Casuistiek in pneumopediatrie LOK huisartsen Barbara De Wilde Algemene pediatrie-neonatologie-pneumopediatrie 8 mei 2012

Daan, 5 jaar Doorverwezen want ziek, “niet pluis”, appendicitis? Gisteren lichte koorts, zwak en slap, hoofd- en buikpijn, geen braken of diarree. Vandaag hoge koorts waarvoor HA: kreunen, diffuse buikpijn en défense.

KO op spoedopname Ziek en stil Elke beweging doet pijn Steunt, versnelde ademhaling, neusvleugelen LA: normaal Geen meningeale tekenen Soepele buik maar diepe palpatie gaat moeilijk, loslaatpijn DD?

Differentiaal diagnose Acute appendicitis Pneumonie Meningitis

Aanvullende onderzoeken Bloedonderzoek: WBC 24270 met 2% staven en 85% segmenten, CRP 31 mg/dl. RX thorax Echo abdomen

RX thorax

Ingestelde behandeling Ampicilline IV aan 100 mg/kg/dag in 4 dosissen tot klinisch beter Naderhand amoxicilline aan 80 mg/kg/dag in 3 dosissen Behandelingsduur: 7 dagen in totaal.

Pneumonie bij het kind

Definitie Koorts Respiratoire symptomen: Vaak abdominale symptomen! Tachypnoe Neusvleugelen Vaak abdominale symptomen! Buikpijn Braken Parenchyminfiltraat op RX thorax

Verwekkers Virussen (14-50%) Bacteriën: Atypische kiemen: (Para)-Influenza, Adenovirus, Rhinovirus Bacteriën: > S. Pneumoniae (16-37%) H. Influenzae (< 5%) M. Catharralis (1-3%) Atypische kiemen: Mycoplasma pneumoniae (4-39%) Chlamydia pneumoniae (0-20%)

Verwekkers Ongeacht de leeftijd is de verwekker bij 1/4 à 1/3 S. Pneumoniae Virale pneumonieën vooral bij jonge kinderen, onwaarschijnlijk bij kinderen > 10 jaar Mycoplasma en Chlamydia weinig waarschijnlijk bij kinderen < 4 jaar

Welke verwekker? Leeftijd kind Anamnese: onset? Klinisch onderzoek: Tachypnoe? Crepitaties? Wheezing? Aanvullende onderzoeken: RX thorax (Labo (infectieuze parameters)) (Kweken, serologie)

Streptococcus pneumoniae Resistentie niet o.b.v. productie van beta-lactamasen!! (wel o.b.v. verandering van doeleiwit) Resistentiecijfers: Penicilline R 6%; I 17,6% Macroliden: 36% 3e generatie cefalosporines: 0,5%

Behandeling Bacteriële pneumonie: amoxicilline 80-100 mg/kg/d in 3 à 4x gedurende 7 dagen Atypische pneumonie: Azithromycine: 1e dag 10 mg/kg, nadien 5 mg/kg/d in 1x Clarithromycine: 15 mg/kg/d in 2x Virale pneumonie: geen AB. Nauwkeurige opvolging!

Behandeling thuis Supportieve maatregelen: Antipyretica Voldoende vochtinname Inhalaties bij virale/atypische Mucolytica, antitussiva, kine: geen wetenschappelijke argumenten Controle RX niet vereist bij ongecompliceerde pneumonie Bloedafname niet nodig voor diagnose

Criteria voor opname Neonati < 1 jaar als minder dan de helft van de normale hoeveelheid vocht wordt ingenomen Braken, uitputtingsverschijnselen Tachypnoe: > 70/’ zuigeling; > 50/’ kind O2 saturatie < 92% Comorbiditeit (muco, immuniteitsstoornis, bronchiëctasieën) Sociale situatie

Wat bij uitblijven van verbetering? Persisterende koorts > 36-48u na start AB bij kind dat zieker wordt of niet verbetert: Juiste AB? Juiste dosering? Complicatie (pleuravocht/abces)? Beleid: klinische herevaluatie, controle RX, bloedafname, hospitalisatie voor IV AB

Persisterende koorts bij ouder kind met behouden algemene toestand: Overweeg Mycoplasma/Chlamydia/virus

Mauro, 2 jaar Voorgeschiedenis: ernstig eczeem als baby. Koemelkeiwitvrije proef geen effect. Herhaalde episodes van valse kroep. Blijft hoesten met nachtelijke braakhoest zonder inspanningsklachten. KO: normaal.

