Slik geen medicatiefouten Onderwijs ontmoet Zorg okt 2013 Francisca Hardeman

Even voorstellen Navragen wie er in de zaal zitten: Docenten Praktijkopleiders Managers Medewerkers/studenten Wie is daadwerkelijk met medicatie bezig in de praktijk? Even voorstellen

Over Vilans, kenniscentrum De kwaliteit van leven verbeteren van mensen die lange tijd zorg en ondersteuning nodig hebben. Ouderen Mensen met beperking Mensen met chronische ziekte(n)

Aanpak Met het veld urgente problemen aanpakken (co-creatie) Organisaties en medewerkers versterken Nieuwe kennis ontwikkelen en invoeren in de praktijk Goede ervaringen omzetten in methodieken die iedereen kan toepassen

Wat gaan we doen vandaag? Wat is medicatieveiligheid? Waarom is het belangrijk? Wat is de rol van de zorgmedewerker bij medicatieveiligheid?

Medicatieveiligheid, wat is het? Alle activiteiten die gericht zijn op het juist voorschrijven, afleveren en het juiste gebruik van geneesmiddelen (IGZ 2004)

Stelling 1 Meer dan 40.000 ziekenhuis opnames per jaar hebben te maken met medicijngebruik. -> Waar of niet waar? In Nederland hebben 2,4% van alle ziekenhuisopnames en 5,6% van de opnames via de spoedeisende hulp te maken met medicijngebruik (De HARM studie (2006)). Dit zijn 41.000 ziekenhuisopnames per jaar, waarvan er 19.000 voorkomen kunnen worden en er 1250 doden vallen.

Stelling 2 Meer dan een derde hiervan had voorkomen kunnen worden. 19.000 van de 41.000 kan voorkomen worden

Stelling 3 Er vallen jaarlijks meer doden in het verkeer dan door medicatiegebruik. 1250 doden door medicatiegebruik = meer dan verkeersslachtoffers

Minister eist urgentie ‘Hoewel er sprake is van een dalende trend met betrekking tot de geneesmiddel- gerelateerde ziekenhuisopnames, ben ik helaas nog niet overtuigd dat zorgverleners medicatieveiligheid voldoende urgentie toekennen in hun dagelijks handelen.’ In januari heeft de minister dit gezegd in een brief aan de 2e kamer. Hierin eist ze urgentie voor medicatieveiligheid door alle betrokken beroepsgroepen. Er worden nog teveel fouten gemaakt!

Het medicatieproces klacht diagnose voorschrijven klaarmaken afleveren 13-3-2012 Het medicatieproces klacht diagnose voorschrijven klaarmaken afleveren toedienen registreren en bewaken én signaleren knelpunten Lang proces, waarbij veel mensen betrokken zijn. Logisch dat er iets mis gaat! Fouten maken is menselijk: fouten maken mag, herhalen niet! Vb. doorfluisteren De meeste fouten worden gemaakt bij het voorschrijven en het toedienen. Bij het toedienen zijn verzorgenden vaak betrokken. Zij hebben dus een belangrijke rol in het leveren van veilige zorg. Bij het toedienen lopen verzorgenden er nogal eens tegenaan dat voorgangers (de arts of de apotheek) zaken hebben laten liggen. Verzorgenden moeten dit niet zelf oplossen, maar bespreken met hun voorganger. Op die manier werken ze samen aan veilige zorg. Soms moeten ze in het belang van de cliënt wel direct handelen. IKNL, Netwerkbijeenkomst VAR, Amsterdam

Cruciale rol zorgmedewerker 13-3-2012 Cruciale rol zorgmedewerker De meeste fouten worden gemaakt bij het voorschrijven en het toedienen. Bij het toedienen zijn verzorgenden vaak betrokken. Zij hebben dus een belangrijke rol in het leveren van veilige zorg. Bij het toedienen lopen verzorgenden er nogal eens tegenaan dat voorgangers (de arts of de apotheek) zaken hebben laten liggen. Verzorgenden moeten dit niet zelf oplossen, maar bespreken met hun voorganger. Op die manier werken ze samen aan veilige zorg. Soms moeten ze in het belang van de cliënt wel direct handelen. De verzorgende en de cliënt staan helemaal aan het eind van het medicatieproces. Hier komen alle fouten die in het proces gemaakt zijn samen. Zij hebben dus een cruciale rol in het signaleren van fouten. Ze hoeven dit niet allemaal zelf op te lossen, maar moeten het wel aangeven. IKNL, Netwerkbijeenkomst VAR, Amsterdam

