Co-Referent Lisette van der Vorst Vitamine suppletie Co-Referent Lisette van der Vorst
Komt er veel vitaminetekort voor bij onze cliënten? 30-80% alle alcoholisten Thiamine deficiëntie 60-80% foliumzuur deficiëntie 50% gebrek aan pyridoxine (B6) 17% gebrek aan Riboflavine (B2) >> ernstige klinische consequenties en eenvoudig te behandeling! Ja! In meerdere studies 30-80% van alle alcoholisten Thiaminedeficientie, 60-80% foliumzuur deficientie 50% gebrek aan pyridoxine (B6) en 17% Riboflavine (B2). Mogelijk geven deficienties van Vit B1, B6, B12 en E en mogelijk foliumzuur neurologische complicaties, vaak komen combinaties voor. Wanneer ontstaan er nu klinische consequenties? Bij gezonde proefpersonen met een Thiamine loos dieet, ontstaan na 2 weken de eerste klinische verschijnselen. Dat is dus al behoorlijk snel. Een gezonde lever zou een Thiaminevoorraad hebben van 4 weken, het bovenstaande spreekt dat al tegen. Alcoholisten hebben geen gezonde lever en hebben een veel kleinere Thiamine vooraad.
Waarom zijn alcoholisten zo gevoelig voor gebreken? Alcohol is calorierijk Alcohol verstoort resorptie Thiamine in duodenum, een beschadigde darmwand transporteert minder Thiamine Een beschadigde lever slaat minder Thiamine op. Omzetten alcohol in energie kost extra Thiamine. Erfelijke verschillen! Alcohol Alcohol remt het actieve absorptiemechanisme van thiamine, verhoogt de thiamine-uitscheiding en verlaagt de thiaminebenutting in de cellen (Rindi G. 2000, SCF 2001 - vitamin B1). Er zijn bij alcoholisten thiaminesupplementen nodig om het actieve absorptiemechanisme te omzeilen en het passieve absorptiemechanisme te activeren. Hierdoor kan de thiaminestatus weer worden hersteld (Thurnham D.I. 2000) (zie verder alcoholisten). In de westerse wereld komt een thiaminetekort het meeste voor bij mensen met chronisch overmatig alcoholgebruik. Dit is vaak het gevolg van een daarmee gepaard gaande lage thiamine-inname. Er zijn echter ook andere factoren waardoor een dergelijk alcoholgebruik de thiaminebehoefte verhoogt. Zo vermindert alcoholgebruik de thiamine-absorptie (remming actief absorptiemechanisme), verhoogt het de thiamine-uitscheiding via de urine en verlaagt het de thiaminebenutting in de cellen (door een verminderde synthese van thiaminedifosfaat (onder andere door een magnesiumtekort) en een verminderde synthese van thiamine-afhankelijke enzymen). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat bij patiënten met het Wernicke-Korsakoff-syndroom de eigenschappen van transketolase veranderd zijn. Verder is bij patiënten met leververvetting de thiamine-opslag in de lever verminderd (Hoyumpa A.M. 1980, Gezondheidsraad 2000 - Voedingsnormen, Ciccia R.M. 2000, SCF 2001 - Vitamin B1, Martin P.R. 2003, Higdon J. 2007 - Thiamin).