Diagnose? Onderzoeken? Behandeling?

Diagnose en behandeling Tentatieve diagnose: viraal geïnduceerde bronchiale hyperreactiviteit. Cave allergie (eczeem) doch FA negatief. Aërosols met Atrovent, Ventolin en Pulmicort of pufjes Ventolin en Flixotide via voorzetkamer, aanvalsgewijs. Onderhoudsbehandeling als maandelijks nodig.

Mauro, 6 jaar Hoest vaak, ook ‘s nachts, nooit hoestvrij, wel op en af, vooral bij verkoudheden. Continu inspanningslast: hoesten en kortademig bij inspanningen. Veel neusklachten: neusloop en niezen. Bij contact met poezen jeukende, tranende ogen, geen dyspnoe.

Ventolin heeft duidelijk effect Ventolin heeft duidelijk effect. Krijgt sporadisch Flixotide 50 2x 1 puff. KO: L en G tussen P10 en P25, normale LA, normaal NKO-onderzoek, gave huid. Diagnose? Onderzoeken? behandeling?

Allergisch astma? Uitgebreide anamnese: FA OA Quid huidig beleid? Huidtesten: positief voor voorjaarsbomen, graspollen, kat, hond en HSM.

Behandeling Poederinhalator: Novolizer budesonide 2x 1 per dag. SABA voor geplande inspanningen. Bij klachten opstoten salbutamol en budesonide 3x daags. Nasaal steroied. Antihistaminicum.

Opvolging na een maand Niet beter. Quid? Geen therapietrouw, techniek ontoereikend.

Mauro, bijna 8 jaar Beter bij consequent puffen, nooit klachtenvrij, blijft kuchen, steeds inspanningslast, kortademig bij contact met poezen. Allergische groet, continu neusloop, beter met levocetirizine. Project huisdieren: piepen. HA startte Seretide 25/50 2x 2 puffs, doch nauwelijks beterschap.

KO: verstopte neus, links basaal grofblazige crepitaties en wheezing. Evaluatie gevoerde beleid? Quid nu?

RX thorax: normaal. Bronchodilaterende aërosols, gevolgd door Novolizer budesonide 3x 2 puffs, af te bouwen bij beterschap. Longfunctie plannen.

Longfunctie Voor dilatatie Na dilatatie FVC 84% +17% FEV1 94% +14%

Ingestelde behandeling Proef LABA: Novolizer formoterol 2x 1, na 5 à 10 minuten gevolgd door Novolizer budesonide 2x 2 puffs. Controle na een maand: veel beter. Enkel bij wild spelen hoesten en kortademigheid.

Longfunctie Voor dilatatie Na dilatatie FVC 99% ipv 84% +7% FEV1 +2%

Ingestelde behandeling Dosis ICS halveren, opstarten LTRA (Montelukast 5 mg). Controle na een maand: perfect! Hoest nauwelijks tenzij bij zware inspanningen. Met SABA vooraf lukt het wel.

Longfunctie Voor dilatatie Na dilatatie FVC 103% ipv 99% -2% FEV1 +5%

Arthur, 7 jaar Voorgeschiedenis: kleuterastma, vaak nood aan aërosols en puffers. Hoest sinds 2 weken: hoestbuien, dyspnoe, geen hoorbaar piepen, braakhoest, hevig hoesten bij spelen, moe, 1 koortspiek tot 39°C. KO: oppervlakkige ademhaling, ronchi, wheezing, neusverstopping.

