Symptoomcontrole Basiscursus Artsen PZ Dr.Peter Demeulenaere Dr.Martine De Laat

Verwardheid en delier 14.00 u Inleiding en Welkom, inventariseren van de vragen van de cursisten die over het onderwerp leven en die ze graag beantwoord zien 14.15- 15.15 u Dr. Hilde Moerman begrippen pathofysiologie etiologie 15.15 u – 15.30 u Pauze en koffie 15.30 u – 16.30 u Mevr. Christine De Coninck integrale benadering niet-medicamenteuze benadering verpleegkundige aandachtspunten en praktijkervaring 16.30 u – 16.45 u Pauze en koffie 16.45 u – 17.45 u Prof. Dr. Karen Geboes oorzakelijke behandeling medicamenteuze behandeling en achterliggende wetenschappelijke evidentie 17.45 u – 18.00 u Overlopen oorspronkelijke vragen en afsluiting 1) Het inhoudelijke brengen op +/- 30 min., 2) Vervolgens de deelnemers even laten reflecteren op die inhoud, individueel of in kleine groepjes, bv. aan de hand van een vraag als “wat is een belangrijk verschilpunt tussen uw eigen handelen en wat u net gehoord hebt ?” 3) Deze verschilpunten (en andere vragen bij dat deel) plenair bespreken

Delier Betekent “ontsporing” Organisch psychosyndroom Grieks : (‘lêros’) gekkenpraat, onzin Latijn (‘delirare’) buiten de schreef gaan Organisch psychosyndroom Voorbijgaande stoornis ten gevolge van een lichamelijke ontregeling. Uiting van een min of meer plotseling optredende ontregeling van de hersenen

Delier Veel oncologische terminale patiënten ontwikkelen een delier (afhankelijk van de setting 10% tot 86 %) 25-40 % van patiënten met kanker bij opname palliatieve eenheid of ziekenhuis 88-90 % in laatste uren of dagen van het leven Vaak is een delier een indicator voor een verkortende prognose (laatste 3 weken) Dikwijls aanleiding tot dringende ziekenhuisopname vanuit de thuissituatie

Delier Vaak wordt dit toestandsbeeld niet herkend door de verpleegkundige (en medische?) beroepsgroep : symptomen onopgemerkt bij 22-50 % Wil men onnodig lijden (patiënt, familie, team) voorkomen is het van groot belang dat een delier tijdig herkend wordt

Delier Voorop staat een verstoorde aandacht (snel afgeleid) De patiënt is vaak verward of angstig (nachtmerrie) Daarnaast bestaat onrust, of juist apathie en verlies van initiatief Delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat Bewustzijn is wisselend gestoord Vaak hallucinaties, illusoire vervalsingen en/of wanen

Delier Beloop Acuut begin (in enkele uren tot dagen) Begint meestal ‘s avonds Symptomen fluctueren over de dag en zijn ‘s nachts dikwijls erger Duurt meestal dagen tot weken, soms tot het overlijden Bij kwetsbare patiënten dikwijls onvolledig herstel

Opgelet! Omdat een delier wisselende symptomen heeft en fluctueert over de dag , zijn verpleegkundigen in de beste positie voor vroege signalering waardoor actie kan worden ondernomen Het delier moet altijd worden beschouwd als een zeer ernstig toestandsbeeld. Voor de patiënt en omgeving kan dit een angstaanjagende gebeurtenis zijn

Gevolgen voor de patiënt Beangstigende ervaring (te vergelijken met aanhoudende nachtmerries), laat een onuitwisbare indruk na Tast de autonomie, en de waardigheid aan Meestal weet de patiënt niet wat er gebeurt is, maar wanneer hij deze zich wel herinnert is dit vaak vol schaamte Uitputtend en gevaarlijk (risico op verwondingen) Meestal niet de doodsoorzaak, wel kan een delier het leven bekorten !!

