Zin in de GGZ (Geest uit de fles?) 22 september 2009 Een inleiding door een psychiater Willem Van Tilburg

De Geest is altijd uit de fles geweest Relatie religieus ritueel en genezing. Vroeger .Tempelslaap (Grieken) . Duiveluitdrijving (Middeleeuwen) Nu . Gebedsgenezing . Duiveluitdrijving . Meditatie Behandelen: een priesterlijke functie

Nog een voorbeeld - 1884 : Oprichting Vereniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders . 1910 : Opening Valeriuskliniek . 1928 : Opening Vogelenzang - 1880 : Stichting Vrije Universiteit . 1907: eerste hoogleraar psychiatrie (L. Bouman) . 1950: opening medische faculteit

Grondmotief van deze beweging Een Gereformeerde Psychiatrie (Lindeboom) : Relatie tussen patiënt en God is verstoord Dat dient het uitgangspunt te zijn voor: - zorgverlening en behandeling - het herstelproces van de patiënt - de wetenschapsbeoefening. Oorzaak conflict Lindeboom(dominee) en Bouman (arts/wetenschapper).

Religie na de secularisatie: zingeving? Het proces van zoeken naar de “echte” betekenis van wat bij jou persoonlijk klemmende vragen oproept over: - de wereld, mensheid, geschiedenis - de eigen leefwereld, nabij en veraf - je eigen leven, nu, toen en/of straks - schokkende gebeurtenissen/processen

Schokkende internationale data Relatief risico suïcide artsen verhoogd (mannen:1.3 tot 3.4, vrouwen: 2,5 tot 5.7; hard gegeven , reviews uit 1996 en 2004). . Voor verpleegkundigen geldt hetzelfde. (Agerbo e.a., 2007). . Artsen meer depressies ( tot 2 maal toe) en middelenmisbruik ( tot 3 maal toe) dan de bevolking ( literatuuroverzicht Nijpels, 2008). Psychiaters meer depressies ( tot 2 maal toe ) dan andere specialisten ( literatuuroverzicht Nijpels). Voor suicides en middelenmisbruik veel minder gegevens.

Een klemmende vraag Leeft de priesterlijke functie niet voort in hoofden en harten van behandelaars en patiënten? “Ja” betekent een groot “afbreukrisico” Gebrek aan reflectie en communicatie hierover zal gemakkelijk leiden tot ervaringen van zinloosheid en verlies van werkpleizier in de GGZ.

De ontwikkeling van de psychiatrie in de twintigste eeuw samengevat 1. De opmars van de Wetenschap Ideaal van de objectief vast te stellen ziekelijke functiestoornissen en daarbij passende effectieve behandeltechniek :“Evidence-based psychiatry”. 2. De emancipatie van de cliënt Ideaal van de cliënt , die zelf de regie heeft over zijn herstelproces en ondanks eventuele handicaps zin geeft aan een volwaardig maatschappelijk bestaan . N.B. Culturele achtergrond : Verval van tot dusver algemeen geldige zingevingssystemen.

Hoe is de actuele relatie tussen deze processen? Na een periode (1960-1980) van polarisatie tussen wetenschappers en emancipatoren (antipsychiatrie, kritische psychiatrie) zijn de strijdbijlen in feite begraven. Wetenschapsbeoefening en zingeving worden gezien als elkaar aanvullende perspectieven.

Waarom deze ontwikkeling? - “Evidence – based Psychiatry” heeft grenzen: . Beperkte “dekkingsgraad” van beslissingen . Cliënt verzet zich of wil soms wat anders Confrontatie met religies van andere culturen en de invloed daarvan op “hun” psychiatrie Veel cliënten hebben zingevingsproblematiek (Yalom: “Existential Psychotherapy”, 1980) - De ontdekking van het belang van de kwaliteit van de behandelrelatie in de psychiatrie (Rogers, Frank) en daarbuiten (J. Bensing).

Existentiële therapeutische factoren (Yalom, 1980) Inzicht dat leven soms onrechtvaardig is Inzicht dat pijn, lijden en dood onvermijdelijk zijn Inzicht dat men uiteindelijk alleen is Inzicht dat er maar enkele dingen echt belangrijk zijn Inzicht dat men zelf altijd als enige echt verantwoordelijk is voor zijn leven

Wat werkt in de psychotherapie Externe factoren 40% (persoonskenmerken, steun) Positieve verwachtingen patiënt 15% (placebo-effect) A-specifieke factoren 30% (relatie therapeut) Specifieke technieken 15% (Lambert & Barley, 2002)

Drie voorwaarden voor een goede therapeutische relatie ( Rogers) Echtheid Empathie Positieve grondhouding

A-specifieke factoren (Frank) Intense emotioneel geladen en vertrouwelijke relatie; cliënt ontwikkelt zekere afhankelijkheid Therapeutische context Geloofwaardige theorie Een logisch daaruit af te leiden procedure, die actieve deelname vereist en hoop wekt.