Qvar 100 3x 2 puffs. Na een week: aërosols met Atrovent, Ventolin en Pulmicort 3x daags. Geen verbetering na een week. KO: grofblazige crepitaties rechts. Kan niet diep doorademen, verstopte neus, SOM rechts. Quid nu?

RX thorax

Anamnese: OA en FA negatief. RX thorax: infiltraat in rechter onder- en middenkwab alsook in de LOK. Bloedonderzoek: WBC 12800 met normale verdeling, CRP 2,1 mg/dl, CAP-testen negatief, Mycoplasma-serologie positief.

Ingestelde behandeling Macrolide gedurende een week. Aërosols verder, dubbele dosis Pulmicort (poederinhalator lukt niet). Autogene drainage.

Evolutie Geen verbetering, integendeel: opname. O2-nood. Systeemcorticoieden met snelle verbetering. Recidief binnen de week na stop predni: hoesten, braken, dyspnoe, inspanningslast.

Aanvullende onderzoeken 24 uurs pH-metrie: refluxindex van 9,3%, 46 refluxepisodes, 3 langer dan 5 minuten. Zweettest: normaal. HRCT: bronchiëctasieën. Bronchoscopie: chronische inflammatie, instabiliteit van beide onderkwabsbronchi. Immuniteitstesten: normaal.

Ingestelde behandeling Omeprazole 1-2 mg/kg/dag. Azithromycine gedurende 6-12 maand. Amoxiclav bij iedere infectieuze exacerbatie. Onderhoudsbehandeling met ICS.

Kaat, 3 jaar Blanco voorgeschiedenis: opvang bij de grootouders. Gestart op school: veel verkouden, slijmen, productief hoesten, nachtelijke braakhoest, geen piepen of kortademigheid. Grote zus was idem dito: zij kreeg aërosols met prima resultaat doch steeds snel recidief.

Onderhoudsbehandeling met pufjes en enkel aërosols bij opstoten waarmee ze perfect was. Analoge behandeling bij Kaat heeft echter geen effect. KO: zuivere LA, rhinitis met neusverstopping en matte oortjes. Quid nu?

Grondige anamnese: snurken, veel otitiden, obstructieve apnoes. RX cavum nasi: adenoiedhypertrofie. Alternatieve diagnoses: Allergie Rechter middenkwabssyndroom.

RX cavum nasi

Hervé, 8 jaar Blanco voorgeschiedenis: milde BHR, 2 episodes van aërosol. Sinds een jaar hoesten en piepen bij inspanningen. Na 10 minuten rusten gaat het voorbij. Geen nachtelijke hoest. KO: normaal. Quid anamnese, onderzoeken, behandeling?

Anamnese Voorgeschiedenis? Omgevingsanamnese? Familiale anamnese? Eczeem? GOR? NKO?

Aanvullende onderzoeken RX thorax en eventueel cavum nasi. Huidtesten: HSM positief. Longfunctie: Voor dilatatie Na dilatatie FVC 105% +76 FEV1 115% +12%

Ingestelde behandeling Montelukast 5 mg. SABA voor geplande inspanningen. Prima resultaat.

Astma bij kinderen Uitlokkende factoren Behandeling

Uitlokkende factoren Inhalatie-allergenen Binnenshuis luchtverontreinigende stoffen: Roken Gas-, hout- en kolenkachels Buitenshuis luchtverontreinigende stoffen

Uitlokkende factoren (vervolg) Infecties: Virale infecties (RSV, Adeno-, (Para)-Influenzavirus). Griepvaccin! Bacteriële infecties: weinig invloed, tenzij Mycoplasma pneumoniae Inspanningen GOR NKO-aandoeningen

GOR en astma Verschillende presentatievormen: Chronische of recidiverende infecties Astma, vooral ‘s nachts Zowel zure als niet zure GOR Juiste mechanisme? Inhalatie? Overdreven vagale reflex?