Destructive triangle Plotse verwardheid die niet onder controle wordt gebracht Patient geraakt uit evenwicht en lijdt Uitgeputte familie raakt uit evenwicht Druk op arts om te sederen

Vormen Hyperactief Hypoactief Mengvorm Dwaalgedrag, plukkerigheid, motore onrust Verbale of lichamelijke agressie Toegenomen alertheid Stemmingswisselingen Voorkomen 15-22% Hypoactief Stille, teruggetrokken houding Apathie Sterk verminderde alertheid en activiteit Voorkomen 19-29% Mengvorm

‘Terminal restlessness’ Is mogelijk een specifieke vorm van delirium Veralgemeende prikkeling van het centraal zenuwstelsel: multifocale myoclonieën en motore onrust (gecoördineerde en ongecoördineerde bewegingen) Uitgesproken stoornis van stemming en affect Door multi-orgaan falen Vaak niet meer omkeerbaar, dikwijls sedatie nodig Eerder behandelen met benzodiazepines

Pathofysiologie Consensus neurotransmitter niveau Over-activiteit dopaminerg systeem Onder-activiteit cholinerg systeem = basis voor farmacologisch ingrijpen Anticholinergica kunnen uitlokken Dopamine antagonisten kunnen verhelpen

Pathofysiologie Precipiterende factoren

Etiologie Samenspel tussen voorbeschikkende factoren (vb VORD) en precipiterende (uitlokkende) factoren Hoe meer voorbeschikkende factoren, hoe minder precipiterende factoren nodig zijn voor een delier ! Meestal multi-factoriële origine

Verpleegkundige Observatie Risico Delier-schaal (VORD) 3 Delirium in de voorgeschiedenis en/of verwardheid voor de opname Cognitieve verstoring (vb. hersentumor, CVA, dementie, Parkinson, hersencontusio…) Gebruik en verandering van opioïde analgetica 1 Leeftijd > of = 70 jaar Gebruik alcohol > 4 eenheden per dag Gebruik van illegale drugs Koorts > 38,5°C Metabole stoornis Hardhorendheid, slechtziendheid Ingreep onder narcose Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven ( ADL) (vb. bedlegerigheid..)   Bij een totaalscore van 3 of meer => verhoogd risico op delirium !  

Precipiterende factoren (1) Urineretentie, constipatie (impactie stoelgang) Infectie (lucht- en urinewegen), koorts Dehydratatie Plots stopzetten roesmiddelen (alcohol, benzodiazepines, nicotine, narcotica ) Geneesmiddelen: sedativa, opioïden, H2-antagonisten, anti-Parkinson-middelen, anti-cholinergica, corticosteroïden, polyfarmacie

Precipiterende factoren (2) Cardiale ischemie, corfalen, aritmie, CVA, hersenbloeding Hypoxie: respiratoire insufficiëntie, anemie Hersentumoren, hersenmeta’s Metabool (hypoglycemie, leverfalen, nierfalen) Elektrolytenstoornissen (Na+, K+, Ca+) Hevige pijn / trauma Angst

Diagnose (DSM IV) A Verstoring van de aandacht minder helder waarnemen van de omgeving Snel afgeleid zijn en moeilijk om aandacht vast te houden Redeneren, beoordelen, problemen oplossen is zeer moeilijk Handelen verloopt rommelig Moeilijker om keuzes te maken

Verstoring van de aandacht Moeilijk om contact te krijgen Patiënt kijkt glazig voor zich uit, of kan zijn ogen niet stil houden Patiënt antwoord niet, trager of inadequaat op vragen Patiënt is vlug afgeleid, kan zich niet focussen Informatie dringt niet door

Diagnose (DSM IV) B Verandering in cognitief vermogen Geheugenstoornissen Desoriëntatie in tijd (en ruimte) Spraakstoornissen : onsamenhangend, traag B Verstoring van de waarneming Hallucinaties (geen reële zintuiglijke prikkeling) Illusoire vervalsingen (verkeerde interpretatie van waarneming) Wanen (stoornis in de inhoud van het denken) PS En niet veroorzaakt door voorafgaand dementie proces !!!!

