Kortdurende psychodynamische psychotherapie Prof. Dr. Jan J.L. Derksen jjlderksen@planet.nl Nijmegen, september 2006

Hoe gangbaar is de psychodynamische oriëntatie? Survey (1995 en 2000) onder 4000 professionals in de GGZ in de USA: 50% psychiaters 25% psychologen 25% social workers. 40% eclectisch of integratief

Welke modellen bestaan er? Klassieke langdurige psychoanalytische psychotherapie Focale Psychotherapie In tijd gelimiteerde dynamische psychotherapie Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie

Modellen; vervolg Overdrachtsgerelateerde psychotherapie voor borderline patiënten Cognitief-analytische therapie, eclectisch Interpersoonlijke psychotherapie Supportieve psychotherapie Psychodynamisch georiënteerde groepstherapie Psychodynamische benaderingen in de kindertherapie Korte dynamische psychotherapie voor specifieke stoornissen: PTSD, middelen misbruik, etc

Klassieke psychoanalytische psychotherapie Enkele malen per week, jarenlang Vis à vis Vrij associatie Verheldering, confrontatie, interpretatie Overdrachtsanalyse, overdrachtsneurose Neurotische stoornissen

Focale Psychotherapie David Malan Focus is richtinggevend en draagt zorg voor het verkorten van de behandeling Conflictdriehoek Persoonsdriehoek Neurotische stoornissen bij gemotiveerde patiënten

Conflictdriehoek afweer angst blokkerend gevoel onbewust gevoel

Persoonsdriehoek therapeut actuele ander persoon uit verleden

In tijd gelimiteerde dynamische psychotherapie Mann Tijd is de wijze van verkorten van de behandeling Geboorte----------------------dood 12 zittingen Speciaal voor separatie-individuatie thema’s

Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie Davanloo, Sifneos, Magnavita, Osimo Affect activeren, weerstand (D) angst, diep interpreteren, weerstand ontwrichten (S) Verkorting vindt plaats door acceleratie van het therapeutisch proces Twee driehoeken, spiegelingsfunctie, activeren onbewuste conflicten, herstructureren van afweer, angst reguleren, emoties ervaren Tamelijk brede indicatiestelling

Overdrachtsgerelateerde psychotherapie voor borderline patiënten Kernberg, Clarkin, Yeomans Object-relationele benadering Werken met de overdracht Identiteit, afweermechanismen, realiteitstoetsing Borderline persoonlijkheidsorganisatie

Cognitief-analytische therapie (CAT) Ryle, Kerr in Engeland vormgegeven Combineert: common factors (Frank), cognitieve en object-relatie theorie, Kelly’s Personal Construct theorie, theorieën van Vygotsky. Contract, 16 zittingen, huiswerk, actie http://www.acat.org.uk

Interpersoonlijke psychotherapie Klerman, Weissman Verlies, interpersoonlijke tekorten, roltransities 14-18 wekelijkse zittingen Speciaal voor depressies

Supportieve psychotherapie Luborsky, Pinsker, Rockland Angst reduceren, ventileren, zelfgevoel verbeteren, ontwikkelde afweer stimuleren, reframing, aanmoedigen, adviseren, anticiperen Voor de zware en moeilijke patiënten

Psychodynamisch georiënteerde groepstherapie Yalom, MacKenzie, Scheidlinger Efficiënt en kosteneffectief (-20 sessies) Tijdlimiet, actieve therapeut, focus, doelen, selectie en voorbereiding van de patiënten Veel verschillende type groepen (van klacht tot ontwikkelingsgebied), supportief-expressief-interpreterend Speciaal voor interpersoonlijke problemen

Psychodynamische benaderingen in de kindertherapie Greenspan, Benedict, Hastings DIR-model (developmental, Ind-diff, relationship-based), object-relationele speltherapie Veel nieuwe ontwikkelingen met een sterk integrerend karakter Allerlei stoornissen bij kinderen

Korte dynamische psychotherapie voor specifieke stoornissen PTSD, middelenmisbruik, echtparen, hartpatiënten, persoonlijkheidsstoornissen, etc. Vaak combinaties van eerder genoemde methodieken

