Programma 9.30 - 10.15 Samen invullen van de casuïstiek 10.15 - 11.30 Plenaire bespreking van de casuïstiek 11.30 - 12.30 Presentatie CVRM

Cardiovasculair Risicomanagement CVRM www. medifarm Cardiovasculair Risicomanagement CVRM www.medifarm.nl > Medifarmcursussen > CVRM > powerpointpresentatie > openen

Richtlijnen 2019 Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanegement 2019 NHG-Standaard CVRM 2016 European Society of Cardiology (ESC): European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2013 KNMP-richtlijn CVRM Uitgangspunt voor de nieuwe richtlijn is de ESC guideline die in 2016 is uitgekomen. Aan de ontwikkeling van de ESC richtlijn CVRM hebben de volgende instanties en verenigingen deelgenomen: Societies: 1European Society of Cardiology (ESC); 2European Association for the Study of Diabetes (EASD); 3European Atherosclerosis Society (EAS); 4European Heart Network (EHN); 5European Society of Hypertension (ESH); 6European Stroke Organisation (ESO); 7International Diabetes Federation European Region (IDF Europe); 8International Federation of Sport Medicine (FIMS); 9International Society of Behavioural Medicine (ISBM); 10WONCA Europe. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) Aan de ontwikkeling van de MDR CVRM hebben de volgende instanties en verenigingen deelgenomen: • De Hart & Vaatgroep • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO - Vanwege het faillissement van het CBO is de afronding van de richtlijn in oktober 2010 geheel overgedragen aan het NHG. De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ), en met cofinanciering van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Naast deze richtlijn is een gelijknamige NHG-Standaard verschenen, waarvan de inhoud overeenkomt met deze richtlijn. • Nederlandse Internisten Vereniging • Nederlandse Hartstichting • Nederlands Huisartsen Genootschap / HartVaatHAG • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie • Nederlandse Vereniging voor Neurologie • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde en Sociaal Geriaters (Verenso) • Vereniging voor Epidemiologie • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland • Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers / Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Deze richtlijn is geschreven ten behoeve van zorgverleners die patiënten met een verhoogd risico op HVZ adviseren over maatregelen om HVZ te voorkómen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Hieronder vallen artsen (huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, vaatchirurgen, specialisten ouderenzorg, geriaters, reumatologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, apothekers etc.) maar ook paramedici, zoals diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en praktijkondersteuners. European Heart Journal (2016) 37, 2315–81, doi:10.1093/eurheartj/ehw106 www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Definitie en doel - KNMP Onder cardiovasculair risicomanagement wordt verstaan: identificeren diagnosticeren adviseren omtrent - leefstijl en - eventueel medicamenteus behandelen van mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers / Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Deze richtlijn is geschreven ten behoeve van zorgverleners die patiënten met een verhoogd risico op HVZ adviseren over maatregelen om HVZ te voorkómen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Hieronder vallen artsen (huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, vaatchirurgen, specialisten ouderenzorg, geriaters, reumatologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, apothekers etc.) maar ook paramedici, zoals diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en praktijkondersteuners. KNMP-richtlijn CVRM 2013

Omschrijving CVRM uit de richtlijn 2019 Het risico op hart- en vaatziekten wordt geschat door het meten van een combinatie van de belangrijkste risicofactoren voor artherosclerose (het onderliggende lijden bij hart- en vaatziekten). Het hele concept van interventies om preventie van hart- en vaatziekten te bevorderen is gebaseerd op het uitgangspunt dat de absolute afname van het risico op hart- en vaatziekten door deze interventies is gerelateerd aan het uitgangsrisico. In het algemeen geldt: hoe hoger het uitgangsrisico, hoe groter het effect van interventies. Uitgangspunt voor de nieuwe richtlijn is de ESC guideline die in 2016 is uitgekomen. Aan de ontwikkeling van de ESC richtlijn CVRM hebben de volgende instanties en verenigingen deelgenomen: Societies: 1European Society of Cardiology (ESC); 2European Association for the Study of Diabetes (EASD); 3European Atherosclerosis Society (EAS); 4European Heart Network (EHN); 5European Society of Hypertension (ESH); 6European Stroke Organisation (ESO); 7International Diabetes Federation European Region (IDF Europe); 8International Federation of Sport Medicine (FIMS); 9International Society of Behavioural Medicine (ISBM); 10WONCA Europe. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) Aan de ontwikkeling van de MDR CVRM hebben de volgende instanties en verenigingen deelgenomen: • De Hart & Vaatgroep • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO - Vanwege het faillissement van het CBO is de afronding van de richtlijn in oktober 2010 geheel overgedragen aan het NHG. De richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ), en met cofinanciering van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Naast deze richtlijn is een gelijknamige NHG-Standaard verschenen, waarvan de inhoud overeenkomt met deze richtlijn. • Nederlandse Internisten Vereniging • Nederlandse Hartstichting • Nederlands Huisartsen Genootschap / HartVaatHAG • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie • Nederlandse Vereniging voor Neurologie • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde en Sociaal Geriaters (Verenso) • Vereniging voor Epidemiologie • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland • Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers / Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Deze richtlijn is geschreven ten behoeve van zorgverleners die patiënten met een verhoogd risico op HVZ adviseren over maatregelen om HVZ te voorkómen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Hieronder vallen artsen (huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, vaatchirurgen, specialisten ouderenzorg, geriaters, reumatologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, apothekers etc.) maar ook paramedici, zoals diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en praktijkondersteuners. European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381, doi:10.1093/eurheartj/ehw106 www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Definities Arteriosclerose: verdikking, verharding en verlies van elasticiteit van de arteriële vaatwand Atherosclerose: arteriosclerose met lipidestapeling in de vaatwand Atherotrombose: atherosclerose met als complicatie vorming van een trombus, die rijk is aan trombocyten (bloedplaatjes)

