VALKUILEN IN DE INFECTIEUZE SEROLOGIE HSL, Deinze 16 FEBUARI 2016 Dr. Jos Van Acker Groenebriel 1 B-9000 Gent Tel +32 9 224 64 45 Fax +32 9 224 64 46 Email jos.vanacker@azstlucas.be Betrouwbare zorg

INDELING LABORATORIUMDIAGNOSTIEK BORRELIA TREPONEMA PALLIDUM TOXOPLASMA

LABORATORIUMDIAGNOSTIEK Rechtstreekse detectie Microscopie Kweek Antigeendetectie Moleculair (PCR) Kwalitatief (Semi-)Kwantitatief Pathogeen ≠ Ziekte

LABORATORIUMDIAGNOSTIEK Onrechtstreekse detectie: aantonen van antistoffen Specifieke antistoffen: IgG, IgM (niet transplacentair, kruisreacties!, resttiter), IgA Kwalitatief (IgM) of kwantitatief (IgG) Tegen verschillende antigenen (bv EBNA, VCA) Op één serum: aantonen van contact met pathogeen Niet “Immuniteit” Op twee opeenvolgende “gepaarde” sera Seroconversie: acute infectie Titerstijging: acute infectie, herinfectie of reactivatie IgG Aviditeit: sterkte van binding antigen-antilichaam

LABORATORIUMDIAGNOSTIEK Andere parameters Heterofiele antistoffen (Paul & Bunnell), RPR/VDRL Cytologie Histopathologisch onderzoek CRP, WBC, …

INFECTIEUZE SEROLOGIE IS DUBBEL ONRECHTSTREEKS ANTIGENISCHE VARIATIE Variatie in antigenische epitopen Kruisreactie “Natuurlijke” antilichamen VARIATIE IN IMMUUNANTWOORD Timing van het immuunantwoord Duur van het immuunantwoord Intensiteit van het immuunantwoord Type van het immuunantwoord Interactie met therapie (VARIATIE IN HET LABORATORIUM) Keuze van de gebruikte antigenische epitopen Gebrek aan standaardisatie (kwantitatieve resultaten)

BORRELIA BURGDORFERI Spirocheet Ixodes Ricinus Geen overdracht door hondenteken (Rhipicephalus) 10% teken in België besmet 2% ontwikkelt Lyme na tekenbeet

BORRELIA BURGDORFERI Drie fasen Primaire Lyme Secundaire Lyme Tertiaire Lyme 8000 – 10000 aanmeldingen/jaar bij de huisarts met ECM 200 – 300 ziekenhuisopnames/jaar Acrodermatitis chronica atrophicans

BORRELIA BURGDORFERI Enkele casussen uit het leven gegrepen… Een vrouwelijke arts van 55 jaar loopt op de Limburg golf Houthalen een tekenbeet op en vertoont momenteel erythema migrans. Serologie wordt afgenomen. Borrelia IgG en IgM zijn negatief. -> Toch geen Lyme? Een jongeman van 18 jaar werd vorig jaar behandeld voor Lyme met doxycycline 2x100 mg gedurende twee weken na een tekenbeet opgelopen in de Ardennen. Na zijn vakantiejob in het ziekenhuis dit jaar voelt hij zich bijzonder moe. Serologie wordt afgenomen. Borrelia IgM is positief met negatieve Borrelia IgG. -> Herinfectie?

BORRELIA BURGDORFERI Tijdens het scoutskamp voorbije zomer heeft de beste vriend van een 11-jarige jongen Lyme opgelopen. Zelf voelt de jongen zich in prima conditie. Op uitdrukkelijk verzoek van de ongeruste moeder wordt serologie gecontroleerd. Borrelia IgG is positief. Borrelia IgM is negatief. -> Behandeling starten? Zes weken na een mountainbike tocht in de Franse Pyreneeën wordt een 26 jarige man opgenomen op spoed met een totaal AV blok. Borrelia IgG en IgM zijn positief. -> Lyme carditis?

