Erik Thoomes Een “disablement model” als basis voor modern klinisch redeneren bij patiënten met chronische klachten. Klinisch Redeneren

Clinical reasoning klinisch redeneren of klinische besliskunde “Clinical reasoning (or practice decision making) is a context-dependent way of thinking and decision making in professional practice to guide practice actions.” Higgs & Jones, 2008 klinisch redeneren of klinische besliskunde

What is Evidence-Based Medicine? “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett & Straus 1996 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2. This definition of what EBM is and isn’t has gained wide acceptance and made it easier for us to get our points across.

„Old school“ Fysiotherapie Medisch model/ „Disease” model Patho- anatomisch substraat als uitgangspunt diagnostiek en therapie

Traditionele opvattingen in de manuele therapie Gezond = niet ziek Ziek = aandoening a.g.v artrogene hypofunctie of „blokkade“ Directe relatie tussen opheffen van hypofunctie en gezondheid

Karakteristieken waren dus: Herkennen van “tekenen en symptomen” Stellen van een (para)medische diagnose De behandeling gericht op aandoening Verwachting: verdwijnen van “tekenen en symptomen”

Problemen… Letsel of weefselschade dikwijls niet aantoonbaar Mensen reageren verschillend op eenzelfde aandoening Verwachtingen, emoties en gedrag hebben grote invloed op pijn

Fysiotherapie en Manuele Therapie begin 21e eeuw Beïnvloed door : Tekorten in “disease model” Invloed “Evidence Based Practice”

Kritiek op dit gezondheidsmodel: Gezond ≠ niet ziek Gezondheid moet gedefinieerd worden in termen van welbevinden, rekening houdend met de factoren die van invloed zijn op de gezondheidstoestand

Illness behavior Illness behaviour is what people say and do to express and communicate that they are ill Illness behavior (Waddell, 1998).

Een revolutie in Klinisch Redeneren Paradigma shift: Van een biomedisch naar een bio-psycho-social denkkader

Nieuwe Modellen: International Classification of Functioning, Disability and Health [ICF] (WHO-ICF) MDBB (Bernards, Hagenaars, Oostendorp 1996) Bio-psycho-social model of disability (Engel 1960, Mosey 1974, Waddell 1998, Main 2000) Disablement Process model (Verbrugge & Jette 1994) Functional Health model (Wilson & Cleary 1995) The Circular Model (Walach 2006)

ICF World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health model.

ICF Rundell et al, Spine 2009

ICF Classificatie Geen model Beschrijft the gezondheidstoestand Aparte onderdelen / factoren worden niet “gewogen”

Disablement Process Model Verbrugge & Jette, 1994

Disablement process Extra-individual factors Functional Limitations Medical care & rehabilitation Medications & other therapeutic regimens External supports Built, physical & social environment Functional Limitations Beperking in basale Fysieke en mentale acties: Voortbewegen, reiken, bukken, traplopen, etc. Pathology diagnose, ziekte, blessure, congenitale afwijking Impairments Disfunctie en structurele afwijkingen in specifieke systemen, musuloskeletaal, cardiovasculair, neurologisch, etc. Disability Moeite met ADL Werk, sport, Huishouden, Socializen, Slapen, Verzorgen, etc. Risk factors predisposing characteristics: demographic, social, lifestyle, behavioral, psychological, environmental, biological Intra-individual factors Lifestyle & behavioral changes Psychosocial attributes & coping Activity accommodations Verbrugge & Jette, 1994

Normaal of afwijkend beloop Disablement process Extra-individual factors Normaal of afwijkend beloop Functional limitations Pathology Impairments Disability Risk factors Intra-individual factors

Disablement process Disablement process Functional limitations Pathology Impairments Disability Impaiments lead to functional limitations , they lead to disability and V.V !

Patiënten perspectief Disablement Process Beperkingen in activiteiten Stoornissen Problemen in Participatie

Zoek de verschillen… ICF: Beschrijft de gezondheidstoestand Is een“foto” Disablement process Is gelijk aan de ICF Voegt risicofactoren toe Is een “film”

Normaal of afwijkend beloop Movement Dysfunction Model Disablement process Extra-individual factors Normaal of afwijkend beloop Functional limitations Pathology Impairments Klinisch redeneer proces Disability Risk factors Intra-individual factors

“Analyseren” van beperkingen in activiteiten functie Deel activiteit functie functie Deel activiteit Activiteit functie Deel activiteit Activiteit is bijvoorbeeld fietsen: deelactiviteiten: opstappen, afstappen, balanceren, sturen, praten tijdens fietsen. Functies, flexie heup en knie, evenwicht, kracht hamstrings en q-ceps, etc. functie Deel activiteit functie

“Analyseren” van beperkingen in activiteiten Flexie knie Op- & afstappen Extensie heup Kracht Q-ceps hamstrings Sturen Fietsen Evenwicht & balans Balanceren Activiteit is bijvoorbeeld fietsen: deelactiviteiten: opstappen, afstappen, balanceren, sturen, praten tijdens fietsen. Functies, flexie heup en knie, evenwicht, kracht hamstrings en q-ceps, etc. Motorische Controle Praten tijdens Lateroflexie Lumbo-sacraal

Functie / disfunctie Duurkracht Mobiliteit F/Ext Heup Maximaal kracht Snelkracht Kracht Q-ceps Etc. Motorische Controle Low Load Beweeglijkheid: gewricht spier, etc Spierfunctie: uithoudingsvermogen, maximaalkracht, snelkracht, etc. Dus de functie verder uiteenrafelen/ uitsplitsen High load Evenwicht & balans

Patiënt voorbeeld Mw. T.

