Ondervoeding bij kwetsbare ouderen in de thuissituatie Voorkomen Herkennen Behandelen

Verwachtingen Wat verwacht je van deze cursus? Ik ga niet weg voordat ik …….. heb geleerd / besproken Wie was je laatste ondervoede cliënt?

Doelstelling van deze workshop Het kennen en herkennen van de risicofactoren voor het ontwikkelen van ondervoeding Inzicht in jouw rol in de preventie, herkenning en behandeling van ondervoeding Inzicht in de multidisciplinaire taakverdeling rond het zorgprobleem ondervoeding Samen nadenken over: Wat is de optimale zorg voor de kwetsbare thuiswonende oudere met (risico op) ondervoeding?

Wat gaan we doen? Wat is ondervoeding? Hoe vaak komt ondervoeding voor? Wie hebben risico op ondervoeding? Screening en behandeling Casus meneer Viool en / of meneer Timmerman Multidisciplinaire samenwerking Praktische toepassing

Hoe vaak komt ondervoeding voor? Doe een schatting! Patiënten met thuiszorg? Griepprik populatie? De verpleeg- en verzorgingshuisbewoners? Bij opname in ziekenhuis?

Prevalentie ondervoeding thuiswonende ouderen Thuiswonende ouderen met thuiszorg LASA cohort voor griepprik bij de huisarts Leeftijd (jaar) LASA (n) Huisarts (n) Thuiszorg (n) 65-69 209 476 71 70-74 336 502 93 75-79 269 428 157 80-84 247 305 188 ≥ 85 206 167 Deze gegevens zijn na te lezen in dit artikel: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/Prevalentie-ondervoeding-eerstelijn-Schilp_2012.pdf en op deze pagina: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/prevalentie-ondervoeding Schilp et al, 2012

Prevalentie ondervoeding LPZ 2004 - 2015 Conclusie: ondervoeding blijft een probleem

Prevalentie ondervoeding Ziekenhuis Kruizenga et al. AJCN 2016

Prevalentie ondervoeding Ziekenhuis De screeningsuitslag “ondervoed” op de 1ste opnamedag: komt voor bij 14 tot 15% van de patiënten in Nederlandse ziekenhuizen varieert per medisch specialisme van 2 tot 38%. is het hoogst bij de specialismen: geriatrie (38%) oncologie (33%) gastro-enterologie (27%) interne geneeskunde (27%) Patiënten met de screeningsuitslag “ondervoed” liggen 1,4 dag langer in het ziekenhuis. Kruizenga et al. AJCN 2016

Prevalentie ondervoeding Ziekenhuis De screeningsuitslag “ondervoed” op de 1ste opnamedag: komt voor bij 14 tot 15% van de patiënten in Nederlandse ziekenhuizen varieert per medisch specialisme van 2 tot 38%. is het hoogst bij de specialismen: geriatrie (38%) oncologie (33%) gastro-enterologie (27%) interne geneeskunde (27%) Patiënten met de screeningsuitslag “ondervoed” liggen 1,4 dag langer in het ziekenhuis. Aandacht voor preventie in de thuissituatie! Kruizenga et al. AJCN 2016

Hoe vaak komt ondervoeding voor? Patiënten met thuiszorg? 30 tot 40% Griepprik populatie? 7 tot 22% - leeftijd De verpleeg en verzorgingshuisbewoners? 15 tot 20% Bij opname in ziekenhuis? 14-15%

Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden bij ouderen Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Afnemende smaak en geur Depressie Mogelijkheid om boodschappen te doen Kauwproblemen Verminderde mobiliteit (spieren, botten) Angst Mogelijkheid om eten te bereiden Slikproblemen Vertraagde opname Eenzaamheid Financiële status/armoede Ziekte Ontregeling van het verzadigingsgevoel Veranderingen in de levenssituatie Minder dagelijkse dingen kunnen uitvoeren Medicijnen Minder maagzuur Verdriet Alleen eten Alcohol-verslaving Minder vetvrije lichaamsmassa Zwaarmoedigheid   Dementie Morley, 1997 12