Hoe lang kunnen we zonder? De reserve voorraad B1 in het lichaam is in 2-3 weken uitgeput Thiamine zit vooral aanwezig in varkensvlees, volkorenproducten, bonen, pinda’s en aardappelen Ook in Melk en ander vlees. 4
Waarom is Thiamine zo belangrijk? Thiaminepyrofosfaat is een co-enzym en is in alle weefsels nodig is voor het omzetten van koolhydraten, vetten en eiwitten in energie Thiamine speelt een rol bij de zenuwgeleiding. Bij een ernstig tekort> Cellulair energietekort (ATP tekort) Focale acidose (verzuring) Plaatselijke toename van glutamaat Uiteindelijk celdood. Co-enzym betrokken bij allerlei vitale processen. Ook tekort van acetylcholine en myeline op , die gevormd worden uit Acetyl-COA, bovendien treedt lactaatacidose op door toename van lactaat en pyruvaat in het bloed en worden er door het gestoorde metabolisme weer vrije radicalen gevormd. Aanvankelijk is er sprake van een omkeerbare biochemische ontregeling van neuronen, binnen het tijdbestek van enkele dagen gaat dezer ontregeling over in onomkeerbare beschadigingen. Deze treden vooral op in een aantal centraal in het brein gelegen structuren: de copora mamillaria, de thalamus en de grijze stof rond het aquaduct. B1 is een co-enzym dat in alle weefsels nodig is voor het omzetten van koolhydraten, vetten en eiwitten in energie Vooral aanwezig in varkensvlees, volkorenproducten, bonen, pinda’s en aardappelen De reservevoorraad B1 in de lever is in 4-6 weken uitgeput Bij een ernstig tekort kan een Wernicke encephalopathie ontstaan, die kan leiden tot de dood of tot een syndroom van Korsakov
Ernstige klinische consequenties Alcoholische polyneuropathie Alcoholische cerebellaire degeneratie Wernicke-encephalopathie Syndroom van korsakov Alcoholische polyneuropathie Alcoholische cerebellaire degeneratie Wernicke-encephalopathie Syndroom van Korsakov Blijkbaar ook nog bilaterale opticus neuropathie met visusdaling en centrale scotomen. Alleen van Wernicke-encephalopathie en Syndroom van korsakov weten we dat het door Thiamineinsufficientie alleen kan worden veroorzaakt. Bij alcoholische cerebellaire degeneratie en alcoholische polyneuropathie is het waarschijnlijk een combinatie van direct toxisch effect van alcohol en schade door alcoholonthouding met als gevolg axonale schade en demyelinisatie door Thiaminetekort. Ik ga deze stoornissen hier niet tot in den treuren uitleggen, want ik veronderstel dat ze bekend zijn! Als er aan het einde nog tijd is, en er is vraag naar dan wil ik ze eventueel nog wel doornemen.
Polineuropathie Vit B1, Vit B12 deficiëntie, diabetes, directe schade door alcohol. ‘dying-back’fenomeen: in maanden tot jaren progressieve, symmetrische gemengd sensibele en motorische polineuropathie. Begin: Tintelingen aan voeten, later aan handen, daarna ook krachtsverlies. Pijnlijk gevoel kuiten, voetzolen, later dove gevoelens, tintelingen, pijn, lage APR reflexen.
Acute cerebellaire degeneratie > 10 jr overmatig alcohol gebruik Vrij acuut of sluipend Cerebellaire ataxie mn v benen > breed wankel gangspoor Vaak cerebellaire dysarthrie: ‘dubbele tong’ Mogelijk speelt vitamine B1 deficiëntie een rol.
M. WERNICKE Nystagmus of blikparese (oftalmoplegie) Cerebellair lijden (ataxie/loopstoornissen) Bewustzijnsstoornissen of lichte cognitieve stoornissen Vermagering of periode van slecht eten *Niet toe te schrijven aan alcoholintoxicatie Niet toe te schrijven aan alcoholintoxicatie Volgens leerboeken is een Wernicke encefalopathie te herkennen aan de combinatie van loopstoornissen, oogbewegingsstoornissen en psychiatrische veranderingen. Oftalmoplegie is verlamming van de oogbewegingsspieren. In de werkelijkheid treedt deze klassieke trias slechts in 10-20 procent van de gevallen op, en is M. Wernicke vaak een atypische stoornis. Harper liet zien dat bij slechts 16% van de patienten met pathologisch anatomische aanwijzingen voor een doorgemaakte wernicke-encefalopathie tijdens het leven een klassieke wernicke-trias was opgetreden, Bij 19% was nooit enige klinische aanwijzingen voor een wernicke-encefalopathie gevonden en bij 75% was de presenatie aspecifiek. Oogbeweeg stoornissen (dubbelzijdige n. abducens uitval, nystagmus) Cerebellaire lijden: ataxie. Bij geen snelle suppletie ontstaat korsakov met hogere cerebale functiestoornissen zoals geheugen, ziekteinzicht, orientatie, confabulaties en imprentingsstoornissen. 9
Geschiedenis Carl Wernicke 1881-1883: Lehrbuch der Gehirnkrankheiten. ‘Polioencephalitis superior haemorrhagica’ De klinische gevolgen van ernstig Thiaminegebrek zijn voor het eerst beschreven door de Duitse Neuropsychiater Carl Wernicke , in zijn driedelige Lehrbuch der Gehirnkrankheiten. Hij noemde het beeld ‘polioencephalitis superior haemorrhagica vanwege de macroscopisch zichtbare bloedinkjes en ontstekingsverschijnselen. Hemorragisch, necrotische lesies in corp. Mammillaria, centraal in hersenstam en rond 3e ventrikel.
