectieve behandeling 11 11

2. Intego Epidemiology Epidemiology of psychotic disorders: results from general practice in Belgium. Authors Carla Truyers, Marc De Hert, Jan De Lepeleire, Bert Aertgeerts, Stefaan Bartholomeeusen, Emmanuel Lesaffre, Ruud Van Winkel, Frank Buntinx Submitted (oct 2010)

2. Intego Epidemiology Psychotic conditions were newly diagnosed in 1108 patients from 1994 to 2007 Standardized for the 2008 Flemish population of 6 million this boils down to 5155 new cases per year. Psychosis, Not Otherwis Specified (NOS), was the most common psychotic disorder, representing more than 60% of all diagnoses, followed by schizophrenia, accounting for almost 30%. 14 14

2. Intego Epidemiology Overall contact incidence of first-episode psychosis was 66.9 per 100.000 patient-years lifetime prevalence was 5.4 per 1000 patients. Schizophrenia accounted for almost 30% of the cases. Overall psychosis revealed a higher female incidence. Schizophrenia on the other hand tended to be more incident in males, except for very late onset schizophrenia. Contrary to common beliefs we found a high number of first time psychosis in the age group above 65, also for schizophrenia. (even after exclusion BPSD in dementia) 15 15

2. Intego Comorbiditeit

2. Intego Comorbiditeit: risk subsequent disease after diagnosis psychosis 18 18

3 Focusgroep onderzoek Gebaseerd op publicatie Oud, M. J., Schuling, J., Slooff, C. J., & Meyboom-de, J. B. (2007). How do General Practitioners experience providing care for their psychotic patients? BMC.Fam Pract, 8, 37. Financiering ACHG KULeuven Universitair Psychiatrisch Centrum Campus Kortenberg, Prof Peuskens Publicaties De Lepeleire, J., De Cort, P., & Pieters, G. (2010). Early detection of psychosis in general practice. Schizofrenia Research, 117, 290. De Lepeleire J, De Cort P,Pieters G (2010) Psychosis in general practice: what problems and opportunities do Flemish GPs experience? Submitted

3 Focusgroep onderzoek De huisarts Het diagnostisch proces Zeer frequente clusters De huisarts Het diagnostisch proces De samenwerking met de tweede lijn Frequente clusters Patiëntgebonden elementen Het klinisch verloop Familie en context Zorgorganisatie Opname Middelengebruik

3 Focusgroep onderzoek Cluster 1 de Huisarts GP 0105 Maar ik denk toch dat we kunnen stellen dat we allemaal, als we denken aan psychose, denken we aan patiënten waar we geweldig veel energie en tijd en schoon woorden hebben ingestoken. GP 03 13 Ik vind dat toch wel een belangrijk aspect: eens je met een psychotische patiënt een geschiedenis hebt, dan zit je wel in een goede positie voor een volgende keer. GP 0105 Het eerste punt waar de anamnese mee begint is het luisteren naar de patiënt.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 1 de Huisarts Huisartsen zien in hun professioneel omgaan met psychose negatieve en positieve elementen. Het is een sterk tijd- en energie opslorpende pathologie. De samenwerking en verwijzing naar de tweede lijn verloopt moeilijk. Maar ze kunnen gebruik maken van hun therapeutische relatie en communicatievaardigheden. Het goed gebruik van antipsychotica vergt opleiding.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 het diagnostisch proces GP 0105 we weten het niet met zekerheid, we zijn niet altijd zeker van onze diagnose, GP 0204 En dan bedoel ik niet zo van dat je zegt van ik doe één test en als die positief scoort is hij schizofreen.. dat zijn dingen die ik moet navragen en niet terug heel dat verhaal opnieuw.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 2 het Diagnostisch proces GP 02 03 Voor mij is een psychotische patiënt diegene die op dat moment daar staat en psychotisch is en niet diegene die ooit een psychose heeft gedaan GP 0105 Je hebt ook depressieve psychose, je hebt reactionele psychose, je hebt medicamenTeuze psychose, je hebt psychose geassocieerd aan dementie. GP 03 02 Het hangt er een beetje vanaf hoe snel dat je erbij zijt bij een herval omdat in het begin zijn mensen vaak wel nog bereid om hun therapie dan terug een beetje uit te breiden of te intensifiëren en dan lukt dat wel