Gevolgen ondervoeding

Vicieuze cirkel van ondervoeding Vermoeidheid Ziekte Minder eetlust Minder inname en/of toegenomen behoefte aan voedingsstoffen Complicaties ONDERVOEDING

Soorten ondervoeding Zie voor meer informatie http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/terminologie-ondervoeding

Kenmerken ondervoeding/ type

De oorzaak bepaalt het gevolg Inname Ziekte / inflammatie Insuline resistentie Inactiviteit Veroudering Anabole resistentie GEVOLG Spiermassa ↓ Gewicht ↓ Rustverbruik ↓ of ↑ Activiteit ↓ en daardoor totale energieverbruik ↓ Eetlust ↓

Risicogroepen ondervoeding? Inzet thuiszorg, wonen in woonzorgcentrum Hogere leeftijd (> 80 jaar) Meerdere ziekten, chronisch ziekte COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD, decubitus, RA, maligniteiten Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Rond opname in het ziekenhuis Psychosociale problemen en verwaarlozing Alcohol- of drugsmisbruik Vereenzaming Deze lijst is gedefinieerd in de LESA ondervoeding. Zie http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA_Ondervoeding.pdf en http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA-samenvattingskaart.pdf

LESA Ondervoeding (2010) Onderschrijft: Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig. Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor. SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding). De werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen. Link naar LESA: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA_Ondervoeding.pdf

Lichamelijke veranderingen bij het ouder worden… de smaak- en geurzintuigen werken minder; de eetlust neemt af; het gevoel van verzadigd zijn wordt eerder bereikt; ademen gaat moeilijker, de luchtwegen worden minder elastisch; de botdichtheid neemt af (de botten worden broos); het geheugen neemt af, de vergeetachtigheid kan toenemen; de huid wordt dunner en slapper; de kwaliteit van de nieren wordt minder; de blaascapaciteit neemt af; het vetpercentage van het lichaam neemt toe terwijl de spiermassa juist afneemt.

De behoefte aan brandstof neemt af Doordat de spiermassa afneemt de leefstijl verandert ziekte/handicaps leiden tot afname activiteiten De eiwitbehoefte neemt juist toe!

Oorzaken van afname spiermassa

Afname spiermassa bij ouder worden Spier Spier Vetweefsel Vetweefsel Gezonde man 25 jaar Gezonde man 81 jaar Zelfde gewicht en lengte

LESA Ondervoeding (2010)

Taakverdeling, algemeen De diëtist is verantwoordelijk voor de voedingsbehandeling. Hij/zij stelt de diagnose ondervoeding, stelt in overleg met de patient het behandelplan op, formuleert met de patient de behandeldoelen (SMART), evalueert de behandeling en stemt de voedingszorg af met de andere behandelaars. De fysiotherapeut is verantwoordelijk voor het beweegdeel van de behandeling. Hij / zij neemt de voedingstoestand mee in de diagnostiek en de dietist en fysiotherapeut stemmen hun behandeling af. De arts signaleert problemen en integreert de voedingsbehandeling (doelstelling en uitvoering) in de totale medische behandeling. geldend voor alle sectoren.

Taakverdeling, algemeen De verpleegkundige is de coördinator van de zorg. Hij/zij signaleert de problemen (risico op ondervoeding, onvoldoende inname) en onderneemt hierop actie. Daarnaast bieden zij ondersteuning bij het uitvoeren van het voedingsbehandelplan, vooral als sondevoeding voorgeschreven is. De verzorgende heeft een signalerende functie en kan de patiënt motiveren en helpen om goed te eten en te bewegen. De voedingsassistent heeft een signalerende functie en stimuleert en helpt de patiënt om voldoende te eten. De logopedist biedt preventie, zorg, training en advies met betrekking tot mondfuncties slikken en kauwen. De andere (para)medische disciplines (ergotherapeut, mondhygiënist, tandarts en anderen) hebben een signalerende functie en geven verdenking van problemen door aan de hoofdbehandelaar of de diëtist.