Deze treden vooral op in een aantal centraal in het brein gelegen structuren: de corpora mamillaria, de thalamus en de grijze stof rond het aquaduct. Zij zijn macroscopisch goed zichtbaar als puntbloedinkjes en ontstekingsverschijnslene. LESIES in cerebellum, corpus mammilare, thalamus, hypothalamus en hersenstam. 11 11
Wernicke/korsakov Cerebellum Mediodorsale thalamuskern Voorste thalamuskern Uitval ‘extended hippocampal system’. >> amnestisch syndroom. Thiamine tekort waarbij eerst het cerebellum en de mediodorsale thalamuskern worden aangedaan en tot slot de voorste thalamuskern, waardoor uitval van ‘the extended hippocampal system’en uiteindelijk korsakov syndroom ontstaan. Dit persisteren amnestisch syndroom is vermijdbaar mits patient voldoende Thiamine krijgt.
Syndroom van Korsakov Gebrek aan ziekte besef Anterograde en retrograde amnesie Stoornissen in het korte termijn geheugen Confabulatie Bij relatief behoud van andere cognitieve functies! KLINIEK KORSAKOFF:gebrek aan ziektebesef, stoornissen in het korte termijn geheugen, anterograde en retrograde amnesie en confabulatie, bij relatief behoud van andere cognitieve functies, bij beeldvormend onderzoek met name lesies in de corpus mammillare. Psychiater Korsakov in 1885
WERNICKE-ENCEFALOPATHIE Prognose: 15% geneest 15% sterft 70% krijgt een syndroom van Korsakov Een deel (15-50%) van de Korsakov patiënten lijkt nooit een Wernicke encefalopathie gehad te hebben (of heeft vele lichte Wernicke-encefalopathieën gehad?) Thiamine tekort waarbij eerst het cerebellum en de mediodorsale thalamuskern worden aangedaan en tot slot de voorste thalamuskern, waardoor uitval van ‘the extended hippocampal system’en uiteindelijk korsakov syndroom ontstaan. Dit persisteren amnestisch syndroom is vermijdbaar mits patient voldoende thiamine krijgt. Aanvankelijk is er sprake van een omkeerbare biochemische ontregeling van neuronen, binnen het tijdbestek van enkele dagen gaat dezer ontregeling over in onomkeerbare beschadigingen. Deze treden vooral op in een aantal centraal in het brein gelegen structuren: de corpora mamillaria, de thalamus en de grijze stof rond het aquaduct. Zij zijn macroscopisch goed zichtbaar als puntbloedinkjes en ontstekingsverschijnslene. LESIES in cerebellum, corpus mammilare, thalamus, hypothalamus en hersenstam. Wanneer een wernicke-encefalopathie snel wordt behandeld, is volledig herstel mogelijk. Zonder aanvulling van het thiamine tekort volgt echter binnen 2 weken de dood. Van de patienten die een Wernicke-encefalopathie overleven, ontwikkelt tachtig procent een syndroom van korsakov, bijna altijd in combinatie met een cerebellaire en of sensore ataxie. Prognose: 15% sterft, 15 % geneest, 70% krijgt syndroom van korsakov. Een deel 15-50% van de korsakov patienten lijkt nooit een Wernicke encefalopathie gehad te hebben, of het is niet herkend (vele lichte episoden?) KLINIEK KORSAKOFF:gebrek aan ziektebesef, stoornissen in het korte termijn geheugen, anterograde en retrograde amnesie en confabulatie, bij relatief behoud van andere cognitieve functies, bij beeldvormend onderzoek met name lesies in de corpus mammillare. 14 14
Dat moeten we dus voorkomen! Door: Preventieve suppletie bij iedereen die zich aanmeld met een alcoholprobleem!