De behandelrelatie is bijzonder! Er staat voor beide partijen zeer veel op het spel Patiënt : het gaat om het opheffen van lijden en het redden van de kwaliteit van het bestaan . Voelt zich vaak afhankelijk van behandelaar voor mogelijkheid tot zingeving in een geseculariseerde tijd. Behandelaar: beroep is vaak “ roeping” en bepaalt identiteit. Wil graag “goed” zijn en heeft beroepstrots. Wordt door patiënt als autoriteit gezien. Kortom: de priesterlijke functie in een modern jasje. De behandelaar loopt daardoor permanent een groot afbreukrisico

Klemmend probleem voor de behandelaars in de psychiatrie Steeds omgaan met de verantwoordelijkheidsparadox: verantwoordelijkheid nemen om die weer zo snel mogelijk terug te geven Dit is het kernprobleem van de drie ‘onmogelijke beroepen’ (Freud, 1937): besturen opvoeden psychoanalyse (= behandelen in de ggz)

Veel voorkomende zorgen bij de behandelaars Beducht voor maatschappelijke afrekening Beducht voor kritiek van de familie Beducht voor rigiditeit zorgprogramma’s Geen vertrouwen in organisatorische en personele randvoorwaarden Zichzelf als onvoldoende geschoold ervaren

Voorlopige conclusie Iets van de oude priesterlijke functie is in wat men zelf en/of de client verwacht van een behandelaar herkenbaar. Dat geeft veel extra druk. De causale betekenis ervan voor het ontstaan van psychische problemen wordt echter mede bepaald door: - Situationele omstandigheden - Persoonlijkheidsfactoren.

“moeilijke patiënten” administratieve lasten Stressoren Amerikaanse psychiaters (Systematic review A.Fothergill e.a., 2004) “moeilijke patiënten” administratieve lasten gebrek aan hulpmiddelen/personeel stafconflicten lange werktijden gebrek aan waardering

Waardoor psychiaters ontevreden? (Koerselman, Smit , van Tilburg 2007) Het “rapportcijfer” dat zij voor hun beroep geven wordt vooral negatief beinvloed door organisatieproblemen van het werk: - hiërarchische verhoudingen - gebrek aan invloed - zorgprogramma’s - niet bij het beleid betrokken.

Waardoor psychiaters ontevreden? (Koerselman, Smit, van Tilburg, 2007) Het “rapportcijfer” wordt positief beinvloed door: - respect van de omgeving - de mogelijkheid echt iets te veranderen - in praktijk kunnen brengen van maatschappelijke idealen - betrokkenheid bij grotere organisatie Echter: De positieve invloeden blijken minder sterk dan de negatieve!

De ontevredenheid (Koerselman, Smit, van Tilburg 2007) 53% van de Nederlandse psychiaters geeft aan werkstress te ervaren. 3.2% ervaart dat in zeer sterke mate.

De ontevredenheid (Visser e.a.2003) 55% van de Nederlandse specialist klaagt over werkstress. Meeste variantie (24%) wordt verklaard door de ervaren werkomstandigheden, zoals mate van zeggenschap over het werk, aanwezigheid van steun, werkdruk, ruimte voor prive-leven e.d. Zeer weinig variantie door individuele kenmerken (leeftijd , geslacht, persoonlijkheid) of soort specialisme, dienstverband e.d.) of moeilijke patiëntencontacten.

Stresservaring en werktevredenheid (S.Kumar, 2007) Kenmerkend voor psychiaters (meer dan bij medisch specialisten in het algemeen): veel stress ervaren en toch hoge score op werktevredenheid. Omgekeerde relatie, veel stress en daling werktevredenheid bijv. bij advocaten, en ambtenaren die veel met publiek in aanraking komen. Verklaring: Persoonlijkheidsfactor?

De persoonlijkheidsfactor (grotendeels uit referaat M.Nijpels, 2008) - Publiek en medische studenten hebben een negatief oordeel over de stabiliteit van psychiaters. - Uit 3 kleinschalige recente empirische onderzoekingen uit Griekenland en India naar de persoonlijkheid van aios psychiatrie komt juist een positief beeld naar voren, nl dat van een stabiele , stevige persoonlijkheid, soms zelfs rijper dan die van aios uit andere specialismen - Klinische ervaring (Gabbard,2007) : Artsen vallen op door perfectionisme , twijfelzucht, en overmatig verantwoordelijkheidsgevoel. - Ouder onderzoek (Walton, 1969) : bij studenten correlatie neuroticisme en keuze voor de psychiatrie

Conclusie 1.De zingevingsproblematiek t.a.v. het eigen professioneel functioneren speelt in nauwe samenhang met beperkende situationele factoren en de persoonlijkheid vermoedelijk een rol als risicofactor bij het ontstaan van psychische stoornissen bij behandelaars in de psychiatrie. 2. Het is echter nog niet duidelijk hoe groot haar aandeel op zichzelf precies is in het verhoogd risico op psychiatrische stoornissen 3. Preventieve actie lijkt nu al wel zinvol.

Preventieve actie Hoe blijft men zin in het werk zien en houden? 1. Competent blijven door bij- en nascholing 2. Structurele reflectie en communicatie over: eigen professioneel functioneren en de voorwaarden daarvoor, dmv: - (leer)therapie, super- en intervisie - beleidspsychiatrische bij- en nascholing - deelname professionele organisaties 3. Zorg voor goed eigen eerste en derde milieu.

“Leitmotiv” ZIN GEVEN DOE JE NIET ALLEEN