BORRELIA BURGDORFERI Tweestapsalgoritme Screening (immunoassay) Confirmatie (immunoblot) Voornaamste problemen/bijzonderheden serologie: 4 – 20% van de Westeuropese bevolking heeft opspoorbare antilichamen. Lage sensitiviteit bij primaire Lyme Hoge interlaboratorium variatie Vooral ontwikkeld voor diagnose Borrelia burgdorferi sensu stricto (en minder op B. garinii and B. afzelii) Geen seroconversie na antibioticumbehandeling Persisteren van IgG en IgM antilichamen Kruisreacties (Syfilis!) Beperkte waarde andere diagnostische technieken Moleculair (PCR): lage sensitiviteit en specificiteit Lymfocyten transformatietesten: lage specificiteit Cultuur

BORRELIA BURGDORFERI Indicaties voor het uitvoeren van Borrelia serologie Verblijf in endemische regio EN Risicofactor blootstelling teken EN Symptomen van secundaire of tertiaire Lyme (meningitis, mononeuritis, facialisparese, arthritis, carditis, …) Follow-up stalen zijn niet nodig (enkel aantonen contact)

BORRELIA BURGDORFERI Een vrouwelijke arts van 55 jaar loopt op de Limburg golf Houthalen een tekenbeet op en vertoont momenteel erythema migrans. Serologie wordt afgenomen. Borrelia IgG en IgM zijn negatief. -> Start behandeling ! Een jongeman van 18 jaar werd vorig jaar behandeld voor Lyme met doxycycline 2x100 mg gedurende twee weken na een tekenbeet opgelopen in de Ardennen. Na zijn vakantiejob in het ziekenhuis dit jaar voelt hij zich bijzonder moe. Serologie wordt afgenomen. Borrelia IgM is positief met negatieve Borrelia IgG. -> Persisterende IgM, geen IgG seroconversie na initiële behandeling

BORRELIA BURGDORFERI Tijdens het scoutskamp voorbije zomer heeft de beste vriend van een 11-jarige jongen Lyme opgelopen. Zelf voelt de jongen zich in prima conditie. Op uitdrukkelijk verzoek van de ongeruste moeder wordt serologie gecontroleerd. Borrelia IgG is positief. Borrelia IgM is negatief. -> Asymptomatische patiënten niet behandelen. Zes weken na een mountainbike tocht in de Franse Pyreneeën wordt een 26 jarige man opgenomen op spoed met een totaal AV blok. Borrelia IgG en IgM zijn positief. -> Inderdaad mooie casus van Lyme carditis -> Snelle recuperatie na ceftriaxone behandeling (en tijdelijke pacemaker)

TREPONEMA PALLIDUM Spirocheet Vooral mannen (5:1) Natuurlijk verloop (Tuskegee studie) Primaire syfilis Secundaire syfilis Latente syfilis Tertiaire syfilis Spitzner collectie, ULB Erasme

TREPONEMA PALLIDUM Janier M, Hegyi V, Dupin N, Unemo M, Tiplica GS, Potočnik M, et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Oct 27. Available from: http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2014/JEADV_FINAL_28_10_2014.pdf

TREPONEMA PALLIDUM Een 27 jarige profvoetballer wordt gescreend voor syfilis ikv fertiliteitsbehandeling. Het lab is pas overgeschakeld naar een nieuwe, geautomatiseerde treponemale test. Deze is (laag) positief. RPR/VDRL is negatief. -> Profvoetballers van tegenwoordig? Een 23 jarige MSM consulteert met een ulcus thv penis. Zowel treponemale test als RPR/VDRL is negatief. -> Toch geen syfilis? Een 31 jarige promiscuë MSM is 5 jaar geleden behandeld voor syfilis. Bij een jaarlijkse controle zijn zowel treponemale test als RPR/VDRL (1:32) duidelijk positief. -> Passend bij een doorgemaakte infectie?

TREPONEMA PALLIDUM Een 21 jarige vrouwelijke sekswerker wordt gescreend op syfilis. Er wordt enkel RPR/VDRL aangevraagd. Deze is negatief. -> Syfilis kan uitgesloten worden? Een 60 jarige geslaagde zakenman consulteert na vele omzwervingen in het buitenland een Gents neuroloog wegens coördinatiestoornissen. Wegens (laag) positieve Borrelia IgM wordt treponemale serologie bijgevraagd. Zowel treponemale test als RPR/VDRL zijn duidelijk positief. -> Neuroborreliose of neurosyphilis?