Diagnose (DSM IV) C Beloop D Medische aandoening Op korte tijd ontstaan Fluctuatie in de dag D Medische aandoening Duidelijke aanwijzingen dat de stoornis wordt veroorzaakt door de fysiologische gevolgen van een medische aandoening

Diagnose (DSM IV) Niet – noodzakelijke kenmerken Stoornis in slaap en waakritme Stemmingsstoornis en stoornis affect Angst en wanhoop Depressie en apathie Opwinding en huilbuien Boosheid en agressie Psychomotoriek : Hypo-actief Hyper-actief Mengvorm

Gelijkend op delier

Diagnose : prodromen Omkering van het dag- en nachtritme Heftige dromen of nachtmerries Voorbijgaande hallucinaties, wanen of illusies Concentratie moeilijkheden (helder denken, snel afgeleid zijn) Overgevoeligheid voor prikkels zoals licht en geluid Rusteloosheid, angst, irritatie of apathie Emotionele labiliteit Desoriëntatie – verwardheid Agressief gedrag

DOS schaal Delier Observatie Schaal Gevalideerd screeningsinstrument 13 observaties bij de patiënt: verbale/non-verbale Observatie gebeurt tijdens reguliere patiëntenzorg Per shift de observaties van het gedrag vastleggen Beoordelen met : Nooit / Soms – altijd / Weet niet Per shift is de minimum score 0 / maximum score 13 Waarschijnlijk een delier : score ≥3

DOS schaal Snel afgeleid door prikkels Heeft aandacht voor gesprek of handeling Maakt vraag of antwoord niet af Geeft foute antwoorden Reageert trager Denkt ergens anders te zijn Zakt weg tijdens gesprek of bezigheid Geeft aan welk dagdeel het is Herinnert zich recente gebeurtenis Is plukkerig, rommelig, rusteloos Trekt aan infuus, pijnpomp Sneller geëmotioneerd Ziet /hoort dingen die er niet zijn

Prognose De duur van een delier kan variëren van enkele dagen tot weken Dit is afhankelijk van de oorzaak / conditie van de patiënt / resultaat van de behandeling Hoe meer voorbestemmende factoren aanwezig zijn, hoe lager het aantal uitlokkende factoren dat nodig is Palliatieve fase: delier is multifactorieel bepaald (gemiddeld 3 oorzaken) Terminale fase: vaak een combinatie van orgaanfalen en is een mogelijke voorbode van de naderende dood

Oorzakelijke behandeling Uitlokkende factoren elimineren !! Kijk na of er een globus of stoelgang-impactie is Behandel een eventuele infectie Corrigeer ionen- en metabole stoornissen Herzie de medicatielijst Verminder of roteer de opioïden Rehydrateer eventueel !?

Symptomatische behandeling behandeling Medicamenteuze symptomatische standaard-behandeling = neurolepticum (dopamine antagonist) Gouden standaard: haloperidol (Haldol®) probleem: bij ↑ dosis: nevenwerkingen! extrapyramidaal syndroom orthostatisme maligne neuroleptica-syndroom Rol atypische producten?

Haloperidol Startdosis 0.5-2 mg elk half uur tot het effect zichtbaar is (45-60 min) oraal: tablet 5 mg of druppels 2 mg/ml (1 dr = 0.1 mg) SC or IV ampul 1 ml 5 mg/ml Onderhoudsdosis 1-5 mg/24 uur, max. 10 mg/24 uur (SC / IV) of 20 mg/24 uur PO Voor heel erge vormen : start met 5-10 mg, en herhaal ZN Haloperidol parenteraal toegediend is ongeveer twee keer zo potent als oraal toegediend Risico op QT-verlenging

Atypische neuroleptica Indien haloperidol gecontraindiceerd is (parkinson, QT-verlenging….), gebruik atypische neuroleptica Risperidone (Risperdal®): startdosis 0.5 mg 2 x per dag Olanzapine (Zyprexa®): startdosis 2.5 – 5.0 mg per dag Quetiapine (Seroquel®) : startdosis 25 – 50 mg per dag Minder medicatie interacties en minder extrapyramidale neveneffecten dan met haloperidol Antipsychotische potentie : risperidone > olanzapine > quetiapine Sedatie : olanzapine > quetiapine > risperidone Extrapyramidale veiligheid : quetiapine > olanzapine > risperidone