3 Focusgroep onderzoek Cluster 2 het Diagnostisch proces GP 02 02 Van sommige van uw patiënten die hier regelmatig komen, zie je het ook in de gang: als ik ze ontmoet in de gang zie ik dat het weer fout zit. Maar het typische van dit is: de secretaressen hebben het ook al gezien. GP 02 13 Voor mij part is dan de hele vraag van had ik het jaar tevoren of had men het jaar tevoren al signalen kunnen opvangen van hier gaat wel eens iets gebeuren. GP 02 0 Ja maar ik vraag me af of er geen kernsymptomen zijn. Of het ene symptoom belangrijker is dan het andere.?

3 Focusgroep onderzoek Cluster 2 het Diagnostisch proces Huisartsen gebruiken klassieke strategieën in het diagnostisch proces. De toepassing ervan wordt bemoeilijkt door het ontbreken van kernsymptomen, eenduidige begripsbepalingen en sluimerende vormen. In de acuut, floriede fasen zijn er veel minder problemen dan bij latente situaties of omstandigheden die ze minder goed kunnen inschatten zoals wachtdiensten.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede lijn GP 0106 We verwachten niet dat ze iedereen gaan genezen, maar als er al een constante communicatie zou zijn en dat we weten wat er gebeurt en waarom, dat zou al veel zijn GP 02 01 We zouden al eerst gemakkelijker een psychiater moeten kunnen bereiken.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede lijn GP 04 01 De psychiatrische verslagen zijn heel dik, heel uitgebreid, heel beschrijvend maar wat mij ontbreekt is, wat is de conclusie, wat is de planning, wat hebben we gezegd aan de patiënt, hoe die daarmee moet omgaan, dat ellenlange beschrijving van we hebben dat geobserveerd, GP 04 03 Ik verneem heel weinig. Ik wist van een paar patiënten die naar het centrum geestelijke gezondheidszorg gaan, maar nooit geweten wie behandelt of waarvoor. Een verslag, nooit gezien.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede lijn GP 03 02 Het gaat over zijn goedbevinden uiteindelijk. Mogen we dat dan ook al niet meer weten. GP 03 01 Psychiaters zeggen niet graag inhoudelijk wat er daar juist concreet gezegd wordt. GP 03 02 Ja maar dat moet ik niet weten wat er in die gesprekken allemaal gezegd wordt, daar heb ik absoluut geen uitstaans mee. Maar dat ze mij dan toch eens vertellen of het gaat goed of niet. Of er vooruitgang is. Maar neen, ook dat hoor ik niet.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede lijn GP 02 13 Als je zelf belt, lukt dat allemaal wel GP 0213 Met andere woorden, je leert mekaar appreciëren of je leert mekaar kennen en leer mekaar helpen dan ook vind ik. GP 0202 Eigenlijk doe ik dat met andere specialisten just het zelfde. GP 0201 Maar het punt verwijsbrief blijf ik toch belangrijk vinden. GP 0204 Hij gaat elke week alternerend de ene week een psychiater en de week erna bij mij. En elke week wisselen via we mail heel kort uit wat er gezegd is geweest