TREPONEMA PALLIDUM Types serologische testen Niet-treponemale testen (kwantitatief – ziekteactiviteit - manueel) Antilichamen tegen lipoidale antigenen (door cellulaire schade) Rapid plasma reagine (RPR) test Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test Treponemale testen (kwalitatief – contact - automatiseerbaar) Antilichamen tegen treponemale eiwitten/antigenen Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) test Treponema pallidum particle agglutination (TPPA) test Treponema pallidum haemagglutination (TPHA) test Enzyme immunoassays (EIAs) Chemiluminescence immunoassays (CIAs) Andere Treponema IgM: diagnose van congenitale infectie Immunoblot Transitie naar reverse sequence algoritme PCR enkel bij primaire syphilis

TREPONEMA PALLIDUM Serofast

TREPONEMA PALLIDUM Reverse Sequence Syphilis Screening Voordelen Automatiseerbaar Efficiënter Minder problemen met prozone effecten in RPR/VDRL. Diagnose van vroege, latente en doorgemaakte infecties Nadelen Vals positieve reacties (bv kruisreactie Borrelia, andere treponemata) Onduidelijkheid over klinische acties bij discrepante resultaten Weinig standaardisatie tussen treponemale testen Kostprijs

TREPONEMA PALLIDUM Een 27 jarige profvoetballer wordt gescreend voor syfilis ikv fertiliteitsbehandeling. Het lab is pas overgeschakeld naar een nieuwe, geautomatiseerde treponemale test. Deze is (laag) positief. RPR/VDRL is negatief. -> Controle TPHA is negatief > vals positieve treponemale test Een 23 jarige MSM consulteert met een ulcus thv penis. Zowel treponemale test als RPR/VDRL is negatief. -> Treponema PCR is positief. Een 31 jarige promiscuë MSM is 5 jaar geleden behandeld voor syfilis. Bij een jaarlijkse controle zijn zowel treponemale test als RPR/VDRL (1:32) duidelijk positief. -> Herinfectie > opnieuw behandelen

TREPONEMA PALLIDUM Een 21 jarige vrouwelijke sekswerker wordt gescreend op syfilis. Er wordt enkel RPR/VDRL aangevraagd. Deze is negatief. -> Vals negatieve niet treponemale test door prozone effect (RPR/VDRL 1:2048) -> Ook laat latente infectie wordt mogelijk gemist. Een 60 jarige geslaagde zakenman consulteert na vele omzwervingen in het buitenland een Gents neuroloog wegens coördinatiestoornissen. Wegens (laag) positieve Borrelia IgM wordt treponemale serologie bijgevraagd. Zowel treponemale test als RPR/VDRL zijn duidelijk positief. -> Veteraan vreemdelingenlegioen > neurosyphilis!

TOXOPLASMA GONDII Intracellulaire protozoa Zoönose Acute -> latente infectie Reactivatie (CNS, oog) mogelijk

Global status of Toxoplasma gondii seroprevalence Global status of Toxoplasma gondii seroprevalence. Dark red equals prevalence greater than 60%, light red equals 40% to 60%, yellow equals 20% to 40%, blue equals 10% to 20%, and green equals prevalence <10%. White equals absence of data.

TOXOPLASMA GONDII Een 29 jarige dame is 10 weken zwanger. Serologie wordt afgenomen. Toxoplasma IgG is (hoog) positief, Toxoplasma IgM is (laag) positief. Toxoplasma IgG aviditeit, uitgevoerd in een extern lab, is laag. -> Acute infectie? Een 29 jarige dame is 10 weken zwanger. Serologie wordt afgenomen. Toxoplasma IgG is negatief, Toxoplasma IgM is (laag) positief. -> Acute infectie? Een 29 jarige dame is 10 weken zwanger. Serologie wordt afgenomen door de huisarts. Toxoplasma IgG en IgM is negatief. Na 3 maand wordt serologie gecontroleerd bij de gynecoloog in een ander lab. Toxoplasma IgG is (laag) positief, Toxoplasma IgM is negatief. -> Bewezen seroconversie tijdens zwangerschap?

TOXOPLASMA GONDII Een 40 jarige man heeft onlangs zijn echtgenote verloren aan een non Hodgkin lymfoom. Hij consulteert de hematoloog ivm cervicale adenopathie sinds een drietal weken. Serologie wordt afgenomen. Toxoplasma IgG en IgM zijn (hoog) positief. -> Toch maar verder investigeren? Een hoogbejaarde 85 jarige dame heeft Toxoplasma chorioretinitis. Toxoplasma IgG is (hoog) positief, Toxoplasma IgM is negatief. De ASO oftalmologie schrijft een artikel over een case serie van patiënten met Toxoplasma chorioretinitis na acute infectie. -> Kan hij deze patiënte opnemen in zijn studie?