NKO-aandoeningen en astma Adenoiedhypertrofie: Vaker aanwezig bij allergische kinderen Mondademen (droge en koude lucht) leidt tot bronchiale hyperreactiviteit Chronische infectie (rhinosinusitis) kan uitbreiden naar OLW en BHR veroorzaken Allergische rhinosinusitis

Behandeling: GINA guidelines Onder controle: behoud of vind de minimale effectieve behandeling Gedeeltelijk onder controle: overweeg step up om klachtencontrole te bereiken Niet onder controle: step up Exacerbatie: behandel als dusdanig

Stap 1 Geen basisbehandeling SABA indien nodig

Stap 2 Eerste keuze: lage dosis (max. 400 mcg budesonide of equivalent) ICS Tweede keuze: LTRA: Corticofobie Inhalaties lukken niet

Stap 3 Eerste keuze: Tweede keuze: Lage dosis ICS + LABA als > 5 à 6 jaar Lage dosis ICS + montelukast als < 5 à 6 jaar Tweede keuze: Middelmatige of hoge dosis ICS (600-800 mcg budesonide of equivalent) Lage dosis ICS + theofylline

Stap 4 Middelmatige of hoge dosis ICS (600-800 mcg budesonide of equivalent) + LABA Eventueel toevoegen van: LTRA en/of theofylline

Stap 5 Medicatie van stap 4 + Oraal corticosteroied (laagst mogelijke dosis) En/of omalizumab (anti-IgE)

Lilas, 4 maand November: snipverkouden, subfebriel, veel slijmen, veel overgeven, stopt snel aan de borst. KO: veel snot, wheezing, PND, rustige ademhaling, geen tirage. Quid onderzoeken, diagnose, behandeling?

Onderzoeken, diagnose en behandeling RSV sneltest: negatief. Diagnose: viraal geïnduceerd obstructief bronchiaal lijden. Behandeling: aërosols met Atrovent, Ventolin en Pulmicort.

Lilas, 2 weken later Was snel beter, na een week beginnen afbouwen tot 1x. Nieuwe verkoudheid, veel hoesten, aërosols opgedreven naar 3x daags en uiteindelijk om de 4u. Hoge koorts sinds 24u, braakt veel, drinkt weinig, prikkelbaar. KO: enorme hoestbuien, crepitaties links, steunende ademhaling, bilateraal wheezing, SOM rechts.

Onderzoeken en behandeling RSV sneltest: positief. RX thorax Opname: O2 Minimal touch IV vocht Paracentese IV antibiotica

RX thorax

Nicolas, 10 maand Varicella op 4 maand met aansluitend piepen, hoesten en kortademigheid. Behandeling: aërosols 3x daags met redelijk effect doch niet hoestvrij. 18 beurten kine: beter, maar na stop weer erger: hoest, ook ‘s nachts. KO: “happy wheezer”, versnelde ademhaling, geen tirage.

Onderzoeken en behandeling RX thorax: normaal. Zweettest: normaal. 24 uurs pH-metrie: gestoord met refluxindex van 7,9% en 69 refluxepisodes waarvan 1 langer dan 5 minuten. Behandeling: ranitidine waarmee klachtenvrij.

Hoesten bij kinderen

Oorzaken van hoesten Rhinitis met postnasale drip Bronchitis en bronchiolitis Valse kroep Astmatische reacties op verkoudheden (luchtwegobstructie) Astma, al dan niet allergisch Verslikking (pindanoot) Cave: kinkhoest bij jonge zuigelingen (crescendo hoestbuien met cyanose en braken)

Hoestsiropen Weinig indicaties Enkel symptomatisch Risico op bijwerkingen Weinig wetenschappelijke onderbouwing

Hoestsiropen Antitussiva: nooit vóór 5 jaar Narcotische: codeine Niet-narcotische: dextromethorfan Mucolytica en expectorantia: geen bewezen doeltreffendheid. Uitzondering: mucolytica via inhalatie bij mucoviscidose Combinatiepreparaten

Bronchitis Meestal viraal, soms bacteriële surinfectie Symptomatologie: Tekenen van bovenste luchtweginfectie Hardnekkige prikkelhoest; in de genezingsfase productieve hoest Vaak koorts

Bronchitis: vervolg Behandeling: Symptomatisch Neushygiëne Hoestremmer Inhalaties bij kinderen met astma of bij aanslepende hoest Weinig plaats voor antibiotica!