Richtlijn Ambulante suppletie Ter preventie: 100mg Thiamine per dag. (25mg 4dd1 of 100 mg 1dd1) I.c.m. vitamine B complex en vitamine C. Langere tijd: minstens gedurende 6 maanden na abstinentie Opnemen in behandelplan. - Thiaminemedicatie ter voorkoming neurologische complicaties, langere tijd:minstens gedurende 6 maanden na abstinentie. Ter preventie: 100mg per dag, zeker ook bij ambulante patiënten, tenzij langdurige abstinentie vaststaat. Bij te verwachten therapietrouw (op basis van inschatting van arts) 25 mg 4dd1; bij niet te verwachten of onbekende therapietrouw 100 mg 1dd1. De voorschrijvend arts is verantwoordelijk voor de opname in het behandelplan van het Thiamine voorschrift, de afspraken rond controle op inname en de organisatie van toediening bij therapie-ontrouw. Bij ambulante i.m. toediening kan gedacht worden aan 1x per week 200 mg. Bij problemen rond de hoeveelheid pillen ligt de prioriteit bij Thiamine. Er moet controle op inname plaatsvinden, bijvoorbeeld door inspectie van de hoeveelheid pillen, navragen bij apotheek naar afhalen recepten, en controle op verschijnselen van Thiamine deficiëntie (Thompson et al. 2009). De resorptie van Thiamine is afhankelijk van coenzym Thiamine. Hierdoor viscieze cirkel. Actief, verzadigbaar, natrium-afhankelijk transportmechanisme. Gezonde (niet-alcoholisten): 4.3-5.6 mg Thiamine bij orale dosis > 10mg Thiamine. Gemiddeld bij ondervoede alcoholisten afgenomen tot 30% van normale resorptie dus 1.5mg per orale dosis > 10mg tablet. Als ze ook nog erbij drinken kan dat halveren tot 0.8mg per orale dosis Richtlijn detoxificatie en behandeling van alcohol-afhankelijkheid
Richtlijn ambulante suppletie Bij diagnose Wernicke in VG: >> Levenslang Thiamine Thiamine 100 mg per dag I.c.m. Vitamine B complex Vitamine C 500 mg 1dd1 Bij ooit Wernicke diagnose advies: levenslang Thiamine, 100 mg per dag, i.c.m. vitamine b complex 1dd1 en vitamine c 500 mg 1dd1. Bij een verhoogd risico op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met eenmaal daags 250 mg Thiamine i.m. of i.v. , in combinatie met (eenmaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet. Richtlijn detoxificatie en behandeling van alcohol-afhankelijkheid
Nee! Kan het ook kwaad? Thiamine heeft enorme therapeutische breedte: Pas bij doseringen boven 7000mg treedt soms voorbijgaande misselijkheid op! Voedingssupplement van 100mg per dag voor de algemene bevolking wordt door EVM veilig geacht. EVM: Expert Group on Vitamins and Minerals (EVM). Thiamine heeft een enorme therapeutische breedte: Pas bij doseringen boven de 7.000 mg treedt - bij een deel van de mensen - een voorbijgaande misselijkheid op! Een voedingssupplement van 100 mg per dag voor de algemene bevolking wordt door de EVM veilig geacht 18
Intramusculair Suppleren Is het voldoende? Opname Thiamine in tablet vorm is erg slecht. Soms moeten we meer doen. De resorptie van Thiamine is afhankelijk van coenzym Thiamine. Hierdoor viscieze cirkel. Actief, verzadigbaar, natrium-afhankelijk transportmechanisme. Gezonde (niet-alcoholisten): 4.3-5.6 mg Thiamine bij orale dosis > 10mg Thiamine. Gemiddeld bij ondervoede alcoholisten afgenomen tot 30% van normale resorptie dus 1.5mg per orale dosis > 10mg tablet. Als ze ook nog erbij drinken kan dat halveren tot 0.8mg per orale dosis Intramusculair Suppleren
Wanneer over op i.m. suppletie? Bij aanwijzingen voor Thiamine tekort, ondanks inname in tabletvorm. >>Wekelijks Thiamine 200 milligram intramusculair. Bij hoog risico op Wernicke >> nog meer! Bij verdenking Wernicke >> nog meer! Toezicht op inname en toediening kan deels plaatsvinden door andere (outreachende) disciplines, de arts blijft verantwoordelijk. Bij vermoeden van onvoldoende inname wekelijks 200 milligram Thiamine i.m., zo nodig outreachend. Bij sthenische weigering door patiënt tweede echelon inschakelen. Thiamine en toezicht op inname en organisatie van toediening moeten worden opgenomen in het behandelplan. Dit is de verantwoordelijkheid van de voorschrijvend arts. Evidence based dosering? 20
Aanwijzingen voor Thiamine-deficientie Gewichtsverlies afgelopen jaar (> BMI) Algemene indruk van voedingstoestand Koolhydraatrijk voedingspatroon Herhaald braken in afgelopen maand Andere voedingsgerelateerde klachten: polineuropathie, dubbelzien, huidafwijkingen, bloedarmoede. Aanwijzingen voor Thiamine-deficiëntie: - gewichtsverlies in het afgelopen jaar; - afname van de Body Mass Index; - een negatieve algemene indruk van de voedingstoestand; - een koolhydraatrijk voedingspatroon; - herhaald braken in de afgelopen maand; - aanwezigheid van andere voedingsgerelateerde klachten (polyneuropathie, amblyopie, pellagra, anemie). Thompson et al. 2009 21