TOXOPLASMA GONDII Eerste lijn: Toxoplasma IgG en IgM (immunoassay) Tweede lijn (referentielab): Toxoplasma IgG aviditeit, IgA, Sabin Feldman, IgM IFAT (indirect fluorescent antibody test), ISAGA (immunosorbent agglutination assay) Voornaamste problemen/bijzonderheden serologie: Persisteren van IgM antilichamen (tot >10 jaar) “Natuurlijke” IgM antilichamen (zeer) traag oplopen IgG aviditeit Geen onderscheid mogelijk tussen latente infectie en reactivatie Andere waardevolle diagnostische technieken in CSV, amnionvocht, vitreumvocht Moleculair (PCR) Cultuur (muisinoculatie) Histopathologie (tachyzoites of cysten)

Dye test = Sabin Feldman IFAT, Indirect fluoresent antibody test ISAGA, immunosorbent agglutination assay

TOXOPLASMA GONDII Indicaties voor het uitvoeren van Toxoplasma serologie Screening zwangere: preventieve maatregelen zijn efficiënt Opvolging mogelijke congenitale toxoplasmose Vermoeden acute toxoplasmose: (cervicale) lymfadenopathie Aantonen contact bij immuun gecomprommiteerde patiënt

TOXOPLASMA GONDII Een 29 jarige dame is 10 weken zwanger. Serologie wordt afgenomen. Toxoplasma IgG is (hoog) positief, Toxoplasma IgM is (laag) positief. Toxoplasma IgG aviditeit, uitgevoerd in een extern lab, is laag. -> IgM (IFAT) en IgA zijn negatief (referentielab). -> Geen acute infectie, persisteren Toxoplasma IgM Een 29 jarige dame is 10 weken zwanger. Serologie wordt afgenomen. Toxoplasma IgG is negatief, Toxoplasma IgM is (laag) positief. -> IgM (IFAT en ELISA) is negatief (referentielab) -> Geen titerevolutie bij controle na 2 weken -> Geen acute infectie, “natuurlijke” Toxoplasma IgM

TOXOPLASMA GONDII Een 29 jarige dame is 10 weken zwanger. Serologie wordt afgenomen door de huisarts. Toxoplasma IgG en IgM is negatief. Na 3 maand wordt serologie gecontroleerd bij de gynaecoloog in een ander lab. Toxoplasma IgG is (laag) positief, Toxoplasma IgM is negatief. -> Stalen worden uitgewisseld tussen laboratoria -> Controlestaal is Toxoplasma IgG en IgM negatief in het lab van de huisarts. Het eerste staal is Toxoplasma IgG positief in het lab van de gynaecoloog. -> Geen seroconversie tijdens zwangerschap! -> Uit “veiligheid” wordt dame als niet immuun beschouwd.

TOXOPLASMA GONDII Een 40 jarige man heeft onlangs zijn echtgenote verloren aan een non Hodgkin lymfoom. Hij consulteert de hematoloog ivm cervicale adenopathie sinds een drietal weken. Serologie wordt afgenomen. Toxoplasma IgG en IgM zijn (hoog) positief. -> verdere onderzoeken zijn niet nodig, dit is een acute infectie Een hoogbejaarde 85 jarige dame heeft Toxoplasma chorioretinitis. Toxoplasma IgG is (hoog) positief, Toxoplasma IgM is negatief. De ASO oftalmologie schrijft een artikel over een case serie van volwassen patiënten met Toxoplasma chorioretinitis na acute infectie. -> Serologisch onderscheid tussen acute infectie en reactivatie is niet mogelijk

TAKE HOME MESSAGES Borrelia serologie heeft enkel diagnostische waarde bij symptomen van secundaire of tertiaire Lyme (meningitis, mononeuritis, facialisparese, arthritis, carditis, …). Een positieve treponemale test met negatieve RPR/VDRL steeds bevestigen met een tweede treponemale test (uitsluiten vals positieve reactie). Een bevestigde positieve treponemale test steeds periodiek opvolgen (1 maand - 3 maand – 6 maand – jaarlijks) (opvolgen therapie, uitsluiten herinfectie – reactivatie). Toxoplasma serologie heeft (buiten de zwangerschap) enkel diagnostische waarde bij vermoeden acute toxoplasmose (cervicale lymfadenopathie) of om contact aan te tonen bij immuun gecomprommiteerde patiënt. AA Gent wint morgen tegen Wolfsburg.

VRAGEN?