De Transmurale zorgbrug: bruggen bouwen tussen ziekenhuis en huis Bianca Buurman, hoogleraar acute ouderenzorg

Impact van een acute ziekenhuisopname is groot Binnen 30 dagen 20% is weer heropgenomen Binnen 3 maanden 30% heeft functieverlies 20% is overleden (Buurman et al, 2011, Van Seben et al, 2018)

Remco Campert in column: “ik ben nu weer thuis maar in aanzienlijk minder krachtige vorm” “ de poezie is uit mijn leven verdwenen”

Welke factoren (bij patiënt of in systeem) hebben invloed of bepalen risico op: 1. Heropname 2. Functieverlies 3. Overlijden

Wat bepaalt hoe oudere ziekenhuis uitkomt? C D Covinsky et al, 2011, JAMA

Risicofactoren voor heropname Patiënt gerelateerd Proces gerelateerd Hoge leeftijd Gefragmenteerde zorg Multimorbiditeit (≥ 2 chronische ziekten) Geen standaard ontslagprocedure ≥ 1 opname in voorgaande 6 maanden Ontbreken van communicatie ziekenhuis en huisarts Cognitieve beperking Ontbreken van communicatie tussen ziekenhuis en patiënt COPD/hartfalen En meerdere heropnames in combinatie met functieverlies & hoge symptoomlast duidt op palliatieve zorgbehoefte

Wanneer na ziekenhuisopname is het risico op deze uitkomsten het grootst? En waarom? Binnen een week Binnen een maand Binnen 2 maanden Binnen 3 maanden

Heropnames bij hartfalen > 60% binnen 2 weken Dharmajaran et al, 2013, JAMA

Symptomen die ouderen ervaren tijdens en na opname Reichardt, Van Seben, Aarden et al, JAMDA, 2018

Transmurale zorgbrug is afgeleid van transitional care Doel Veilige transitie van ziekenhuis naar huis Verminderen van heropnames Duur interventie Beperkt; max een jaar Doelgroep Chronisch zieken en ouderen Wanneer doe je interventies? Tijdens ziekenhuisopname, transitie, en na ziekenhuisopname Zou voor een plaatje kiezen. Naylor et al, Health affairs, 2011

Gemeenschappelijke componenten Goed assessment in ziekenhuis Zorgcoordinatie Empowerment patient & mantelzorger Bezoek aan ziekenhuis door verpleegkundige Afstemming overdracht ziekenhuis-1e lijn Medicatieverificatie; ook thuis Bundel van interventies (patient & systeemgericht)

Onderzoek naar effectiviteit in NL Transmurale Zorgbrug Een gerandomiseerde studie (RCT) met 3 ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties: - AMC-Cordaan - Flevoziekenhuis- Zorggroep Almere - OLVG- Buurtzorg Totaal 674 ouderen: acuut opgenomen op inwendige geneeskunde/cardio/longen

Geriatrieteam & afdeling VMS Laag risico VMS Hoog risico VMS Geriatrieteam & afdeling Veilige Overgang & overdracht 6 huisbezoeken door wijkvpk

Verpleegkundigen uit ziekenhuis en de wijk samen scholen Geriatric training for cardiac nurses and community-care nurses Cardiac Care Bridge training for community-care nurses and physical therapists Verpleegkundigen uit ziekenhuis en de wijk samen scholen

Welke problemen zien we bij opname? Hele kwetsbare ouderen: - 5 of meer medicijnen : 80% Val in laatste 6 maanden : 52% Ondervoeding : 50% Overbelasting mantelzorg : 50% Pijn : 46% Cognitieve stoornis (MMSE<24): 40% Veel van deze geriatrische problemen zijn na ontslag niet opgelost en soms nog erger geworden En veel problemen waren voor opname al aanwezig

36% lagere 30-dagen sterfte Opnameduur  met 1 dag Studie resultaten: 36% lagere 30-dagen sterfte Opnameduur  met 1 dag Afname medicatiefouten Mantelzorger gaat meer doen, niet meer belast Lagere kosten Buurman et al, JAMA int med, 2016

Wat werkt? Goed assessment bij opname en dat als basis gebruiken voor zorg na ontslag (of nog beter is goed assessment in 1e lijn) Doelen stellen die voor ouderen zelf van belang zijn Directe informatieoverdracht tijdens opname Snel huisbezoek binnen 48 uur Medicatieverificatie thuis Follow-up op geriatrische problematiek ipv alleen op zorg Educatie voor oudere en mantelzorger

Maar……… Geen verbetering in functioneren en minder heropnames En implementatie is weerbarstig, ketenzorg/netwerkzorg komt niet makkelijk van de grond En oudere echt centraal stellen blijkt lastig

Daarom aan jullie de vragen: Wat kunnen we doen om verbetering te bereiken? Wat zou kunnen werken voor preventie heropname? Wat zou kunnen werken ter preventie van functieverlies?

Twee voorbeelden van ontwikkelingen Cardiologische zorgbrug met daarbij integratie case & diseasemanagement en inzet op thuisrevalidatie Transmurale palliatieve teams die instellingsoverstijgend werken

Effectiviteit transmurale teams op thuis overlijden 2 keer grotere kans op thuis overlijden Evidence gericht op oncologische patiënten Transmur Effectiveness and cost‐effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers Comparison 1 Home palliative care versus usual care, Outcome 1 Death at home. IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSIONS' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. Cochrane Database of Systematic Reviews 6 JUN 2013 DOI: 10.1002/14651858.CD007760.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007760.pub2/full#CD007760-fig-00101

Continuïteit van zorg voor de patiënt en mantelzorger Doel en uitgangspunten conform kwaliteitskader: Het faciliteren dat ouderen op de plek van voorkeur kunnen overlijden, ongewenste transities worden geminimaliseerd en symptoomlast wordt verminderd Holistische benadering met aandacht voor de patiënt in zijn geheel: Fysiek, psychisch, sociaal en spiritueel domein Verbindende brug tussen ziekenhuis, huisarts, thuiszorg, hospice en andere zorgorganisaties Continuïteit van zorg voor de patiënt en mantelzorger

Animatie pallisupport https://www.youtube.com/watch?v=J1Pj4V3oHvM&feature=youtu.be

Belangrijke spil: Transmuraal Palliatief Team Uitgangspunten: Palliatieve zorg ligt bij generalistische zorgverleners Consultatie: TPT waarin 1e en 2e lijn vertegenwoordigd zijn Patiënt kan worden bezocht in de zorgsetting waar de patiënt verblijft Situatie wordt door het kernteam in kaart gebracht/gemonitord Patiënt wordt besproken op wekelijks MDO

Hulpmiddelen/meer lezen Op www.amc.nl/acuteouderenzorg staat een geupdate handleiding Er is een stappenplan structurele bekostiging We zijn momenteel informatiemateriaal voor ouderen zelf aan het ontwikkelen: - filmpjes - informatiefolder Lectorale rede: haastige spoed is zelden goed Oratie: van symptoombestrijding naar duurzame acute ouderenzorg

Vragen? Bianca Buurman: b.m.vanes@amc.nl @bmbuurman