Bronchiolitis Zuigelingen Belangrijkste verwekker: RSV Symptomen: Neusloop, hoest, koorts Bemoeilijkte ademhaling Cave apnoe onder de 8 weken

Bronchiolitis: vervolg Behandeling: Opnieuw enkel symptomatisch Vaak hospitalisatie voor O2 en vocht Rust Inhalaties bij luchtwegobstructie

Laryngitis stridulosa: symptomatologie Blafhoest Stridor Dyspnoe Vaak ook koorts en symptomen van virale BLWI

Beleid Kalmeren! Vochtige koude dampen Inhalaties met hoge dosis ICS: 2 mg budesonide via vernevelaar, evt. te herhalen In ziekenhuis: Adrenaline verstuivingen O2

Astma bij zuigelingen en jonge kinderen

Definities Piepende bronchitis Spastische bronchitis Astmatiforme bronchitis Virus associated wheezing Wheezing Obstructief bronchiaal lijden (OBL) ...

Diagnose >> Anamnese: KO: Ernst en repercussie op levenskwaliteit Slaap- en voedingsstoornissen Blootstelling aan rook Kribbe/onthaalouder Eczeem of voedingsallergie KO: Argumenten voor atopie? Evaluatie van ernst (dyspnoe?)

Diagnose (vervolg) Bijkomende onderzoeken: RX thorax (zweettest, pH-metrie, bronchoscopie, immuniteit)

Ernstige aanval Verstoorde slaap Moeilijkheden om te drinken Agitatie, onrust, angst Cyanose Tachypnoe (> 60/’) met verhoogde ademarbeid (tirage, neusvleugelen) Gebruik van hulpademhalingsspieren Tachycardie Apnoe

Behandeling: theorie Bronchodilatatoren: SABA minder werkzaam bij jonge zuigelingen (doeltreffendheid neemt toe met de leeftijd) LABA niet aangewezen voor 4 jaar Anticholinergica versterken effect van SABA

Inhalatiecorticoieden (ICS): Weinig tot geen studies die de doeltreffendheid aantonen, wellicht mede door de heterogeniteit van het syndroom “astma bij zuigelingen” Minimale doeltreffende posologie LTRA: in onderzoek, preventie post-RSV wheeze? Antibiotica: zinloos, tenzij bij surinfectie

Behandeling: praktijk Stap 1: on-demand behandeling met bronchodilatatoren: SABA, eventueel + anticholinergica Stap 2: idem + ICS 400 mcg budesonide of equivalent Stap 3: indien maandelijks klachten: onderhoudsbehandeling met ICS, zelfde dosis en opdrijven naar 600 mcg + SABA bij exacerbaties

Aanbevelingen bij onvoldoende klachtencontrole Is de diagnose juist? pH-metrie Zweettest Is de behandeling juist? Ernst correct ingeschat? Aangepaste medicatie? Doeltreffende dosis? Aanhoudende allergeenblootstelling?

Aanbevelingen (vervolg) Wordt de behandeling doeltreffend toegediend? Inhalatieproblemen bij het kind? Therapietrouw?