Andere neuroleptica Vrij van EPS bijwerkingen : Sederende neuroleptica Clozapine (Leponex®) Sederende neuroleptica Clotiapine (Etumine®) Droperidol (Dehydrobenzperidol®) Levopromazine (Nozinan®)

Benzodiazepines Bij angst of terminale onrust : Lorazepam (Temesta®) Expidet sublinguale tablet (1 or 2.5 mg tablet) elke 4 uur of 0.5-1 mg traag IV (SC) elke 4 uur (ampul 4 mg / ml) Diazepam (Valium®) Midazolam (Dormicum®) : naargelang dosis evtl palliatieve sedatie

Besluit delier Delier is het gevolg van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of door gebruik van (genees)middelen Delier is in principe reversibel, met uitzondering in de terminale fase (laatste 48 u) Er bestaat een onderliggend somatisch lijden Haloperidol is het eerste keuze middel, aanvullend benzodiazepines Goede zorg voor de patiënt en voldoende uitleg en opvang van naasten

Valkuilen delier Niet herkennen van (prodromen) delier Hypoactief delier aanzien voor dementie Onrust beschouwen als normaal in de terminale fase Delier verwarren met toenemende pijn en de dosis opioïden verhogen Het niet stoppen van geneesmiddelen die delier veroorzaken Urineretentie en constipatie over het hoofd zien als uitlokkende factoren

Literatuur Richtlijn delier, www.pallialine.be 2013 Procedure delier bij palliatieve patiënten, GZA ziekenhuizen, 2012 Development and implementation of a clinical guideline on the management of delirium near the end of life’, paper MSc Palliative Care, King’s College, Peter Demeulenaere, 2007

Palliatieve sedatie : definitie FPZV “ Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op een adequate wijze te controleren” Het primaire doel van het toedienen van sedativa is dus het nastreven van een bewustzijnsverlaging, waardoor de symptomen en klachten die voor het ondraaglijk lijden verantwoordelijk zijn niet langer worden waargenomen.

Palliatieve sedatie Refractair symptoom : moeilijk behandelbaar symptoom wordt slechts refractair na toepassing van het advies van alle mogelijke competente hulpverleners (o.a. palliatief deskundigen) verdere interventies zullen geen verlichting of verbetering meer brengen, binnen een redelijk tijdsbestek verdere interventies brengen een onaanvaardbare morbiditeit met zich mee Nat. Ethics Commitee VHA, Recommendations on sedation 2007 “Palliatieve sedatie is een ultiem symptoom-controle-middel” “Advies van een palliatief team (‘expert’) is meer dan wenselijk”

Voorwaarden Prognose op korte termijn infaust < 14 dagen Een “niet-reanimatie order” (DNR) is ingesteld Informed consent van patient (of vertegenwoordiger) Interdisciplinair overleg Beslissingen vocht/voeding Parenterale hydratatie is een “medische act” -> voordelen moeten opwegen tegen de nadelen ! Fainsinger R. et al, J Pall Med 2006 Beslissing palliatieve sedatie staat los van de beslissing om eventueel vocht en/of voeding te stoppen: afzonderlijk en op voorhand bespreken Bij continue diepe sedatie: vocht stoppen omwille van zinloosheid & neveneffecten (reutel, oedemen, aspiratie..) 41

Aanpak palliatieve sedatie Identificeer het probleem Luisteren naar en observeren van de patiënt Gesprekken met patiënt en familie Interdisciplinair teamoverleg Patiënt en/of familie geven geinformeerde toestemming Bespreek tijdsverloop en uitvoering Bespreek wat kan en niet kan Aandacht voor verpleegkundige aspecten

Palliatieve sedatie, leidraad FPZV Trap 1: Midazolam: 1 tot 10 mg/h Trap 2: Midazolam en Etumine (max 160 mg/24 h) of Nozinan( max 200 mg/24 h) Trap 3: Propofol of andere anesthetica Weinig wetenschappelijke onderbouwing wat betreft medicatiekeuze

Midazolam Frequent gebruik in palliatieve zorg Wateroplosbaar, kortwerkend, bolus of continu Effect: anxiolyse, spierrelaxatie, retrograde amnesie, anti-convulsief, hypnotisch in hoge dosis Effectief bij een dosis van 1-10 mg/h (max 15-20 mg/uur) Falen van midazolam: paradoxale agitatie, poor responders, tolerantie, SC toediening Eerste keuze bij terminaal delier?