Artsenwijzer Diëtetiek In de Artsenwijzer Diëtetiek (www.artsenwijzerdietetiek.nl) staat: op welk moment welke voedingszorg geschikt is. informatie over indicaties en doelstellingen van dieetbehandeling.  praktische, betrouwbare en toegankelijke informatie om te delen met cliënten. Bedoeld voor medisch specialisten, huisartsen, praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten en andere zorgprofessionals. Voor verschillende aandoeningen, waaronder (risico op) ondervoeding

Artsenwijzer Diëtetiek ondervoeding 4 zorgprofielen o.b.v. van uitslag screening op ondervoeding

Wie is ondervoed? Hier kan je beginnen met vragen wie er ondervoed zijn op deze dia. Ondervoeding is van alle leeftijden. Door ziekte zijn de gevolgen voor de spiermassa het ernstigst maar ook vermagering is ondervoeding. Een lage spiermassa is van buitenaf niet altijd te zien. Ondervoeding bij overgewicht uitleggen

Herkennen van ondervoeding Definitie ondervoeding Ondervoeding is een aandoening veroorzaakt door een verminderde inname en/of opname van voeding met als gevolg een verminderde spiermassa en/of gewicht NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6)

Herkennen van ondervoeding Criteria voor ondervoeding Aanwezigheid van ten minste 1 kenmerkende factor: onbedoeld gewichtsverlies lage BMI verminderde spiermassa EN Aanwezigheid van ten minste 1 oorzakelijke factor: tekort aan voeding(sstoffen) acute ziekte/inflammatie

Herkennen van ondervoeding stap 1: screening NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6)

Herkennen van ondervoeding stap 2: diagnosticeren van ondervoeding #start voedingsbehandeling passend bij hoog risico op ondervoeding NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6)

Herkennen van ondervoeding stap 2: diagnosticeren van ondervoeding (vervolg) #start voedingsbehandeling passend bij hoog risico op ondervoeding NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6)

Herkennen van ondervoeding stap 2: bepalen van ernst van ondervoeding NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6)

Screening risico op of bestaande ondervoeding Snel en eenvoudig maar wel met een stevige wetenschappelijk basis https://www.youtube.com/watch?v=_pwUdt_CnSM

Digitale SNAQ65+ www.goedgevoedouderworden.nl/zelftest Deze tool kan ook op de computer van de POH er draaien - Nutrikey www.goedgevoedouderworden.nl/zelftest

Oefenen…… Screen met de SNAQ 65+ en volg de stappen die bij de uitslag staan vermeld .

Praktijkvoorbeeld – Meneer Viool Is deze meneer ondervoed? De wijkverpleegkundige komt bij meneer voor hulp met oogdruppels en steunkousen. SNAQ65+ afnemen? Wat te doen bij een rode score? Welke rol is er voor de POH/Huisarts Wijkverpleging Diëtist Andere disciplines? Nabespreken in 10 minuten plenair Bediscussieer in groepjes van 3 Noteer antwoorden Duur: 10 minuten

Meneer Viool heeft risico op ondervoeding! Inzet thuiszorg, wonen in woonzorgcentrum Hogere leeftijd (> 80 jaar) Meerdere ziekten, chronisch ziekte COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD, decubitus, RA, maligniteiten Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Rond opname in het ziekenhuis Psychosociale problemen en verwaarlozing Alcohol- of drugsmisbruik Vereenzaming Deze lijst is gedefinieerd in de LESA ondervoeding. Zie http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA_Ondervoeding.pdf en http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA-samenvattingskaart.pdf