Mrs. T. 32jr, IC verpleegkundige, samenwonend, twee kinderen; 10 maanden en 3 jaar oud. Medische “diagnose”: post whiplash trauma (>18 maanden geleden)

Klachten – bewegend disfunctioneren: Tillen 7/ 10 Door nekpijn Stil zitten (administratie/ lezen) 6/ 10 Over patiënten heen gebogen zitten / staan 7/10 Bovenhandse activiteiten: was ophangen etc. 8/10

Thoracale Extensie MT Cervico-Thoracale mobiliteit Was ophangen Mobiliteit Schoudergordel Functie DNF Uithoudingsvermogen oppervlakkige nek /hals musculatuur

Kortom…. Gezondheid wordt beschreven in termen van Gezondheidstoestand (ICF) Beloop (normaal / afwijkend) Prognostisch profiel Patiënt perspectief Modern fysiotherapeutisch Klinisch Redeneren begint vanuit het patiënt perspectief MT / FT interventie grijpt aan op stoornis niveau

Practisch gebruik van het RPS-Formulier Hoe schrijf ik het op in ICF terminologie…

RPS - Form Rehabilitation Problem Solving Form Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Phys Ther. 2002 Nov;82(11):1098-107.

Vergelijkbaar?

Verklaar EBCP Th Pt Schmitt, 2004

Een voorbeeld?

Yvonne ♂ 46 jr, Huisvrouw LRP >4 jaar, uitstraling naar linker bovenbeen Huisarts verwijzing FT; Rx geen resultaat “uitstulpende tussenwervelschijf; niet bukken!” Recente MRI √ Alg. gezondheid √ Sport / beweegt nauwelijks NSAID’s > 5/7 dagen Bij pijn:

- Oswestry Disability Index - Roland Morris QBPDS 69/100 Yvonne, 46 jr. MRI : -/- Chronische a–specifieke lage rugpijn ICD 724.4 -Zeurende rugpijn: b28013 -lichte uitstraling Linker been b28015 7/10 6/10 Huis-houdelijke Taken d640 NRS 7/10 -bukken & tillen: d430 -opstaan uit stoel/ bed: d410 8/10 SF-12: 36,1/ 50 -dé-flexie * -PAVM’s / segmentaal bew.ond. b71513 -endurance rugmusc. b74013 -Abberant mvt./ bew. Patroon -Lumbar FCE (McGill) 60/185 sec - PSK - Oswestry Disability Index - Roland Morris P.I.L.E. test: 5 kg progressive iso-inertial lifting evaluation Sit to stand: 2 mins PERFORMANCE TESTING & FUNCT. MVT. SCREENING b45513 PILE = progressive iso-inertial lifting evaluation QBPDS 69/100 PCI : Passieve Coping pf24013 TSK: 47 (= kinesiofobisch) NSAID’s e110 FT: “bulging disk”: niet bukken! e355

Now what?

Samenvatting: Klinisch Redeneren bij chronische patiënten Klachten van bewegend disfunctioneren en pijn plaatsen binnen de context van beweging en bewegen. Diagnostiek is gerelateerd aan: Hulpvraag van de patiënt Bewegend disfunctioneren Het prognostisch profiel Primaire inventarisatie niet richten op structuren en weefsels maar activiteiten & participatie

Hulpvraag van de patiënt Wat wil je bereiken met je interventie(s)? Inventariseer bewegend functioneren Wat is mogelijk / wat gaat er mis? Wat de patiënt weer wil kunnen ≠ altijd wat JIJ denkt dat hij wil! Formuleer SMART therapie doelen: Realistische (bereikbare) doelen Meetbare / concrete Samen met patiënt De inventarisatie van het bewegend disfunctioneren is gekoppeld aan de therapiedoelen. Dus na inventarisatie van de beperkingen in activiteiten worden concreet behandeldoelen geformuleerd, samen met de patient

Vragenlijsten Kunnen gebruikt worden om richting te geven aan: Zowel inventarisatie als therapie doelen Inventariseren naar functionele beperkingen, i.t.t. weefseldiagnostiek

Inventariseer het bewegend disfunctioneren De patiënt is de expert!! Open (gestructureerd) interview om mee te beginnen… Integreer vragenlijsten als PSK, Roland Morris, Oswestry, etc. Om lichamelijk onderzoek te plannen en te leiden Om uitkomstmaten te definiëren