Cardiovasculaire sterfte Atherogenese Lipiden Macrofagen Gladde spiercellen bindweefsel Calcificaties trombose Hartinfarct/UAP Normaal CVA TIA Ischemie in benen Symptoomloos plaquevorming Angina pectoris, TIA, CI/PAV Cardiovasculaire sterfte Toename leeftijd

Coronaire atherotrombose Atherosclerose met vorming van bloedplaatjesrijke trombus Coronaire atherotrombose

Plaqueruptuur met trombose in de halsslagader (arteria carotis)

Welke zijn hart- en vaatziekten? Hart- en vaatziekten die veroorzaakt worden door atherosclerose en hypertensie/door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen. Hartinfarct (MI) Angina pectoris (AP) Cerebrovasculair accident (CVA) TIA (Transient Ischaemic Attack) Aneurysma aortae abdominalis (AAA) Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Hartfalen Perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen indien dit door hypertensie wordt veroorzaakt. De oorzaak is meestal ischemisch hartfalen. Een enkele keer kleplijden maar ook dan is er vaak coronairlijden. acuut coronair syndroom, angina pectoris, coronaire revascularisatie, TIA of herseninfarct, symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose, aorta-aneurysma, claudicatio intermittens of perifere revascularisatie. Ten aanzien van imaging geldt alleen een aangetoonde atherosclerotische stenose of aangetoonde ischemie als ‘vastgestelde hart- en vaatziekte’ Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening), Huisarts Wet 2012;55(1):14-­28.

Cijfers Ruim 38.000 mensen overleden aan hart- en vaatziekten in 2017 (= 1/3 van alle sterfte). Een kwart heeft een verhoogd cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l (35 tot 70 jaar). De helft heeft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmHg) Eén op de vier van 15 jaar en ouder rookt. 45% boven de 20 jaar heeft overgewicht. In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. In 2009 stierven er ruim 40.000 Nederlanders aan HVZ. Dit is 30% van alle sterfte. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte (≥ 6,5 mmol/l), en de helft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmHg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt, en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht.1) Bij vrouwen wordt een sterke stijging van risicofactoren gezien vanaf de menopauze en presenteren symptomen van HVZ zich vaak aspecifiek, waardoor vrouwen het risico lopen van onderbehandeling. Reductie van de genoemde risicofactoren kan cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk verminderen. Ruim 38.000 mensen overleden aan hart- en vaatziekten in 2017 In 2017 zijn in totaal 38.119 personen overleden aan hart- en vaatziekten in Nederland, 18.080 mannen en 20.039 vrouwen (212,7 per 100.000 mannen en 232,2 per 100.000 vrouwen). De sterfte aan hart- en vaatziekten per 100.000 personen neemt toe met de leeftijd en is in iedere leeftijdsklasse voor mannen groter dan voor vrouwen. Sterfte aan hart- en vaatziekten sterk gedaald De sterfte aan hart- en vaatziekten is in de periode 1980-2017 sterk gedaald. Voor mannen was de daling over de gehele periode iets groter dan voor vrouwen, respectievelijk 71% en 61%. De weergegeven trends zijn gecorrigeerd voor ontwikkelingen in de omvang en leeftijdssamenstelling van de bevolking (standaardisatie). De afname in de absolute sterfte (niet gestandaardiseerd) is veel kleiner. Voor mannen is de absolute sterfte gedaald van 27.443 in 1980 naar 18.080 in 2017 (afname 34%). Bij vrouwen is de absolute sterfte gedaald van 23.803 in 1980 naar 20.039 in 2017 (afname 16%). CVD remains a leading cause of morbidity and mortality, despite improvements in outcomes. Age-adjusted coronary artery disease (CAD) mortality has declined since the 1980s, particularly in high-income regions.2 CAD rates are now less than half what they were in the early 1980s in many countries in Europe, due to preventive measures including the success of smoking legislation. However, inequalities between countries persist and many risk factors, particularly obesity3 and diabetes mellitus (DM),4 have been increasing substantially. If prevention was practised as instructed it would markedly reduce the prevalence of CVD. It is thus not only prevailing risk factors that are of concern, but poor implementation of preventive measures as well. Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening), Huisarts Wet 2012;55(1):14-­28.

Het schatten van het risico op HVZ wie, wanneer en hoe? Opportunistische screening: personen die de huisarts consulteren. Systematische screening: oproepen van mannen of vrouwen van een bepaalde leeftijd. Opsporen van personen met een verhoogd risico en bepalen van de noodzaak van interventie Totale risico op HVZ beoordelen met risicofactoren Periodieke risicoschatting en niet eenmalig (5 jaar?) Nieuw: risicocategorieën; vervallen is het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie. De meeste richtlijnen kiezen voor een combinatie van opportunistische screening (bijvoorbeeld bij personen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bijvoorbeeld het oproepen van mannen of vrouwen van een bepaalde leeftijd), zo ook 15 deze richtlijn. Het precies schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen met een laag risico op hart- en vaatziekten is niet nuttig. In Nederland hebben huisartsen een belangrijke rol bij het opsporen van personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en bij het bepalen of deze in aanmerking komen voor interventies. Het schatten van het risico op hart- en vaatziekten is geen eenmalig gebeurtenis; het moet 20 worden herhaald, bijvoorbeeld elke 5 jaar. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Totale risico op HVZ Deze tabel laat zien dat een persoon met een totaal cholesterol spiegel van 7 mmol/L een 10 keer lager risico kan hebben dan Iemand met een spiegel van 5 mmol/L, wanneer de eerstgenoemde een vrouw is en de laatstgenoemde een man is die rookt en een bovendruk van 180 mmHg. Afgeleid van de high-risk Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) chart European Heart Journal (2016) 37, 2315–81, doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Risicoprofiel opstellen - I - aangeraden Patiënten met: bewezen HVZ risicoverhogende comorbiditeit - diabetes, reumatoïde artritis, COPD, nierschade) risicofactoren - hoge bloeddruk, hoog cholesterol, obesitas, roken (alle rokers!) belaste familieanamnese voor premature HVZ verdenking op erfelijke dyslipidemie Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening), Huisarts Wet 2012;55(1):14­28. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Risicoprofiel opstellen - II - overwegen Mannen >40 jaar en vrouwen >50 jaar of postmenopauzaal (zonder bekende risicofactoren voor HVZ) Jicht, ziekte van Bechterew, Artritis Psoriatica, Inflammatoire darmziekten HIV-infectie, Obstructief-Slaap-Apneusyndroom (OSAS), Kanker Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie Polycysteusovariumsyndroom en zwangerschapsdiabetes www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Additieve risicofactoren – toegevoegde waarde Er bestaan additieve risicofactoren die relevant zijn voor beoordeling van het totale risico op hart- en vaatziekten. Ze zijn het nuttigst als het risico van een persoon dichtbij een grenswaarde ligt, zoals een SCORE-risico van 5%. Bij zeer hoog of zeer laag risico hebben ze geen invloed op het beleid. De factoren die het risico beïnvloeden kunnen het risico voor een persoon verhogen. Afwezigheid van factoren verlaagt het geschatte risico. Ze kunnen ook behulpzaam zijn bij twijfel over een behandelindicatie of over opstellen van een risicoprofiel. Risicomodificatoren met reclassificatie potentie. Naast belangrijke risicofactoren voor HVZ die zijn opgenomen in de risicoschema's. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