3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede lijn GP 0302 Wat belangrijk is denk ik op die momenten dat je er echt niet meer alleen aan uit kunt dat je dan ook snel kunt verwijzen en niet noodzakelijk naar een spoeddienst maar naar een ambulante raadpleging. GP 0201 Dus overal horen we toch dat we dit niet alleen kunnen, er is een systeem van vangnet blijvend nodig.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 3 samenwerking met de tweede lijn Huisartsen ervaren een moeilijke samenwerking met de sector van de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en psychiaters in het bijzonder. Er is weinig informatie uitwisseling en een zeer brede variatie in de betrokkenheid van de psychiaters. Huisartsen pleiten voor een goede ondersteuning, mogelijkheid tot snelle interventie waar nodig en zorgoverleg. Dit vereist scherpe indicaties en een goede omkadering.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 4: Patiënt gebonden elementen: GP 0105 Hoe breng je ziekte inzicht bij iemand dit dat van nature niet heeft? GP 0201 ik wil opmerken dat het één van de moeilijke zaken is, bij mensen met een psychose, om voor de rest van hun leven medicatie te nemen. Het is niet evident hen hiervan te overtuigen. GP 0301 als we zien dat het begint mis te lopen is dat het beste moment waar we iets kunnen bereiken. Maar hoe krijgen we die patiënt op dat moment bij ons? Daar hebben wij geen vat op.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 4: Patiëntgebonden elementen Het gebrek aan ziekte-inzicht en lijdensdruk bemoeilijkt interventies op het vlak van diagnose zowel als behandeling. De compliance van de behandeling komt hierdoor onder druk en belangrijke hulpmiddelen, als de relatie met de familie, komen onder druk te staan. Huisartsen nemen vaak actief een rol op en zijn zich bewust van de negatieve impact voor de patiënt zelf als het suïciderisico en de negatieve sociale gevolgen.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 5: Het klinisch verloop GP 0105 Dat is juist, ik denk dat de echte schizofrene wel echt een minderheid zijn. Ik denk dat er, laat ons zeggen voor één echte schizofreen, heb je er toch wel 5 of 6 anderen. Je hebt ook depressieve psychose, je hebt reactionele psychose, je hebt medicamenteuze psychose, je hebt psychose geassocieerd aan dementie. Ik denk dat de echte schizofrenen inderdaad in de minderheid zijn toch, maar het zijn de meest angstaanjagende, diegene waar we de grootste moeite mee hebben. GP 0104 Ik denk niet dat je mag vragen dat men een éénduidige behandeling heeft ik denk dat ge daar, in dat soort van zaken moet behandelen a la tête du client.  

3 Focusgroep onderzoek Cluster 5: Het klinisch verloop Het klinisch voorkomen en verloop van psychotische symptomen en aandoeningen is bijzonder variabel en niet eenduidig in de huisartspraktijk, wat belangrijke consequenties heeft voor diagnose en behandeling.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 6: Familie en context GP 0105 Het veiligste baken is eigenlijk de familie GP 0101 Als ouders meekomen, denk ik dat het gemakkelijker te hanteren GP 0202 De eerste vraag is van wie komt de vraag want dat is voor mij altijd het moeilijkste probleem. Want één keer op de tien komt de vraag niet van de patiënt maar wel van de omgeving en dat is dan ook het moeilijkste stuk. GP 0201 We hebben die gewoon thuis gehouden en laten bewaken door de moeder en de zus en ik ben nog altijd heel heel blij dat ik die niet heb latengedwongen opnemen. Maar het zal sterk afhangen van situatie tot situatie. GP 03 02 De familie is vaak een toegangspoort

3 Focusgroep onderzoek Cluster 6: Familie en context Huisartsen maken van hun positie als gezins- en familiearts, zeer dankbaar gebruik. Dit is een belangrijke meerwaarde die andere gezondheidswerkers niet of in mindere mate hebben.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 7: Zorgorganisatie GP 0204 Eén patiënt is opgenomen geweest vanuit xxx een heel thuisbegeleidingsteam opgezet. GP 03 02 Wat de collega zegt is terecht: als je zelf psychologische hulp kan aanbieden in de praktijk…. dan is dat ideaal omdat de drempel voor uw patiënt verlaagd wordt. Ik denk dat we een ander soort van begeleiding moeten bekijken. GP 02 01 Stel je hebt daarmee afgesproken je komt om de zoveel tijd en die komt niet, bel je die dan op? Dat is niet alleen bij psychose zo, ook bij alcoholici en depressieve ook zo. .. Eén en ten tweede als je dan zo eens denkt die heb ik al lang niet meer gezien, ik zal eens bellen. Kan je dat doen? Hoort dat ? GP 0202 Ik denk dat huisartsen over het algemeen slecht bereikbaar zijn.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 7: Zorgorganisatie Huisartsen verwachten veel van andere zorgmodellen waarin er ondersteuning komt van de thuiszorg. Bindende zorg is daarbij een belangrijk element. Continuïteit van zorg in de persoon is belangrijk. Deze resultaten tonen onvoldoende in welke mate de huisartsen zelf zich daartoe willen engageren.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 8: Gedwongen opname GP 01 03 Ik heb 3 van mijn eigen patiënten ooit moeten laten colloceren en 1 patiënt is na de opname direct naar een ander huisarts gegaan. En 2 van de patiënten, 1 patiënt is tijdelijk bij iemand anders in begeleiding geweest en die andere patiënt, daar had de psychiater zelf aangedrongen dat die terug bij mij kwam omdat ik zijn voorgeschiedenis al kende. En in het begin liep het contact heel stroef.  GP 02 01 Ja, het is een beslissing die je niet zomaar neemt, maar ik denk in een echte acute psychotische opstoot dat je soms gewoon niet anders kunt