Vroege verschijnselen van Thiamine-deficientie Verlies van eetlust Misselijkheid en braken, obstipatie Vermoeidheid, zwakte, apathie Duizeligheid en dubbelzien Slapeloosheid, angst, concentratieproblemen Depressie, irritatie, woede-uitbarstingen Geheugenproblemen. Vroege verschijnselen van Thiamine-deficiëntie: - verlies van eetlust; - misselijkheid en braken; - vermoeidheid, zwakte, apathie; - duizeligheid en dubbelzien; - slapeloosheid, angst, concentratieproblemen; - geheugenproblemen. Thompson et al. 2009 22
Latere symptomen Thiamine-deficientie Klassieke trias: oogmotoriekafwijkingen, cerebellaire dysfuncties (ataxie), verwardheid Rustige globale verwardheid met desorientatie in tijd, plaats en persoon Confabulaties/hallucinaties (sub)coma. Latere symptomen: - klassieke trias: oogmotoriekafwijkingen, cerebellaire dysfuncties (ataxie), verwardheid; - rustige globale verwardheid met desoriëntate in tijd, plaats en persoon; - confabulaties/hallucinaties; - (sub)coma. Thompson et al. 2009 23
Waar kun je op letten: Zieke indruk? Dehydratie? Vermagering? Verwaarlozing? Eetlust? Leeftijd conform kalenderleeftijd Gevoelsstoornissen, problemen met lopen of evenwicht Veranderd bewustzijn? Verwardheid? Desoriëntatie? Cognitieve stoornis? Een syndroom van Wernicke heeft in 80% der gevallen aspecifieke kenmerken als enige bewustzijnverlaging, lichte verwardheid/desorientatie of lichte cognitieve stoornis. 24
Herkennen in de praktijk: Een syndroom van Wernicke heeft in 80% der gevallen aspecifieke kenmerken als enige bewustzijnverlaging, lichte verwardheid/desoriëntatie of lichte cognitieve stoornis. Vrijwel al onze klinisch opgenomen alcoholafhankelijke patiënten verdacht!
Bij een verhoogd risico op Wernicke (ambulant en klinisch) 3-5 dagen 1dd 250 mg Thiamine i.m. of i.v. I.c.m. 1dd oraal vitamine B complex forte en 500mg vitamine C. Bij een verhoogd risico op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met eenmaal daags 250 mg Thiamine i.m. of i.v. , in combinatie met (eenmaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet. Richtlijn detoxificatie en behandeling van alcohol-afhankelijkheid
Bij verdenking op een Wernicke: 3 dagen 3dd 500 mg Thiamine intraveneus (opname ziekenhuis!) I.c.m. 3dd oraal vitamine B complex forte en 500mg vitamine C. Bij klinische verbetering hierna als bij verhoogd risico (vorige dia). Bij verdenking op een Wernicke-encephalopathie dient gedurende drie dagen een behandeling met driemaal daags 500 mg Thiamine i.v. (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout), in combinatie met (driemaal daags oraal) vitamine B-complex forte en 500 mg vitamine C te worden ingezet. Bij gebrek aan resultaat kan de behandeling na drie dagen worden gestaakt, en moet de diagnose worden heroverwogen. Bij klinische verbetering dient de behandeling na drie dagen te worden voortgezet zoals bij een verhoogd risico is aangegeven. Omdat het hier gaat om een ziektebeeld dat nerzijds zeer ernstig verloopt, maar anderzijds heel goed, gemakkelijk en veilig te behandelen is, moet het accent van de medische zorg niet gericht zijn op het stellen van de diagnose, maar op preventie en een snelle Thiaminesuppletie. Richtlijn detoxificatie en behandeling van alcohol-afhankelijkheid
Effectief in preventie? Nee en ja! Artsen zien niet alle patiënten met een alcoholafhankelijkheid Pillen worden niet ingenomen (therapietrouw) of niet geresorbeerd! Klinische symptomen vaak niet herkend. Voorkomen we zo alle wernicke encephalopathieen? Nee en ja. Als wij alle clienten met een alcoholafhankelijkheid op ons spreekuur zouden zien! Organisatorisch probleem! Wie herkent dat? Clienten hebben een aanmeldingsgesprek en een asi en komen dan door drukte een maand later in de indicatiecommissie en hebben dan nog geen arts gezien en dus ook nog geen adequate vitaminesuppletie! De resorptie van Thiamine is afhankelijk van coenzym Thiamine. Hierdoor viscieze cirkel. Actief, verzadigbaar, natrium-afhankelijk transportmechanisme. Gezonde (niet-alcoholisten): 4.3-5.6 mg Thiamine bij orale dosis > 10mg Thiamine. Gemiddeld bij ondervoede alcoholisten afgenomen tot 30% van normale resorptie dus 1.5mg per orale dosis > 10mg tablet. Als ze ook nog erbij drinken kan dat halveren tot 0.8mg per orale dosis We hadden er er net al over dat wernicke encephalopathie zich eigenlijk maar zelden typisch presenteerd. Ook uit onderzoeken met obducties blijkt dat in breinen veel schade wordt gevonden die klinisch nooit is gediagnosticeerd.