CVRM 2019 Drie risicocategorieën voor patiënten: 1. Zeer hoog risico op hart- en vaatziekten 2. Hoog risico op hart- en vaatziekten 3. Laag tot matig verhoogd risico op hart- en vaatziekten → Geen onderscheid meer tussen primaire en secundaire preventie! → Onderscheid tussen mensen met diabetes mellitus met zeer hoog of hoog risico. → Chronische nierschade (CNI en albuminurie) wordt meegewogen. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Risicocategorie ‘Zeer hoog risico’ • Bewezen HVZ, incl. aneurysma aortae abdominalis (AAA). • Diabetes mellitus met orgaanschade (proteïnurie) of met een belangrijke risicofactor zoals roken of ernstige hypercholesterolaemie danwel hypertensie. • Ernstige chronische nierschade: - eGFR<30 ml/min - eGFR 30-45 met ACR* 3-30 mg/mmol } *ACR: albumine- - eGFR 45-60 met ACR* > 30 mg/mmol } creatinineratio • Een berekende SCORE ≥ 10% sterfte in 10 jaar. • Leefstijladvies aangewezen. • Medicamenteuze therapie meestal aangewezen. Personen die vallen in een van de volgende categorieën: • Eerder vastgestelde hart- of vaatziekte, waaronder acuut coronair syndroom, angina pectoris, coronaire revascularisatie, TIA of herseninfarct, symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose, aorta-aneurysma, claudicatio intermittens of perifere revascularisatie. Ten aanzien van imaging geldt alleen een aangetoonde atherosclerotische stenose of aangetoonde ischemie als ‘vastgestelde hart- en vaatziekte’ • Diabetes mellitus met orgaanschade zoals proteïnurie of met een belangerijke risicofactor zoals roken of ernstige hypercholesterolaemia danwel hypertensie. • Ernstige chronische nierschade: GFR <30 mL/min/1.73 m2, of GFR 30-45 mL/min/1.73 m2 met ACR >3 mg/mmol, of GFR 45-60 mL/min/1.73 m2 met ACR >30 mg/mmol. • Een berekende SCORE ≥10%. Geen onderscheid meer tussen primaire en secundaire preventie! Onderscheid tussen mensen met DM met zeer hoog en hoog of matig risico Chronische nierschade(CNI en albuminurie) wordt meegewogen Heterogene groep, ook wat betreft risico! Streven LDL <1.8 mmol/l Streven bloeddruk <140/90 of bij DM/CNI <130/80 of <120/80 mmHg Leefstijladvies en medicatie www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Risicocategorie ‘Hoog risico’ Ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder: cholesterol >8.0 mmol/l of bloeddruk ≥180/110 mmHg. De meeste andere personen met diabetes mellitus (met uitzondering van jongeren met type-1-DM en zonder klassieke risicofactoren, die een laag of matig risico kunnen hebben). Matige chronische nierschade: - eGFR 30-45 ml/min met ACR ≤ 3 mg/mmol of - eGFR 45-60 ml/min met ACR 3-30 mg/mmol of - eGFR > 60 ml/min met ACR > 30 mg/mmol Een berekende SCORE ≥ 5% en < 10% sterfte in 10 jaar. Leefstijladvies aangewezen Medicamenteuze therapie overwegen. Personen die vallen in een van de volgende categorieën: • Ernstig verhoogde enkele risiofactor, in het bijzonder cholesterol >8 mmol/l of bloeddruk ≥180/110 mmHg. • De meeste andere personen met diabetes mellitus (met uitzondering van jongeren met type 1 diabetes mellitus en zonder klassieke risicofactoren, die een laag of matig risico kunnen hebben) Matige chronische nierschade: GFR 30-45 mL/min/1.73 m2 met ACR ≤3 mg/mmol, of GFR 45-60 mL/min/1.73 m2 met ACR 3-30 mg/mmol, of GFR >60 mL/min/1.73 m2 met ACR >30 mg/mmol. • Een berekende SCORE ≥5% en <10%. Dit was vroeger primaire preventie bij verhoogd risico •Onderscheid tussen mensen met DM met zeer hoog of hoog risico; alleen jonge gezonde DM type 1 is matig risico •Chronische nierschade(CNI en albuminurie) wordt meegewogen •Heterogene groep, ook wbrisico! •Streven LDL <2.5 mmol/l •Streven bloeddruk <140/90 of bij DM/CNI <130/80 of <120/80 mmHg •Leefstijladvies en medicatie www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