3 Focusgroep onderzoek Cluster 8: Gedwongen opname GP 0213 alles wat ze uitgestoken heeft ondertussen terug de relatie moet gaan goedmaken en dat is met heel groot verdriet en met heel veel spijt en met heel veel schaamte. Dus met andere woorden ik vraag me soms af: had ik ze beter GP 0203 Diegene die ik ook gecolloceerd heb die kwam naderhand heel verontschuldigend over. GP 0302 Ja dat bedoelde ik daarstraks ook met het feit dat mensen daar zeer gesloten over blijven. Dat tekent een stuk van hun leven.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 8: Gedwongen opname Huisartsen willen waar mogelijk (gedwongen) opname vermijden. Hun ervaringen met voorkomen en verloop lopen sterk uiteen. Hun therapeutische relatie met de patiënt kan onder druk komen staan, maar tegelijk kunnen ze dit hanteren om een goed en leefbaar resultaat te bekomen. Ze beseffen ook wat dit emotioneel kan betekenen voor de patiënt waardoor het eventueel afbreken van de relatie door de patiënt, invoelbaar wordt.

3 Focusgroep onderzoek Cluster 9: Middelenmisbruik GP 02 14 Wat je natuurlijk ook hebt is dat je heel veel psychiatrische problematiek heb bij druggebruikers. GP 0207 Ik heb daar te weinig ervaring mee moet ik eerlijk zeggen.

3 Focusgroep onderzoek Besluit: In de zorg voor patiënten met psychose hebben huisartsen sterke vaardigheden en skills ter beschikking maar moet innovatief gewerkt worden aan nieuwe samenwerkingsmodellen met de gespecialiseerde sector van de geestelijke gezondheidszorg

4 IGPS Studie Basis: Europees vergelijkend onderzoek Simon, A. E., Lester, H., Tait, L., Stip, E., Roy, P., Conrad, G. et al. (2009). The International Study on General Practitioners and Early Psychosis (IGPS). Schizophr.Res., 108, 182-190. Financiering: Astra Zeneca Papers: De Lepeleire J, Fieuws S. Psychosis in the Belgian General Practice. A comparison with the IGPS study. to be submitted

4 IGPS Study : Vlaanderen vs Wallonie The Flemish doctor (n= 153, mean age 49,13 (sd 10,27; male/female= 55/90) are working more in rural areas and are younger (p=0.09). The Wallonia doctors (n=84; mean age =50,62 (sd=10,50; male/female= 32/47) clearly had less psychiatric training (p=0.03). Flemish GPs more satisfied concerning the collaboration with mental health services (P= 0.0615). They took less time for a consultation (p= 0.081) and refer earlier in the process (p= 0.06). They want more specialized, low-treshold referral and consulting services (p=0.057). In the diagnostic process they use less neuropsychological assessments (p= 0.072) and more information of significant persons (p=0.005). They encounter more drug abuse (p=0.085). In the management they take less the option to observe and wait (p=0.015).

4 IGPS Study :Conclusie There are little differences between Flemish and Walloon GPs in Belgium. Although GPs confirm that CME is not their first concern regarding psychosis, some important issues have to be stressed in CME projects like the importance of functional decline and social withdrawal and the correct use of pharmacological treatment. In the organization of care, the support of specialized services for the ambulatory care is mandatory. These results are comparible with international data.

5. Stigma door huisartsen van psychiatrische patiënten

besluit Psychose laag prevalent maar Belangrijk Medicatie hanteren kan beter Samenwerking tweede lijn cruciaal