Essentiële ingrediënten KPP Geen waarheden, maar hypotheses en zoekschema’s Essentieel is en blijft het proces van vrije invallen als criterium voor effectiviteit Heden, verleden, toekomst, realiteit en fantasie, gevoelsbeleving tijdens de zitting Met en buiten de overdracht werken, tegenoverdracht snel en dynamisch gebruiken

Essentiële ingrediënten: vervolg Een sterk focus op kernkwesties, het proces niet laten afdrijven; Activiteitsniveau van de therapeut is hoog; in begin hoger dan later; Interpretaties worden gebruikt in een vroeg stadium; Emoties worden stevig geactiveerd;

Essentiële ingrediënten: vervolg Tijdsbeperking; Voorzover de ego-structuur het toelaat snel bewust maken van onbewuste inhouden; Diepte van behandeling is niet per se gerelateerd aan lengte;

De spiegelfunctie De therapeut spiegelt de minder bewuste aspecten van de patiënt die: Emoties; Angst; Defensieve attitudes. Het is constante feedback van hetgeen de patiënt uitstraalt gevolgd door verhelderingen en interpretaties

Activeren van onbewuste conflicterende emoties Een therapeutisch proces gericht op dynamische verandering noodzaakt het ervaren van conflicterende gevoelens in een voldoende sterke intensiteit. De krachten die deze ervaring blokkeren worden snel geneutraliseerd of verminderd middels:

Vervolg; Afweer herstructureren; Angst reguleren; Emotionele expressie vergemakkelijken

Afweer herstructureren Rijpheid van de afweer Karakterafweer, “position defenses” die samen het karakter vormen: gezichtsuitdrukking, houding Tactische afweer, functioneren in de interactie met de therapeut: “ik denk dat ik boos ben”, effect op therapeutische relatie.

Angst reguleren Angst schaamte, schuld of pijn als rem op een verdrongen conflictueus gevoel Afweer herstructureren mobiliseert vaak de angst die in de zitting hanteerbaar moet zijn. De diepere gevoelens worden in acceptabele intensiteit beleefd zodat het een correctieve emotionele ervaring wordt.

Angst reguleren Helpen bij de herkenning van hoe ze de angst ervaren (b.v. psychosomatisch). Bewustmaken van de connectie tussen het onderliggende conflictueuze gevoel en de angst. Therapeut is emotioneel actief, sterk en gericht op samenwerken.

Emotionele expressie vergemakkelijken Helpen bij het ontdekken, ervaren, tot expressie brengen en accepteren van de nieuwe emotie. Aanwezigheid van de therapeut, acceptatie van de gevoelens van de patiënt. Alles dat via het lichaam wordt uitgedrukt zien, steunen en vergemakkelijken.

Essentiële aspecten van de techniek 1. Druk om echte gevoelens te ervaren 2. Weerstand neemt toe 3. Uitdagen van de weerstand 4. Oplopen van de overdracht, meer toenemende weerstand 5. Uitdagen van de weerstand in de overdracht

Essentiële aspecten van de techniek 6. Directe expressie en ervaren van de overdrachtsgevoelens 7. Opening van het onbewuste 8. Doorwerken met de driehoeken Eventueel start de cyclus opnieuw, hangt van de patiënt aaf

Empirisch onderzoek Naar bankanalyses was dit moeilijk door de lengte Nu nog is het model in veel opzichten strijdig met wat we kennen als de empirische onderzoeksmethodieken Naar de korte therapieën is nu veel meer onderzoek gedaan, audio en videobanden in opmars

Empirisch onderzoek: vervolg Uitkomsten van psychotherapieonderzoek hebben beperkte invloed op de klinische praktijk Clinici vinden een discussie met collega’s waardevoller dan de onderzoeksverhalen Deze twee dichter bijeenbrengen ligt nog voor ons

Uitkomsten empirisch onderzoek (Gabbard, 1997) Dynamische therapie is niet beter of slechter dan de andere therapieën Supportieve en expressieve therapie in combinatie doen het beter bij ernstig gestoorde patiënten Weinig studies met een RC design

Uitkomsten empirisch onderzoek Er is weinig steun voor de superioriteit van klassieke analyse boven KPP, de grenzen zijn vervaagd; Techniek en (echte) relatie hebben stuivertje gewisseld; Patiënt en observator taxeren de therapeutische relatie beter dan de therapeut.