‘Laag tot matig verhoogd’ risico Risicocategorie ‘Laag tot matig verhoogd’ risico Een berekende SCORE < 5% sterfte voor 10 jaar. Veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie. Leefstijladvies aanbevolen. Medicamenteuze behandeling zelden aangewezen. Een berekende SCORE <5% voor 10 jaar. Veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Risicoscoresystemen Het kwantificeren van het 10-jaars risico op hart- en vaatziekten. Gebaseerd op grote, representatieve, cohort datasets. SCORE-systeem voor Europese/Nederlandse klinische praktijk (EPIC-NL: MORGEN- en Prospect cohort). Kwantificeren gebeurt bij ogenschijnlijk gezonde personen. Scores voor 1. sterfte en 2. voor ziekte + sterfte Risicocijfer voor ziekte + sterfte: - vooral nuttig in communicatie met patiënten; - de wenselijkheid en potentiële winst van behandeling; - bij twijfel over de beslissing tot behandeling. Europese Score (sterfte-tabel voor laag-en hoog-risico landen) Laatstgenoemde risico’s zijn vooral nuttig in de communicatie met patiënten, bijvoorbeeld om de wenselijkheid en potentiële winst van behandeling te communiceren, maar omdat bij eenzelfde sterfterisico het risico op ziekte plus sterfte kan verschillen (afhankelijk van met name leeftijd en geslacht), kan het ziekte 45 plus sterfterisico ook worden gebruikt bij twijfel over de beslissing tot behandeling www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Nieuwe SCORE-NL tabel (2019) Europese SCORE risicotabellen uit 2016 (ESC) zijn aangepast voor de CVRM-richtlijn 2019. Voor Nederland is uitgaan van de laagrisico-land-tabel uit 2016. Er zijn geactualiseerde sterfterisico’s gebruikt, met de ratio totaal colesterol/HDL-cholesterol i.p.v. gebruik van de waarde van het totaal cholesterol in de oude SCORE-tabel. Er is tevens een schatting van het risico op sterfte + ziekte per vakje weergegeven. Premature hart- en vaatziekten kan, enigszins arbitrair, worden gedefinieerd als een fatale 5 of niet-fatale hart- en vaatziekten in een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger. Uiteraard hangen de implicaties voor het geschatte risico af van de precieze leeftijd waarbij familieleden een hart- of vaatziekte kregen, alsmede hun risicoprofiel. Een belaste familieanamnese zal bijvoorbeeld meer verontrustend zijn indien het familielid in kwestie een zware roker 10 is/was, terwijl de patiënt wiens risico geschat wordt dat nooit heeft gedaan. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Nederlandse tabel onderschat het risico op HVZ SCORE-NL tabel (2018) www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Gebruik van de SCORE-tabel De tabel mag alleen gebruikt worden voor personen: - die niet in een van de volgende risicocategorie vallen: zeer hoog of hoog risico; - die niet medicamenteus worden behandeld voor een risicofactor, bijvoorbeeld cholesterol of bloeddruk; - tussen de 40 en 70 jaar. Er zijn andere risicoschattingstools voor groepen die buiten de SCORE-tabel vallen. Risicocategorieën bij wie geen kwantitatieve risicoschatting noodzakelijk is voor personen tussen de 40 en 70 jaar, omdat het absolute risico van personen jonger dan 40 vrijwel altijd lager dan 1% is (kleur groen) en van 70-plussers vrijwel altijd boven de 10%. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Andere risicoschattingstools Groep Risicoschattingstool Jongeren < 50 jaar Relatieve-risicotabel, cardiovasculaire-risicoleeftijd, lifetime-risico Ouderen > 70 jaar Specifieke risico-score voor ouderen Patiënten met hart- en vaatziekten SMART-risicofunctie Personen met diabetes mellitus ADVANCE-risicofunctie Niet echt interessant voor apothekers, weinig voor huisartsen. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Vaatrisico app

Jongeren, al dan niet behandelen? ESC 2016 Jongeren < 40 jaar. Altijd leefstijladvies geven. Behandelen bij totaal cholesterol > 8 mmol/l of ratio totaal cholesterol/HDL-cholesterol > 8. Denk aan FH*! Behandelen bij bloeddruk ≥ 180/110. Bij RR < 180/110 of cholesterol < 8 of ratio < 8: overweeg behandeling bij hoog relatief risico, tabel CVRM. Hoog risico bij tevens roken, passieve leefstijl, voor HVZ belaste familie. *Familiaire hypercholesterolemie Chol >8 mmol/l of totaal/HDL-cholratio >8 •RR ≥180/110 mmHgsowieso behandelen (NB: Huidige richtlijn: >160 mmHgzonder verdere RF bij jongeren: overweeg behandeling) •Bij RR <180/110 en Chol<8 of ratio <8: overweeg behandeling bij hoog (x?) relatiefrisico (zie tabel) •M.n. bij tevens roken, passieve leefstijl, voor HVZ belaste familie •FH: zo nodig genetisch onderzoek. NB: hoog cholesterol vanaf de geboorte i.p.v. ca 20ejaar: mensen met FH ‘liggen 20 jaar vóór’. European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381, doi:10.1093/eurheartj/ehw106

