Casus 3: De Intensieve patiënt Oplossing

Algemene regels Indien er naar een procedure/een verpleegplan wordt verwezen in de casus mag je er van uit gaan dat deze effectief aanwezig is en beschikbaar voor alle zorgverleners op de verpleegeenheid  Alle toedieningen van medicatie worden gescoord via een uitprint uit het elektronisch medicatie dossier. Met de validatie van de toediening door een verpleegkundige. Een X wijst op een toediening. Alle resultaten van bloedafnames en stamnamen zijn aanwezig  in het elektronisch patiëntendossier De gebruiksinstructies en de wetenschappelijke referenties van de gebruikte meetinstrumenten zijn beschikbaar voor alle zorgverleners op de verpleegeenheid/het intranet.

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking B 200 Zorgen met betrekking tot de urinaire uitscheiding Geen activiteit, geen validatie van urine output 300 Uitvoeren blaassondage 400 Zorgen met betrekking tot de fecale uitscheiding Geen activiteit, geen resultaat 500 Toediening lavement en/of manueel verwijderen van fecalomen en/of plaatsen van een rectale sonde/canule

B400: Zorgen met betrekking tot de fecale uitscheiding

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking C 100 De installatie en/of het verplaatsen van een patiënt binnen de afdeling of kamer bedgebonden, geen wijziging van meubilair D Zorgen bij de voeding per os 300 Zorgen met betrekking tot de toediening van enterale voeding via een sonde 1 Toegangsweg niet geïdentificeerd 400 Zorgen met betrekking tot de opvolging van de totale parenterale nutritie (TPN)

C100: De installatie en/of het verplaatsen van een patiënt binnen de afdeling of kamer

D300: Zorgen met betrekking tot de toediening van enterale voeding via een sonde

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking E 100 Symptoommanagement: pijn - Score niet gevalideerd (ontbreken handtekening) - Schaal op blad zelf, => niet duidelijk welke schaal. NRS-> pt buiten bewustzijn => Schaal niet gevalideerd voor deze populatie, BPS -> geen score 0 mogelijk . Staand order in medicatieschema 200 Symptoommanagement: nausea Geen gevalideerd meetinstrument, patiënt buiten bewustzijn. 400 Symptoommanagement: sedatie Geen correcte score voor meetinstrument. Geen sedatieprotocol.

E100: Symptoommanagement Pijn

E200: Symptoommanagement nausea

E400: Symptoommanagement sedatie

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking F 100 Hygiënische zorgen 3 300 Hulp bij dagkledij 500 Bijzondere mondzorg Geen verpleegprobleem (actueel/potentieel). Op wat slaat 'geen bijzonderheden' --> geen bijzondere mondzorg? Slechts 1 resultaat, 1 handtekening ontbreekt, G Opvolging van de voedings- of vochtbalans 5 Ontbreken handtekeningen

F100: Hygiënische zorgen

F500: bijzondere mondzorg

G100: Opvolging van de voedings- of vochtbalans

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking G 200 Zorgen met betrekking tot de opvolging van een evacuerende maagsonde Geen aanwezigheid van maagsonde in dossier. Geen uitgevoerde activiteiten. 300 Glycemiebeleid Geen verwijzing naar protocol. Geen gevalideerde resultaten nog appreciatie

G300: Glycemiebeleid

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking H 100 Toediening van geneesmiddelen via IM/SC/ID weg Clexane® niet toegediend. Geen handtekening 200 Toediening van geneesmiddelen via IV weg Geen handtekening. Toegangsweg niet genoteerd. Afkortingen gebruikt 400 Toediening van geneesmiddelen via inhalatie 500 Toediening van geneesmiddelen via vaginale/anale weg

H100: Toediening van geneesmiddelen via IM/SC/ID weg

H200: Toediening van geneesmiddelen via IV weg

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking I 100 Opvolging van de neurologische functie 3 indien handtekening 200 Opvolging van de intracraniële druk of drainage K Aspiratie van de luchtwegen 1 Verbeteren van de ademhaling: ondersteunende middelen Geen toedieningsweg op correcte locatie (enkel via deductie) + geen handtekening 300 Verbeteren van de ventilatie: kunstmatige ventilatie

I100: Opvolging van de neurologische functie -> Score 3: Meer dan 3 opvolgingen van de neurologische functie met een gevalideerd meetinstrument,

K100: Aspiratie van de luchtwegen

K200: Verbeteren van de ademhaling: ondersteunende middelen

K300: Verbeteren van de ventilatie: kunstmatige ventilatie

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking L 100 Opvolging van een wonde en/of zones met huidlaesies en/of een verband en/of gebruikt materiaal zonder uitgevoerde zorgen 2 Ontbrekende informatie in de omschrijving van de wonde 200 Verzorging van wonden met suturen en/of insteekpunten met materiaal aanwezig 1 300 Eenvoudige verzorging van een open wonde 7 400 Complexe verzorging van een open wonde 500 Verzorging van huidlaesies

Klasse L Decubitus letsel stadium 1 -> L500 L500 – Score 1

Klasse L Verzorging van wonde met suturen en/of insteekpunten met materiaal aanwezig L200 => score 0

Klasse L L100 => score 0

Klasse L L300 => score 0

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking M 100 Beleid van de thermoregulatie N Toediening van bloed en bloedcomponenten Geen correcte opvolging? 200 Zorgen en/of opvolging van een gebruikte toegangspoort 2 Welke activiteiten werden uitgevoerd? 300 Veneuze bloedafname 1 Geen handtekening 400 Arteriële bloedafname 4 Geen handtekening. Afname weg niet duidelijk geformuleerd 500 Capillaire bloedafname 3 op 4 Geen hantekening -> anders 3 van de 4, 4 geprogrameerd, 4 resultaten. Maar 3 handtekeningen.

N100: Toediening van bloed en bloedcomponenten

N200: Zorgen en/of opvolging van een gebruikte toegangspoort

N300: Veneuze bloedafname

N500: Capillaire bloedafname

Oplossing casus 3 Code Interventies Strikt Ideaal Opmerking R 100 Zorgen met betrekking tot een emotionele crisis Activiteiten? Te veel ontbrekende informatie. V Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen Geen matras en geen braden/norton 200 Decubituspreventie: wisselhouding geen schema 300 Opvolging van de biologische vitale parameters: discontinue monitoring 9 Geen handtekening. Als continu niet geidentificeerd -> discontinu , 24u = reeds de volgende dag 400 Opvolging van de biologische vitale parameters: continue monitoring Geen onderscheid continu/discontinu. Geen handtekening.

R100: Zorgen met betrekking tot een emotionele crisis

V300: Opvolging van de biologische vitale parameters: discontinue monitoring

Oplossing casus 3 Z 100 Evaluatie functioneel, mentaal, psychosociaal 200 Ondersteuning bij niet delegeerbare invasieve medische handelingen Niets omschreven 300 Multidisciplinair overleg (intra muros) 400 Overleg met andere instellingen (extra muros)

Z200: Ondersteuning bij niet delegeerbare invasieve medische handelingen