Neuroleptica Aanbeveling FPZ trap 2 Sederende neuroleptica. Vaak terug te vinden in aanbevelingen als midazolam faalt. Clotiapine: Etumine®: sederend anti-psychoticum Alternatief : levomepromazine: Nozinan® Bij onderliggend delier of terminale rusteloosheid

Propofol Wanneer standaard behandeling (midazolam) faalt IV lijn en frequente dosisaanpassingen nodig Zeer variabele dosis Start dosis: 0.5 mg/kg/u Gemiddelde dosis : 1–4 mg/kg/u Probleem van proportionaliteit?! (Propofol for terminal sedation in palliative care: a systematic review. McWilliams K, Keeley PW, Waterhouse ET. J Palliat Med. 2010 Jan;13(1):73-6.)

Barbituraten Phenobarbital: 100 to 200 mg bolus, followed by 40 mg/hr s.c./i.v., if necessary increased to 60 mg/hr after 24 hours; if insufficient effect, stop phenobarbital and go to step 4. (National Guideline Clearinghouse) Pentobarbital: Advantages: Rapid onset, anticonvulsant. Loading dose: 2–3 mg/kg , slow intravenous push, (no faster than 50 mg/min) at time of loading dose, start infusion at 1–2 mg/kg/hr; titrate to desired level of sedation (EAPC) Thiopental: Penthotal® 5–7 mg/kg bolus IV, then at 20 mg/h; usual maintenance dose, 70–180 mg/h (Rousseau P. Palliative sedation in the management of refractory symptoms. J Support Oncol. 2004 Mar-Apr;2(2):181-6.) Probleem van proportionaliteit?!

Opioïden Veroorzaken geen hypnose, wel sufheid (variabel) Brede therapeutische marge Risico op bijwerkingen vnl braken, in mindere mate agitatie en verwardheid Bij een aantal patiënten reeds gewenning (aan hogere dosis) Draagt bij tot de mythe over morfine

Does Palliative Sedation Always Relieve Symptoms. Mellar P. Davis Does Palliative Sedation Always Relieve Symptoms? Mellar P. Davis. Journal of Palliative Medicine. October 2009, 12(10): 875-877. There is little objective evidence that sedation relieves symptoms because assessment of response is limited by the therapy. Patient awareness during surgery occurs in 2%–3% of individuals of which the anesthesiologist is unaware. This results in a sense helplessness, acute fear, and panic. Awareness can occur in up to 17% of those undergoing conscious sedation. Routine use of sedation scales is required during palliative sedation to minimize treatment failure.

Levensverkortend ? Geen verschil in overleving met controle groep. V.Ventafridda et al., J Pall Care, 1990 ‘The need for terminal sedation is an indicator for imminent death and not the cause of a premature death.’ P.Stone et al., Pall Med, 1997 ‘Geen enkel argument om aan te nemen dat sedatie in de terminale fase aanleiding geeft tot verkorting van de overlevingsduur.’ Sykes et al.,Lancet Oncology 2003

Conclusie: Palliatieve sedatie Aanbevelingen en richtlijnen zijn noodzakelijk en verbeteren de klinische praktijk. Richtlijnen op basis van case-reports en expert opinies Technisch zorgvuldig handelen: proportionaliteit, dubbel effect Bij welke diepte van sedatie verdwijnt het lijden? Onderscheid tussen symptoomcontrole bij het levenseinde en palliatieve sedatie moet geobjectiveerd worden (terminologische duidelijkheid). Ondertussen is een kritische houding t.o.v. de technieken voor sedatie aan te raden.

Opdracht huiswerk dag 4 Voer een gesprek met een patiënt waarvan je niet zou schrikken als hij binnen het jaar overleden is (surprise question). Probeer te weten te komen hoe hij zelf zijn situatie ziet en wat hij verwacht van jou. Vraag je daarna af: 'wat liep goed en wat kon beter?' Daarna lees je de aanbeveling in bijlage. Vind je hierin een antwoord op je vragen?