Jongeren, al dan niet behandelen? ESC 2016 Tabel 1.5 Relatief risico tabel, afgeleid van SCORE (Overgenomen uit Piepoli, 2016) Relatieve-risicotabel Een voorbeeld van een alternatieve risicobepaling is berekening van het relatieve risico ten opzichte van een leeftijdsgenoot met normale risicofactoren (tabel 1.5). Het doel is duidelijk te maken dat leefstijlveranderingen het relatieve risico aanzienlijk kunnen verlagen. Iemand in het vak rechtsboven, met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten, heeft een risico dat 12 keer hoger is dan iemand in het vak linksonder, met normale risicofactoren. Men kan dan uitleggen dat hun absoluut risico om binnen 10 jaar aan een hart- en vaatziekte te overlijden weliswaar laag is, maar dat hun risico wel bijvoorbeeld 12 keer zo hoog is als een leeftijdsgenoot met een gunstig risicoprofiel. Met het ouder worden neemt het absolute risico op hart- en vaatziekten bij iedereen toe en als hun risicoprofiel niet verbetert, zal dat 12 x zo hoge risico vergeleken met leeftijdgenoten bij het ouder worden een hoger risico op hart- en vaatziekten geven. Andere voorbeelden om met name bij jongeren hun cardiovasculair risico te bespreken zijn berekening van de cardiovasculaire risicoleeftijd en het lifetime-risk. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Ouderen - I Levensverwachting ↓ Baten van behandeling ↓ Fysiologische achteruitgang - eerder last van lagere bloeddruk (orthostase) - door polyfarmacie en teruglopende orgaanfuncties vatbaarder voor bijwerkingen van medicatie Verlengen van de levensduur niet altijd prioriteit. Extra aandacht voor kwetsbare ouderen: functionele, psychische, sociale en somatische veranderingen kunnen resulteren in kwetsbaarheid, ‘frailty’. Er is evenwel geen alom erkende definitie van kwetsbaarheid Vitaliteit en kwetsbaarheid bepaalt het beleid. Cholesterol-verlagendemedicatie bij ouderen >70 jaar ‘voorzichtig en met gezond verstand toegepast’. Bijwerkingen moeten worden bijgehouden en behandeling regelmatig heroverwogen. Kwetsbare ouderen en bloeddruk: hogere drempel en mildere streefdoelen. Pas op voor orthostase met vallen en voor afname nier-en leverfunctie. Pas op voor polyfarmacie. Wiersma Tj, Burgers J. NHG-Standaard CVRM: praten over vaten met ouderen. Huisarts Wet 2018;61(1):45-7.

Ouderen - II SCORE-tabel tot 70 jaar, daarboven iedereen ‘rood’ …. Echter, niet alle ouderen hebben een hoog risico op HVZ. Zonder HVZ: - bewijs effectiviteit medicamenteuze interventie is matig (voor antihypertensiva > statines) - er is een relatieve-risicotabel of risicoscore voor ouderen Met HVZ: - medicamenteuze preventie wel aanbevolen - cave kwetsbaarheid, bijwerkingen en de te verwachten levensduur Bij personen die niet bekend zijn met hart- en vaatziekte wordt het bewijs dat medicamenteuze interventie effectief is minder overtuigend naarmate zij ouder en/of kwetsbaarder worden. Dit geldt vooral voor behandeling met statines, waarvan het gunstig effect bij ouderen zonder hart- en vaatziekte als onzeker moet worden beschouwd Voor antihypertensieve therapie is het bewijs voor effectiviteit sterker dan voor statines (Addendum (kwestbare) ouderen bij de CVRM). Maar ook hier geldt dat kwetsbare ouderen grotendeels ontbraken in de grote klinische trials, zodat terughoudendheid bij hen is aangewezen. Medicamenteuze preventie bij ouderen met een bekende hart- en vaatziekte wordt door onderzoek gesteund en in het algemeen dus aanbevolen, tenzij kwetsbaarheid en bijwerkingen dit niet toelaten of de verwachtte levensverwachting onvoldoende is. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Risicoschatting - samengevat Stappenplan: Ga eerst na of de patiënt in een van de (zeer)hoog- risicocategorieën valt → kwantificeren van het risico niet nodig! Gebruik voor de overige personen van 40 jaar tot 70 jaar de SCORE-tabel. Overweeg het gebruik van andere manieren om het risico te schatten bij personen voor wie de SCORE-tabel niet gevalideerd is. Dit is artsenwerk! Ga uit van de hierna volgende algemene aanbevelingen voor de risicocategorie of de risicoscore. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Niet-medicamenteuze behandeling

Leefstijladviezen Gebruik motiverende gespreksvoering. Laat zo nodig aan stressbeheersing doen. Laat eventuele depressie of angststoornis behandelen. Maak waar nodig gebruik van een multidisciplinair team van arts, POH, verpleegkundige, diëtist, psycholoog. Stoppen met roken, evt. met programma of ondersteuning. Eten volgens Richtlijn Goede Voeding, Gezondheidsraad. Minstens 150 min/week matig intensieve inspanning; langer, vaker, intensiever is gunstiger; minder zitten. Ouderen, 2x/week spier- en botversterkende activiteiten met balansoefeningen. Lichamelijk activiteit verlaagt risico op HVZ •Bewegen boven de 50 verlengt HVZvrije levensverwachting met 1-4 jaar •Effect het grootst in hoogrisicogroepen •Effect rechtstreeks en via RR daling, cholverlaging en HDL verhoging •30 min/dag matig intensief (tuinieren, stevig wandelen, fietsen) 5 dagen/week www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Populatie-gerichte aanbevelingen Gezonde voeding: Wet- en regelgeving om verzadigde vetten, zout en suiker in onze voeding terug te dringen, en kindermarketing voor ongezonde voeding te verbieden. Bevorderen van meer lichaamsbeweging bij inrichting in gebouwen, woon- en werkomgeving. Roken terugdringen en overal rookvrije omgeving nastreven, met name voor kinderen. Bescherming tegen alcoholmisbruik. Gezonde leefomgeving nastreven: lucht-fijnstof, water, bodem, geluid. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Medicamenteuze behandeling

