het normale coronairangiogram Wilfred Heesen 13 april 2018

het normale coronairangiogram

het normale coronairangiogram weet wat je doet en waar je op moet letten!

normale anatomie projectie richtingen risico’s straling conclusie & adviezen

normale voor-achterwaartse projectie hart: ©WF Heesen

vereenvoudigd model : 2 vlakken: mitralisklep 1: AV-klepring LV tricuspidalis- klep “fout” 1: RV ligt grotendeels vooraan, LV achter … RV 2: interventriculaire septum ©WF Heesen

stap 1: septum en vrije wand ©WF Heesen

vraag Hoe verloopt de Left Anterior Descending (LAD)? : over de voorwand van de Linker Ventrikel aan de voorkant in de groeve tussen beide ventrikels aan de linkerkant van het hart naar de apex over de scherpe rand (margo acutis) van het hart weet het wel maar kom er even niet op …

LAD, septale en diagonale takken Septale takken “fout” 2: LAD: benaming RIVA Ramus InterVentricularis Anterior eigenlijk veel logischer … Diagonale takken ©WF Heesen

Stap 2: achterste AV groeve ©WF Heesen

Links Posterolaterale takken RCX, MO en LPL takken Ramus CircumfleX LM = hoofdstam Margo Obtusis Links Posterolaterale takken ©WF Heesen

D, AL, IM of MO? PL takken: erachter MO tak: over de stompe rand heen Margo Obtusis: stompe rand hart D/AL/IM tak: vóór margo obtusis: D uit LAD IM trifurcatie AL uit CX ©WF Heesen

3: welke vlakken en takken blijven er nog over? ©WF Heesen

MeeToo vraag: Het bloedvat dat in de achterste AV groeve loopt is de: RCA RV tak RDP RPL sorry maar ik ken deze afkortingen niet …

stap 3: Rechter Coronairarterie Rechts PosteroLaterale takken RCA (AVdeel) RV tak RDP, met: Septale takken ©WF Heesen

rechts- of links dominant: = die tak die de RDP levert en de posterolaterale takken 85-90 % rechts dominant: zowel RDP als RPL uit RCA 1-5 % links dominant; RDP (en RPL) uit CX 10-15 % “gebalanceerd”: RDP uit RCA, PL takken uit CX ©WF Heesen

conclusies coronairanatomie: het is eigenlijk heel simpel …  benadering vlakken septum en AV groeve handig voor verloop naamgeving niet altijd even logisch diagonaal, AL of MO tak: wel of niet over de (stompe) rand dominant: posterolaterale takken uit de RCA of LCA

LV angio: obsoleet, behalve: TakoTsubo of “broken heart” syndroom: ACS met normale coronairen https://youtu.be/tpNUcvsAfwE

opnameposities en (stralings)risico’s goede opnameposities = van alle kanten bekijken van essentieel belang: we kijken in 2D naar 3D werkelijkheid cave kronkels, overlappende vaten, foreshortening, asymmetrische stenoses, kalk etcetera (het afwijkende CAG: ander praatje) veel verbeterd, maar het blijft een risicovol onderzoek zowel voor patiënt als onderzoeker: invasief, contrast, straling ©WF Heesen

standaard opnames (“kompas”) LCA: RAO 25, caudaal 15 RAO 35, craniaal 15 LAO 50, craniaal 25 LAO 20, caudaal 30 (spider) RCA: LAO 50 LAO 30, craniaal 35 RAO 40 maar vele variaties mogelijk zo nodig individueel aanpassen, aanvullende opnames belangrijke keuze zuinigheid (ALARA) versus risico incompleet onderzoek! ©WF Heesen

LCA – RAO 25 caud 15 vooral geschikt voor LM, mid-dist LAD en proximale + mid CX en MO ©WF Heesen

LAD RAO 25 caud 15 LM MO CX

LCA – RAO 35 cran 15 vooral geschikt voor mid en distale LAD soms meer craniaal minder rechts anguleren voor proximale LAD ©WF Heesen

RAO 35 cran 15 LAD septalen ©WF Heesen

LCA – LAO 50 cran 25 geschikt voor mid en distale LAD en distale CX goede scheiding septalen en diagonalen ©WF Heesen

LAO 50 cran 25 CX LAD diagonalen ©WF Heesen

LCA – LAO 20 caud 30 (spider) vooral geschikt voor LM, proximale LAD en proximale CX (wel goed opendraaien!) rest CX vaak ook goed te vervolgen ©WF Heesen

LAD LAO 20 caud 30 LM CX ©WF Heesen

RCA – LAO 50 vooral geschikt voor ostium, prox en mid gedeelte RCA ©WF Heesen

RCA – LAO 30 cran 35 vooral geschikt voor bifurcatie RDP/RPL en verloop RPL ©WF Heesen

RCA – RAO 40 vooral geschikt voor mid RCA en RDP septale takken ©WF Heesen

evt aanvullende opnames: 0/0 of RAO 5: hoofdstam, prox LAD en CX caudaal 30-40 (“blaas”): distale hoofdstam – prox LAD en CX craniaal 30-40 (hoofd): prox LAD LAO 90: hele LAD (maar !) sowieso elke extra angulatie > 40 graden betekent méér (strooi)straling! ©WF Heesen

Risico straling röntgenstraling = potentieel kankerverwekkend! geen lineair verband, drempelwaarde? gericht op patiënt, maar strooistraling > onderzoeker afhankelijk van veel factoren, oa intensiteit, positie buis, BMI patiënt moderne apparatuur en bescherming: sterke afname! radialis bij ervaren operators nog maar gering meer dan femoralis absolute getallen lastig, vaak oudere studies (en patiënt exposure) effect angulatie, fluorescentie en acquisitie:

MeeToo vraag: welke opnamerichting geeft de meeste straling naar de onderzoekers toe? de voor-achterwaartse opnames de linksvoorschuine opnames (LAO) de rechtsvoorschuine opnames (RAO) mijn buurvrouw weet het ook niet …

RAO LAO V-A

LAO opnames meest ongunstige

conclusie straling: niet voor niets stralingssymbool: is en blijft schadelijk! ALARA principe: minder is beter! Moderne apparatuur en beschermingen helpen sterk, maar blijft afhankelijk operator 1 stap terug = halvering! voldoende opnames, maar niet meer dan dat 1 kort plaatje fluorescentie beter dan onvolledige opname! angulatie: hoeken zijn slecht, links meer dan rechts alleen > 40 graden anguleren alleen als echt nodig

Dus: hoe maak je een goed CAG als je goed de anatomie kent als je goed weet welke projecties waarvoor geschikt zijn, en wat valkuilen zijn CAG = invasief niet risicovrij onderzoek, met straling > werk zo kort en systematisch mogelijk … maar niets zo erg als een onvolledig niet- conclusief onderzoek! Een fijne en leerzame dag!