Wat vind jij? V&VN vindt: Helpenden en zorghulpen mogen geen enkele handeling met geneesmiddelen verrichten. Er ontstaan zeer risicovolle situaties. Bijvoorbeeld: Bij een cliënt die dagelijks enkele keren een ´pufje´ moet nemen komt de helpende met de capsule Ventolin en een glas water en vraagt aan de cliënt of deze de capsule wil innemen. Gelukkig was de cliënt goed aanspreekbaar en kon deze de fout zelf herstellen Op vrijdagmiddag besluit de huisarts de medicatie te wijzigen. De helpende heeft contact met de apotheek en deze is niet van zins een nieuwe baxterrol te maken en geeft aan de helpende door zelf het baxterzakje open te maken en de gewijzigde medicatie zelf toe te dienen, terwijl de helpende geen expertise heeft over de mogelijke complicaties van de medicatie. Op verkeerde wijze toedienen van medicatie.   Contact met de IGZ leert dat ook zij regelmatig met de gevolgen van verkeerde toediening van medicatie te maken krijgen. Zij herkennen het signaal van V&VN. De IGZ heeft het onderwerp opgenomen in haar meerjarenbeleidsplan 2012-2015. Medicatie uitzetten of uitdelen is géén ‘voorbehouden’ handeling. Medicatie toedienen door middel van een injectie of een infuussysteem is wél een ‘voorbehouden’ handeling. Medicatie uitzetten of uitdelen is echter wel een risicovolle handeling. Het is de professionele verantwoordelijkheid van een verzorgende om de grenzen van het kunnen hierin te bewaken. In principe geldt dat verzorgenden bevoegd zijn voor het uitvoeren van een handeling als zij daartoe bekwaam zijn. Of ze bekwaam zijn beoordelen verzorgenden zelf.

Zorgmedewerker moet kennis hebben over medicijngebruik en toedieningswijzen. kennis hebben over bijwerkingen en interactie tussen medicijnen Het is belangrijk dat verzorgenden - Voldoende basiskennis hebben over medicijngebruik en toedieningswijzen. - Voldoende kennis hebben over bijwerkingen en interactie tussen medicijnen zodat je goed kunt observeren en signaleren. - Weten hoe je medicatieveiligheid kunt vergroten in dat deel van het werk waar zij verantwoordelijk voor zijn. Op de hoogte zijn van de procedure voor het melden van medicatie-incidenten en het belang daarvan. Weten hoe je medicatieveiligheid kunt vergroten Op de hoogte zijn van de procedure voor het melden en het belang

Het is mogelijk om GEEN medicijnfouten meer te maken Bijvoorbeeld door dubbele controle en MIC-systeem Fouten maken is menselijk: fouten maken mag, herhalen niet!

13-3-2012 Bewustwording Kort in gesprek gaan over het nut van een controlemoment: hoe ervaren ze dat nu? Cruciaal verschil is wat je uitgangspunt is als je controleert. Ga je er vanuit dat het wel goed zal zijn? Of zoek je echt naar fouten? Voorbeeld: plaatje laten verschijnen. Zijn dit twee dezelfde plaatjes? Ja, op het eerste gezicht denk je dat dit 2x hetzelfde plaatje is. Maar als je de opdracht krijgt ‘zoek de 6 verschillen’, dan ga je net zo lang zoeken tot je de verschillen hebt gevonden. Zo werkt het ook met controle. Belangrijk te beseffen dat ontdekken van fouten juist goed is en geen kritiek op je collega! Maar voorkomen van problemen bij de cliënt. IKNL, Netwerkbijeenkomst VAR, Amsterdam

Veilige principes Beschrijven hoe veilig kan worden samengewerkt in het medicatieproces

6 stappen

Uitganspunten Veilige Principes Wees bewust van risico’s Principes ≠ uitgewerkte details Gezond verstand Duidelijke rollen en verantwoordelijkheden Communiceer Neem geen verantwoordelijkheid die buiten je domein ligt

Stap 1: Voorschrijven en algemeen Voorlichting Scholing medewerkers Eigen beheer Voorschrijven Overdracht van medicatiegegevens

Stap 2: Ter hand stellen (afleveren) Logistiek van aanleveren Verwerken van wijzingen Medicatieoverzicht + toedienlijst

Stap 3: Opslag en beheer Veilige, hygiënische opslag Logistiek retourmedicatie Opslag bijsluiters Werkvoorraad

Stap 4: Gereed maken Procedure VTGM (Voor toediening gereedmaken) Malen Ongestoord werken

Stap 5: Toedienen/registreren Aftekenen Dubbele controle Uitvoeringsverzoek

Stap 6: Evaluatie Periodieke medicatiebeoordeling Procesevaluatie

Meer weten? Kijk eens op www.zorgvoorbeter.nl