Streefwaarden van LDL-c LDL-c < 1,8 mmol/l bij patiënten met HVZ ≤ 70 jaar. LDL-c < 2,6 mmol/l bij: - een 10-jaars hart- en vaatziekterisico ≥ 5%; - patiënten met diabetes mellitus; - patiënten met chronische nierschade; - ernstig verhoogde enkele risicofactor (TC > 8 mmol/L, bloeddruk > 180/110 mmHg) ; - niet kwetsbare patiënten >70 jaar met en zonder HVZ indien zij in aanmerking komen voor behandeling. LDL-c < 3,0 mmol/l met leefstijladviezen bij personen met een 10-jaars HVZ-risico < 5%. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Aanbevelingen lipideverlagende medicatie bij ouderen zonder HVZ Zonder HVZ Niet-kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen Starten Overwegen, alleen bij hoog geschat risico op HVZ, zoals bij diabetes, TC > 8 mmol/L, bloeddruk > 180/110 mmHg, én voldoende hoog geschatte levensverwachting Starten wordt ontraden Streef-waarde LDL-c < 2,5 mmol/l Niet van toepassing Stoppen Alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen Stoppen wordt aanbevolen Https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/addendum_kwetsbare_ouderen_bij_cvrm/startpagina_addendum_kwetsbare_ouderen_cvrm.html.

Aanbevelingen lipideverlagende medicatie bij ouderen met HVZ Met HVZ Niet-kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen Starten Aanbevolen, met nauwgezette evaluatie van bijwerkingen. Switch naar andere statine of verlaag statinedosering en overweeg ezetimibe toe te voegen bij bijwerkingen. Overwegen na (recent) vasculair event én voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting. Evalueer bijwerkingen nauwgezet (cave myopathie). Let op behoud van functie en kwaliteit van leven. Streef-waarde LDL-c < 2,5 mmol/l Onbepaald Stoppen Alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen Overweeg stoppen, bij bijwerking of bij gering geschatte levensverwachting Https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/addendum_kwetsbare_ouderen_bij_cvrm/startpagina_addendum_kwetsbare_ ouderen_cvrm.html.

Beleid Patiënten < 70 jaar met hart- of vaatziekte (HVZ): A. Start intensieve lipideverlaging met een statine bij LDL-c ≥ 1,8 mmol/l. Patiënten < 70 jaar zonder HVZ maar met een zeer hoog of hoog cardiovasculair risico en/of met diabetes en/of met chronische nierschade: B. Start lipideverlaging met een statine bij LDL-c ≥ 2,6 mmol/l. Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (met name patiënten met uitgebreid c.q. progressief vaatlijden, patiënten met diabetes en vaatziekte en patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie en vaatziekte). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

A. Intensieve lipidenverlaging - I Patiënten < 70 jaar met hart- of vaatziekte (HVZ): Hoge dosis sterkwerkende statine: atorvastatine 40 of 80 mg, rosuvastatine 20 of 40 mg, al dan niet in combinatie met ezetimibe. Combinatie van minder sterkwerkende statine, zoals simvastatine, fluvastatine of pravastatine met ezetimibe. Een lage dosis van een sterkwerkende statine, zoals atorvastatine 10 of 20 mg of rosuvastatine 5 mg in www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

A. Intensieve lipidenverlaging - II Intensiveer de lipideverlagende therapie indien de streefwaarde LDL-c < 1,8 mmol/l nog niet bereikt is na 3 maanden. Verdere intensivering dan LDL-c < 1,8 mmol/l kan overwogen worden indien een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

A. Intensieve lipidenverlaging - III Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipideverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidiefrisico op hart- en vaatziekten: - patiënten met uitgebreid c.q. progressief vaatlijden - patiënten met diabetes en vaatziekte - patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie (FH) Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedings- criteria.

B. Lipideverlaging < 70 jaar zonder HVZ maar met (zeer) hoog risico Start met een statine indien het LDL-C ≥ 2,6 mmol/l is. Standaarddosering is simvastatine 40 mg. Geef hogere dosis of switch naar een sterker werkende statine indien LDL-c ≥ 2,6 mmol/l is na 3 maanden. Indien dit niet mogelijk is, overweeg dan een combinatie van statine en ezetimibe. Verdere intensivering dan LDL-c < 2,6 mmol/l kan bij een gemotiveerd patiënt die behandeling goed verdraagt. PCSK9-antilichamen, samen orale lipideverlagende therapie, kan bij Familiaire Hypercholesterolemie. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Vergelijking sterktes statines Atorva-statine Fluva-statine Prava-statine Rosuva-statine Simva-statine -- 40 mg 20 mg 10 mg 80 mg 5 of 10 mg Smith MEB, Lee NJ, Haney E, et al. Drug class review: Hmg-coa reductase inhibitors (statins) and fixed-dose combination products containing a statin: Final report update 5. Portland (OR); 2009.

Klassieke en nieuwe aangrijpingspunten LDL particles LDLR PCSK9 secretion PCSK9 routes LDLR for lysosomal degradation LDLR recycling blocked Ezetrol HMG-CoA reductase-remmers Galzuurbindende harsen Fibraten PCSK9-remmers Farmacotherapeutisch Kompas 2016, lipidenverlagende middelen

Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9)-remmers Evolocumab en alirocumab. Structureel 60% reductie van LDL bij hoog cardiovasculair risicogroep, familiaire hypercholesterolemie en statine- intolerantie. Reductie cardiovasculaire events en/of risico. s.c. injectie 1×/2 weken of 1×/maand. Plaatsbepaling en doelgroep: ‘unmet clinical need’. Voorgeschreven door specialisten (artsenverklaring). Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (met name patiënten met uitgebreid c.q. progressief vaatlijden, patiënten met diabetes en vaatziekte en patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie en vaatziekte). Hiervoor gelden specifieke voorschrijf- en vergoedingscriteria. Roth EM. Future Cardiol 2016;12:115-28. Raal FJ et al. Lancet 2015;385:331-40. Robinson JG et al. JAMA. 2014 May 14;311(18):1870-82. doi: 10.1001/jama.2014.4030.