Welke zorgverleners betrekken? Wat is het hoofdprobleem? Somatisch Functioneel Psychisch Sociaal BMI 25,1 (1.75m / 77kg) 12 kg gewichtsverlies in 1 jaar Stok bij het lopen Lijkt te chargeren Alleen levend, beperkte mantelzorg Te lage spiermassa (VVMI <P10) Slechte visus Eenzaamheid Weduwnaar, mist zijn vrouw Alcoholmisbruik? Val risico Rouw Geen kinderen Hypercholesterolemie Ging naar gym, nu al maanden niet meer Alleen eten, weinig mogelijkheden om zelf eten te bereiden Voedingsinname 80% van behoefte, te weinig eiwit, vit/min ↓ spierkracht (knijpkracht P15)

Diagnose voedingstoestand 83 jarige alleenwonende meneer met ondervoeding door onbedoeld gewichtsverlies (±10% in 1 jaar) en een te lage spiermassa. Er is sprake van sarcopenie. De voedingsinname is inadequaat, vooral op eiwit. 30% van energieinname wordt geleverd door alcohol. Vitamine en mineralenstatus marginaal. Er is sprake van rouw en eenzaamheid. De sociale contacten en lichamelijke activiteit (gym, engelse les) nemen af door lichamelijke en psychische problematiek.

Behandeling? Kennisoverdracht voor zelfmanagement Beweging Optimaliseren voedingsinname (eiwit, multivitaminepreparaat, suppletie op basis van labuitslag) Maatschappelijk werk / mantelzorg / ….. Eetvoorziening in de buurt (Resto van Harte, restaurant in verzorgingshuis in de buurt, Appetito, ….. ………. MULTIDISCIPLINAIR – wie heeft de regie? www.restovanharte.nl www.apetito.nl Zoek op internet naar de mogelijkheden in de buurt van de cursuslocatie

Stel patiënt blijkt ondervoed, wat kan je betekenen in de behandeling? Na screenen met de SNAQ 65+: Inschatting voedingsinname van patiënt Eerste voorstel voor aanpassing in de voeding

Wanneer eet een cliënt voldoende? Is dit genoeg? Of dit? Meer uitleg is te vinden op http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/meet-weet-wat-je-client-eet-3

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden Folder Voedingscentrum: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/11/folder-ondervoeding-voedingscentrum.pdf

Wat is een goede warme maaltijd? een heel bord: 2 à 3 aardappels / 150 gram groente portie vlees (75 – 100 gram) / 150 ml nagerecht (melkproduct) een half bord: 1 à 2 aardappels / 100 gram groente een klein stukje vlees (50 gram) / 100 ml nagerecht (melkproduct) een kwart bord: 1 aardappel / een klein beetje groente / geen vlees en wel een melkproduct als nagerecht OF een klein stukje vlees en geen nagerecht Genoeg Redelijk Te weinig

Wat is een goede broodmaaltijd? een heel bord: 2 boterhammen besmeerd met margarine 2 x vleeswaren / kaas beleg een melkproduct een half bord: 1 boterham met zoet beleg een kwart bord: 1 boterham of beschuit of cracker met zoet beleg geen melkproduct Genoeg Redelijk Te weinig

Wanneer is er mogelijk een probleem? Als een cliënt de afgelopen week meer dan 3 dagen te weinig heeft gegeten Als een cliënt langer dan een week redelijk eet Als sprake is van: Lege koelkast Producten in de kast die over de houdbaarheidsdatum heen zijn De cliënt problemen heeft met boodschappen doen en/of koken en/of eten Geen eetlust en/of misselijkheid ……

Bronnen van informatie over voedingsinname De inhoud van de koelkast De hoeveelheid voorraad De versheid: houdbaarheidsdata Restjes De mogelijkheden om boodschappen te (laten) doen en/of te (laten) koken Eetlust, gebitsproblemen (kauwproblemen), slikproblemen, conditie (vermoeidheid)

