Bijwerkingen: CAR-T cel behandeling Britta Vormoor 16.04.2018 Prinses Máxima Centrum

Samenvatting CAR-T cel behandeling Indicatie voor CAR-T cel behandeling? Bijv. ≥2 recidief, 1. recidief na SCT individuële behandeling van recidief Aferese van T-cellen na plaatsing van lieslijn Als patiënt niet in remissie – overweeg “bridging chemo” Als cellen terug in NL: indien nodig: “lymfodepleting chemo”: 2-14 dagen voor CAR-T cel infusie: Fludarabine en Cyclofosfamide, gedurende 4 dagen na lymfodepletie: teruggave CAR-T cellen (opname vanaf reinfusie voor min. 2 weken)

ELIANA Phase 2 Trial of CTL019 Adverse Events Maude SL et al. N Engl J Med 2018;378:439-448

Cytokine Release Syndroom (CRS) CRS is gerelateerd aan T-cel expansie en waarschijnlijk nodig voor effectiviteit Symptomen treden meestal 1-14 dagen na teruggave van de CAR-T cellen op koorts malaise, myalgias misselijkheid/braken hypotensie, hypoxie respiratoir-/hartfalen nier-/leverfalen Graad 1 t/m 4 Behandeling: supportief, vanaf graad 2 ook met IL6-receptor-inhibitor (tocilizumab) en vanaf graad 3 met steroïden

Risicofactoren voor CRS Hoge tumorload (M2 of M3 merg) Actieve infectie Vroegtijdig optreden van koorts kan samengaan met ernstige CRS Vroegtijdig optreden van CRS kan samengaan met ernstige CRS

Grading and management CRS CRS severity Symptomatic treatment Tocilizumab Corticosteroïden Graad 1 Milde symptomen: Koorts, misselijk-heid, moeheid, hoofdpijn, myalgia Uitsluiten andere oorzaken, bv infectie Antipyretica Anti-emetica Pijnstilling n.v.t. Graad 2 Hypoxie Hypotensie Orgaan toxiciteit graad 2 O2 suppletie (<40%) i.v. vulling 1-2 x Ja, max 3 giften à 8 uur Ja: als geen verbetering na 24 uur Graad 3 Agressieve interventie: Hypoxie, Hypotensie Orgaan toxiciteit graad 3 O2 suppletie > Fi 40% hoogdosis/multiple vasopressors Ja (voor Kymriah max 4 giften aanbevolen) Ja: dexamethason Graad 4 Levensbedreigend Orgaan toxiciteit graad 4 Beademing Hoogdosis vasopressors Zoals graad 3 Ja: methyl-prednisolon

Cytokine release syndroom Dia: Shannon Maud

Belangrijke punten Geen steroïden geven vanaf 3 dagen voor reinfusie, daarna alleen bij CRS >graad 2 en na overleg met CAR-T cel dienst Bij onzekerheden en vanaf CRS graad 2/verdenking CRES overleg met SCT achterwacht/CAR-T cel dienst Bloedproducten altijd bestraald Trombocyten > 20 en Hb > 4.9 houden

Neurotoxiciteit of CAR-T cel Related Encephalopathy Syndrome (CRES) ELIANA study: 30/75 patiënten (40%) hadden één neurologisch event, 10 patienten (13%) met graad 3, geen graad 4 of cerebraal oedeem, 4 patienten (5%) met graad 3 encefalopathie Symptomen: Confusie/delir/slaaperigheid Expressieve afasie Encefalopathie Tremor Epileptisch insult Agitatie

CAR-T cel Related Encephalopathy Syndrome (CRES) Pathofysiologie Niet bekend tot nu toe – cytokine-gerelateerd? Bijv. endotheliale activatie met “capillary leak” -> meestal treedt CRES op tijdens CRS of net daarna Behandeling: anfhankelijk van ernst/graad CRES Supportief /anti-epileptisch Steroïden In extreme gevallen: hersen oedeem behandeling

Screening CRES bij kinderen (1)

Screening CRES bij kinderen (2) CAPD voor kinderen <3 jaar:

Dank voor jullie aandacht! Vragen??