Bijwerkingen statines Werkelijke statine-intolerantie (niet verdragen van 3 verschillende statines) treedt bij op bij maximaal 2% van gebruikers op. Vermeende statine-intolerantie treedt op bij 30%. Gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies: geen verschil in stakingspercentage vanwege bijwerkingen in de placebogroep en de statinegroep. Observationele studies: hoger stakingspercentage in de statinegroep wegens spiergerelateerde bijwerkingen. 92% van de stakers van statinegebruik wegens bijwerkingen kan statine wel verdragen bij herstart. Veel patiënten kunnen gebruik statine succesvol herstarten. PW 2017;152(1/2):26-7.

Streefwaarden bij hypertensie Personen tot 70 jaar: - systolische spreekkamerbloeddruk (SBD) < 140 mmHg. - SBD < 130 mmHg, bij goed verdagen van de medicatie bij personen met co-morbiditeit diabetes mellitus of chronische nierschade. In de oude en de nieuwe Richtlijn, de Standaard en de SCORE-tabel wordt een doel van behandeling voor de diastolische bloeddruk (onderdruk) niet genoemd! Bij personen > 70 jaar bloeddrukverlaging faseren of iets hogere SBD www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Beleid bij hypertensie - I Start bloeddrukverlagende medicijnen bij personen met een systolische spreekkamerbloeddruk (SBD) ≥ 180 mmHg, ongeacht het risico op HVZ. Stel bij alle personen met een verhoogde bloeddruk een risicoprofiel op en schat bij hen het risico op HVZ. Behandel de bloeddruk bij personen met een zeer hoog risico op HVZ als SBD > 140 mmHg. Overweeg de bloeddruk te behandelen bij personen met een hoog risico op HVZ indien SBD > 140 mmHg. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Beleid bij hypertensie - II Alle 4 soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijk- waardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect: diuretica, calciumantagonisten, ACE/ARB, β-blokkers. Vaak is combinatietherapie bij een sterk verhoogde aanvangsbloeddruk en/of sterk verhoogd risico. Eenvoudige doseerregimes (middelen met een lange werkingsduur en combinatietabletten) zijn belangrijk voor compliance. Controleer bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk of er sprake is van klinische aanwijzingen voor secundaire hypertensie.

Aanbevelingen bloeddrukverlagende medicatie bij ouderen met of zonder HVZ Niet-kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen Starten SBD ≥180 mmHg, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten. Bij (zeer) hoog risico op HVZ indien de bloeddruk boven de streefwaarde is. Streef-waarde SBD < 150 mmHg. Overweeg SBD < 140 mmHg, als er geen bijwerkingen zijn. SBD < 150 mmHg, bij voorzichtig titreren diastolische bloeddruk blijft >70 mmHg! Stoppen Ontraden, tenzij er hinderlijke bijwerkingen zijn. Overweeg te stoppen bij bijwerking of gering geschatte resterende levensverwachting. Https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/addendum_kwetsbare_ouderen_bij_cvrm/startpagina_addendum_kwetsbare_ouderen_cvrm.html.

Voorkeursmiddelen per aandoening Geneesmiddel Albuminurie (> 3mg/mmol albumine/mmol creatinine) of > 30 mg albuminurie/24 uur ACE-remmer (ACE-R) angiotensinereceptorblokker(ARB) Eerder myocardinfarct (MI) β-blokkers, ACE-R, ARB Angina pectoris β-blokkers, calciumantagonist Hartfalen ACE-R, ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist Atriumfibrilleren non-dihydropyridine-calciumkanaal-blokkeerders, ACE-R, ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist Perifeer arterieel vaatlijden ACE-R Diabetes Mellitus ACE-R, ARB Zwangerschap Methyldopa, β-blokkers, calciumantagonist Zwarte personen Diuretica en calciumantagonisten www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf

Streefwaarden samengevat Streefwaarden LDL-c: Heel hoog risico > 10%, en < 70 jaar: LDL < 1.8 mmol/l > 70 jaar: LDL < 2.6 mmol/l Hoog risico 5-10%: LDL < 2.6 mmol/l Matig en laag risico < 5%: LDL < 3.0 mmol/l Streefwaarden bloeddruk: Algemeen: SBD < 140 mmHg Bij nierschade en diabetes mellitus: < 130 mmHg > 70 jaar niet-kwetsbare ouderen SBD < 150 mmHg of < 140 mmHg, bij goed verdragen medicatie. > 70 jaar kwetsbare ouderen SBD < 150 mmHg Bij personen zonder hart- en vaatziekten, maar met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is de effectiviteit van een antitrombotische behandeling niet duidelijk. Bij patiënten met een hart- en vaatziekte, zoals een myocardinfarct, een herseninfarct of TIA of perifeer vaatlijden, is antitrombotische therapie effectief in het voorkomen van een recidief. Er zijn hiervoor meerdere antitrombotica beschikbaar. Deze therapieën staan uitvoerig beschreven in desbetreffende richtlijnen voor de verschillende aandoeningen en worden hier niet verder beschreven.

Antithrombotische therapie Geen antitrombotische therapie bij personen zonder HVZ en bij diabetes mellitus zonder HVZ. Bij alle patiënten met HVZ acetylsalicylzuur, tenzij er een indicatie bestaat voor orale anticoagulantia. Bij stentplaatsing duo- of tripeltherapie, na 1 jaar monotherapie volgens geldende protocollen. Bij CVA of TIA tgv atherosclerose: acetylsalicylzuur + dipyridamol → monotherapie clopidogrel. Bij CVA of TIA tgv cardiale emboliebron: VKA (coumarine, fenprocoumon) of DOAC. → zie desbetreffende richtlijnen Bij personen zonder hart- en vaatziekten, maar met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is de effectiviteit van een antitrombotische behandeling niet duidelijk. Bij patiënten met een hart- en vaatziekte, zoals een myocardinfarct, een herseninfarct of TIA of perifeer vaatlijden, is antitrombotische therapie effectief in het voorkomen van een recidief. Er zijn hiervoor meerdere antitrombotica beschikbaar. Deze therapieën staan uitvoerig beschreven in desbetreffende richtlijnen voor de verschillende aandoeningen en worden hier niet verder beschreven.