Wat kun je als praktijkondersteuner / wijkverpleegkundige doen? Geef informatie over de gevolgen van te weinig of redelijk eten en het belang van een goede voeding Adviseer normale hoeveelheden, volle producten en extra eetmomenten (6x per dag) Overleg met huisarts en diëtist Geef een folder mee (bijv. ‘Denk niet te licht over uw gewicht’) Bespreek of een andere maaltijdvoorziening mogelijk/nodig is Wijs op de website www.goedgevoedouderworden.nl Op tijd doorverwijzen naar een diëtist: zie www.artsenwijzerdietetiek.nl

Adviezen bij risico op ondervoeding Gebruik 3 hoofdmaaltijden en 3-4 tussenmaaltijden; neem om de twee uren wat te eten Kies voor ‘volle’ en eiwitrijke voedingsmiddelen Neem op brood royaal boter en royaal hartig broodbeleg Bereid de warme maaltijd met extra boter, olie of room Neem tussendoor een cracker/beschuit met boter én hartig beleg (i.p.v. koek, koekjes) Kies voor calorierijke dranken: vruchtensap, limonade, frisdrank, chocolademelk en drinkyoghurt Eet rustig en kauw goed Probeer samen met anderen te eten Zorg voor lichaamsbeweging; dit bevordert de eetlust

Praktische tips tussenmaaltijden Adviseer 2 tot 3 maal per dag een tussendoortje dat rijk is aan eiwit en energie. Denk aan: Volle (vruchten)kwark Evergreen Chocolademelk (+ slagroom) Amandelbroodje Ragout Pannenkoek Cracker met een gekookt ei Roomijs/zelfgemaakte milkshake Blokjes kaas en/of plakjes worst Handje noten zonder zout

Eiwitrijke voedingsmiddelen uit de Schijf van Vijf Melk en melkproducten zoals karnemelk, (drink)yoghurt, chocolademelk, vla  extra veel eiwit zit in kwark, Skyr en Hüttenkäse Alle soorten kaas Vlees (waren), vis, kip, kalkoen, ei, peulvruchten Noten en pinda’s

Database producten www.stuurgroepondervoeding.nl/energie-en-eiwitrijke-producten

Met oog voor risico op ondervoeding de vicieuze cirkel voorkomen Vermoeidheid Ziekte Minder eetlust Verminderde inname en/of toegenomen behoefte aan voedingsstoffen Complicaties Ondervoeding Zoals de dia laat zien heeft interventie d.m.v. voedingsondersteuning tot doel de vicieuze cirkel te doorbreken. Voedingsonder-steuning; wie beter eet, voelt zich beter!

Zorg voor behoud van spiermassa en -kracht

Wat kunnen ouderen zelf doen? voldoende (eiwit) eten in beweging blijven ook bij ziekte

In beweging blijven: beweegrichtlijn Voor senioren geldt minstens 150 min/week matig intensieve inspanning verspreid over diverse dagen 2x per week spier- en botversterkende activiteiten i.c.m. balansoefeningen voorkom veel stilzitten hoe meer beweging, hoe beter

Risicoprofiel van 100 thuiswonende ondervoede ouderen bij eerste consult diëtist 1. Bent u onbedoeld afgevallen? 68% 2. Vindt u uw gewicht te laag? 51% 3. Heeft u in de afgelopen maand minder gegeten dan normaal? 4. Heeft u maag- of darmproblemen? 30% 5. Vindt u dat u niet gezond eet? 13% 6. Heeft u hulp nodig bij boodschappen doen en koken? 43% 7. Heeft u last van vermoeidheid? 57% 8. Heeft u pijnklachten? 33% 9. Bent u somber en/of verdrietig? 19%

Uitgangspunten begeleiding ondervoede cliënten Doelen Alle cliënten die tot de geselecteerde risicogroep(en) behoren worden regelmatig (volgens) afspraak gescreend Ondervoede cliënten worden < 1 werkdag verwezen naar de diëtist (lokaal protocollair verwijsbeleid) Optimale voeding op eiwit- en energiebehoefte 80% van de acute ondervoede patiënten < 10 werkdagen 80% van de chronisch ondervoede patiënten < 1 maand < 1 resp. 3 maanden stabilisatie van de voedingstoestand Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) Handhaving / verbetering fysiek functioneren