Inhalatiesystemen

Inhalatiesystemen Aërosol (vernevelaar) Doseeraërosol met inhalatiekamer Door inspiratie geactiveerde doseeraërosol (Autohaler) Poederinhalator: Diskus Turbohaler Aerolizer Novolizer

Vernevelaar of natte aërosol Enkel voor zeer jonge kinderen Zeer lage longdepositie (< 5 à 10%) Aanzienlijke orofaryngeale depositie Duur en tijdrovend Inhalatiekamers minstens even doeltreffend, mits correct gebruik, ook bij astma-crisis

Vernevelaar

Doseeraërosol met voorzetkamer Met masker: Babyhaler Aërochamber Kidspacer Met mondstuk (vanaf 3 jaar): Idem zonder masker Volumatic

Voorzetkamers

Inhalatiekamers Longdepositie 10 tot 40% (minder bij jonge zuigelingen) Primen Rustig inhaleren Demonstreren Geschreven richtlijnen meegeven Cave: hoestreactie op drijfgassen

Poederinhalator en Autohaler Vanaf 4 à 6 jaar Longdepositie 10 tot 32% Vrij hoge orofaryngeale depositie: mond spoelen of tanden poetsen! Hoog inspiratoir debiet vereist! Educatie en hereducatie!

Puffers

Nathan, 2,5 jaar Raadpleging in juni. Hoest al heel de winter waarvoor op eigen initiatief 3x aërosols gedurende 10 dagen. Beter, maar nooit klachtenvrij bij stop. Reutelt continu, hoest op en af, hoest zich wakker, geen verband met verkoudheden, nu en dan wat koorts.

FA: beide ouders poly-allergisch. Voorgeschiedenis: Bewezen ernstige GOR waarvoor lang omeprazole Failure to thrive: muco en coeliakie werden uitgesloten. FA: beide ouders poly-allergisch. KO: wat rhinitis, grofblazige crepitaties en wheezing.

Nathan, 10 dagen later Hoge koorts KO: ziek, ellendig, steunende ademhaling, tirage, demping links onder. Bloedonderzoek: WBC 18500, CRP 4,5 mg/dl. RX thorax

RX thorax

Behandeling en evolutie IV ampicilline gedurende 48u, nadien PO want klinisch spectaculair beter. Na 1 week: weer koorts, aanhoudend ondanks herstarten AB. KO: blijvende demping links onder. RX thorax

RX thorax

Verslikking in januari Mantoux negatief Systeemcortcoieden en amoxiclav Bronchoscopie: pindanoot, postobstructieve bronchiëctasieën Onderhoudsbehandeling met ICS en kine; bij opstoten AB

Astma bij kinderen Differentaal diagnose Wat bij onvoldoende klachtencontrole?

DD van astma bij het kind Hoge luchtwegvernauwingen: Laryngotracheomalacie Dysfunctie van de stembanden Lage luchtwegvernauwingen: Vreemd voorwerpinhalatie Chronische aspiratiesyndromen Mucoviscidose Compressie (adenopathie, vaten, bronchogene cyste...) BPD Bronchiolitis obliterans PCD

Indeling Vroegtijdig en voorbijgaand piepen Eerste klachten voor 3 jaar en niet meer op 6 jaar (60% van de jonge wheezers) Viraal geïnduceerd Geen atopie “small airway disease”: constitutioneel, bevorderd door materneel roken tijdens zwangerschap + prematuriteit

Laattijdig piepen Aanhoudend piepen Geen klachten voor 3 jaar, wel nog op 6 jaar, maar niet meer op 13 jaar (20% van de jonge wheezers) Viraal geïnduceerd, vooral RSV Aanhoudend piepen Eerste klachten voor 3 jaar en nog steeds op 6 jaar (20% van de jonge wheezers) Persoonlijke en familiale anamnese positief voor atopie

Stap 2: Idem + puff budesonide/beclomethasone 200 mcg 2-3x per dag of fluticasone 100 mcg (2 puffs) 2-3x per dag Verneveling met ipratropiumbromide, salbutamol en budesonide 0,5 mg 2-3x per dag

Voorbeelden Stap 1: Puffs salbutamol 100 mcg 2 tot 3x per dag via voorzetkamer Verneveling met ipratropiumbromide 0,25 mg (1 flacon) en salbutamol druppels + fysiologisch serum