Medicamenteuze behandelmogelijkheden Risicofactor Type medicatie Behandeldoel Lipideprofiel Statine Ezetimibe PCSK-9-remmer LDL-c < 1.8 mmol /l LDL-c < 2.6 mmol /l LDL-c < 3.0 mmol /l Bloeddruk ACE-remmer Angiotensine-II-antagonist β-blokker Calciumantagonist Spironolacton SBD < 140 mmHg SBD < 130 mmHg Ouderen SBD < 150 mmHg Atherotrombo-tische processen Acetylsalicylzuur, Clopidogrel (en andere) Anticoagulantia VKA, DOAC INR 2-3 Diabetes Metformine, SU, Insulines, DPP-4, GLP-1, SGLT-2 HbA1c <53, <58, <64, <69 mmol/mol

Behandelstrategieën Geschikte behandelstrategieën kiezen op basis van: risicofactoren (“korte termijn” = 10 jaar) Maar we gaan steeds meer kijken naar benefit-based therapy op basis van: Levenslang risico (“lifetime risk”) HVZ vrije levenswinst (“CVD-free life”) Levenslang risico + behandeleffect = HVZ vrije levenswinst lifetime therapy benefit Dorresteijn ea, BMJ. 2016;352:i1548

Rekenmodellen Individualiseren van cardiovasculair risicomanagement. 10-jaars risico op sterfte aan of sterfte + ziekte van HVZ. Lifetime-risico (tot 90/95 jaar) op een hartinfarct, beroerte of andere cardiovasculaire sterfte. Vaatziekte-vrije levensverwachting. Effect van starten of stoppen van diverse soorten medicatie waaronder antitrombotica, bloeddrukverlagers en cholesterolverlagers. Ter ondersteuning van de communicatie met patiënten. Hierbij altijd de geldende richtlijnen volgen! lifetime therapy benefit

Rekenmodellen - U-Prevent lifetime therapy benefit U-prevent.com: hulp bij behandelkeuzes tijdens gesprekken met hun patiënt.

Gebruikte cohorten SMART, REACH (total n = 40.388) Lifetime behandeleffect bij HVZ n=69.523 DIAL (n = 587.151 ) Lifetime behandeleffect bij diabetes LIFE-CVD (n = 69.523) Lifetime behandeleffect in gezonde personen Kaasenbrood ea, JAHA 2018 epub

Bedenk dat we bezig zijn met risicoverlaging en niet met Uitdagingen SCORE-tabel alleen niet altijd voldoende? Altijd hoog risico ≠ altijd behandelen (ouderen!). Laag 10-jaars risico ≠ laag lifetime-risico (jongeren!). Overwegingen zijn moeilijker te delen en daarvan is men moeilijker te overtuigen dan van een dichotome richtlijn. Vergt klinische inschatting en communicatievaardigheden. Beleid steeds delen met wensen en verwachtingen van de patiënt. Hangt ook samen met kans op therapietrouw! Bedenk dat we bezig zijn met risicoverlaging en niet met genezing! Individuele absolute risicoreductie (iARR) grote variatie Individuele relatieve risicoreductie (iRRR) weinig variatie

Take home CVRM is een multifactoriële en integrale behandelstrategie. Bekijk totale HVZ-risico: wanneer adequate preventie niet kan worden bereikt met 1 risicofactor kan interventie van andere risicofactoren het risico nog steeds reduceren. We behandelen geen cardiovasculair risico maar begeleiden en adviseren mensen. Niet alleen naar 10-jaars risico kijken maar ook naar vaatziekte-vrije levensverwachting. Speciale aandacht voor kwetsbare ouderen en personen < 40 jaar met veel of hoge risicofactoren.

Discussie rondom cholesterol Geldt bij bereiken van zeer lage LDL-c niveaus ‘the lower the better’ voor CV eventrisico? Zijn zeer lage LDL-c niveaus (< 0.5 mmol/l) ook veilig – geen verhoogd risico op kanker of suïcide? Wel of niet (door)geven bij beperkte levensverwachting? Beleid bij jongeren en ouderen? In lab: ook naar non-LDL of Lipoproteïne(a), Lp(a) kijken? Non-HDL is een goed alternatief voor LDL-c: LDL-c 2,6 komt overeen met non-HDL-C 3,4 mmol/l. Streef dan bij zeer hoog, hoog of laag tot matig verhoogd risico naar non-HDL < 2,6, < 3,4 of < 3,8 mmol/l. Elke 1.0 mmol/l reductie in LDL is geassocieerd met een 20-25% reductie in cardiovasculaire mortaliteit en hartinfarcten Geen nadelige (cardiale) events bij LDL ≈ 1 mmol/l.

Preventief acetylsalicylzuur effectief, maar ook risicovol ? 13 geïncludeerde onderzoeken met in totaal 164.225 deelnemers en een mediane leeftijd van 62 jaar. Primaire cardiovasculair eindpunt was samengesteld uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Gebruik van acetylsalicylzuur was geassocieerd met significante reductie in het samengestelde eindpunt in vergelijking met geen ASA; NNT: 265. Gebruik van ASA was ook geassocieerd met een toegenomen risico op een grote bloeding; NNH 210. Gebruik van ASA als primaire cardiovasculaire preventie is controversieel. PW 2019;154(13):18. Uit: JAMA 2019;321(3):277-87.