Nog een casus:….. Meneer Timmerman

Wat te doen bij ondervoeding door ziekte? http://www.rtvoost.nl/nieuws/default.aspx?nid=169314&cat =1#.UvpwhHW9FYs.email Heeft meneer Timmerman risico op ondervoeding? Welke signalen zijn belangrijk in de herkenning van ondervoeding bij deze groep? Bediscussieer in groepjes van 3 Noteer antwoorden Duur: 10 minuten

Meeste winst te halen in het precachexie stadium! Meer informatie op http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2017/03/NTvD_Katern-Themanummer-Oncologie.pdf

Welke zorgverleners betrekken? Wat is het hoofdprobleem? Somatisch Functioneel Psychisch Sociaal Ziekte van Kahler ↓ spierkracht (knijpkracht P5) Stabiel Getrouwd BMI 24 5 kg gewichtsverlies in 4 maanden Stok bij het lopen Realistisch over zijn ziekte en prognose Dochter woont in de buurt, mantelzorger Te lage spiermassa (VVMI <P15) Val risico Netwerk vanuit kerk Verminderde eetlust Inflammatie (CRP 76) Voedingsinname 70% van behoefte voor energie en 60% voor eiwit

Diagnose voedingstoestand 79 jarige meneer met ziekte van Kahler. Is ondervoed (cachexie) door inflammatie en verminderde eetlust. Er is onbedoeld gewichtsverlies en een te lage spiermassa. De voedingsinname is inadequaat in eiwit (60%) en energie (70%). Het sociale netwerk is goed. Er is genoeg hulp in de omgeving.

Behandeling? Doorsturen naar de diëtist Optimaliseren voedingsinname Beweging Organisatie en voorlichting mantelzorg ………. MULTIDISCIPLINAIR – wie heeft de regie? www.restovanharte.nl www.apetito.nl Zoek op internet naar de mogelijkheden in de buurt van de cursuslocatie

Hoofdboodschap: Stem de multidisciplinaire zorg goed af! Wie screent en wanneer? Wie heeft de regie binnen de zorg voor de ondervoede patiënt? Wat kan jij (POH/wijkverpleegkundige) betekenen? Hoe vinden de disciplines elkaar voor overdracht van informatie? Wie is de diëtist in de regio?

Behandeling Volg de adviezen op de SNAQ 65+ kaart Geef globale voedingsadviezen Geef een brochure mee en/of wijs op www.goedgevoedouderworden.nl Overleg met huisarts of diëtist Verwijs op tijd naar een diëtist: zie www.artsenwijzerdietetiek.nl

Hoe gaan we onze zorg optimaliseren? Wat valt er volgens jullie te verbeteren in de vroege herkenning en behandeling van de ondervoede patiënten in de dagelijkse praktijk? Op korte termijn? Op lange termijn? Wie is hiervoor verantwoordelijk? Neem 10 minuten om dit te bediscussiëren in groepjes van 3

Praktische tips Breng de sociale kaart in beeld: Maak afspraken over: gecertificeerde diëtisten/wijkzorgteams http://dieetditdieetdat.nl/ Maak afspraken over: informatie-uitwisseling, het signalerings- en weegbeleid en het verwijsbeleid wie de regie heeft en aanspreekpunt is voor de patiënt/ diens naasten en mantelzorger. beleid, werkwijze + verantwoordelijkheden evaluatie + rapportage van de behandeling sondevoeding (onderling en met bestaande transmurale afspraken) Evalueer regelmatig de gemaakte afspraken

Filmpje Ondervoeding Het probleem ondervoeding in beeld gebracht: https://www.bing.com/videos/search?q=you+tube+wat+is+ondervoed ing&view=detail&mid=CFF9941AA4800DE8A539CFF9941AA4800D E8A539&FORM=VIRE