Dank u voor uw aandacht! Vragen?
www.voedingonline.nl >E-books > vitamines Extra info over Thiamine: www.voedingonline.nl >E-books > vitamines Titel e-book: Alles over Thiamine (vitamine B1) 1e druk, 2009 Auteur: M.A. Verheul-Koot ISBN: 978-94-90367-01-5 Aantal pagina's: 45 (in HTML) / 55 (in PDF) Gratis te raadplegen via internet. Meer informatie e-book Alles over Thiamine
Delirium Tremens Delier door alcoholmisbruik. Hallucinaties, wisselend bewustzijn, desorientatie. Vooraf: onrust, prikkelbaarheid, anorexia, braken, tremoren, slaapstoornissen Bijna altijd visuele hallucinaties, helft acoustische, soms tactiele hallucinaties. Stemming angstig, eufoor of aggressief, soms paranoide denken. Delirium tremens Dit is een delier ten gevolge van alcoholabusus. Een delier is een toestand waarbij hallucinaties optreden, het bewustzijn wisselend is en desoriëntatie bestaat. Het delirium tremens wordt meestal voorafgegaan door onrust, prikkelbaarheid, anorexia, braken, tremoren en slaapstoornissen. Bijna altijd treden visuele hallucinaties op: de helft van de patiënten heeft acoustische en minder dan de helft van de patiënten heeft tactiele hallucinaties. De stemming is meestal angstig, soms eufoor en in een derde van de gevallen agressief. Bij een derde van de patiënten is het denken paranoïde. Differentiaal diagnostisch denken we bij een delirium aan een delier veroorzaakt door een lichamelijke ziekte (pneumonie, trauma capitis, hypoglykemie, leverfalen), door psychofarmaca en aan het pernicieus delier. Bij het delirium tremens verbetert het delier (vooral bewustzijn) door benzodiazepines, bij alle andere is meestal sprake van verslechtering na het geven van benzodiazepines. Het gevaar van een delier is de dood door (cardiale) uitputting; deze wordt vooral gezien indien het beeld meerdere etmalen bestaat, bij ouderen en bij patiënten in slechte conditie. Kenmerkend is dan de lager wordende tensie en de kleiner wordende polsdruk, bij toenemende polsfrequentie. Bij de behandeling van het delirium tremens is toedienen van benzodiazepines afhankelijk van wat mogelijk is en van de haast die men heeft: chloordiazepoxide per os of diazepam per rectiool. Desnoods kan men diazepam i.v. geven, echter moet men dan bedacht zijn op ademhalingsdepressie (therapie: beademen, meestal kortdurend).
Delirium Tremens DD: delier door lichamelijke ziekte, psychofarmaca of pernicieus Bewustzijn verbeterd bij benzodiazepines! Gevaar: cardiale uitputting: kenmerkend lager wordende tensie en kleiner wordende polsdruk, toename polsfrequentie Beleid: benzodiazepinen. Delirium tremens Dit is een delier ten gevolge van alcoholabusus. Een delier is een toestand waarbij hallucinaties optreden, het bewustzijn wisselend is en desoriëntatie bestaat. Het delirium tremens wordt meestal voorafgegaan door onrust, prikkelbaarheid, anorexia, braken, tremoren en slaapstoornissen. Bijna altijd treden visuele hallucinaties op: de helft van de patiënten heeft acoustische en minder dan de helft van de patiënten heeft tactiele hallucinaties. De stemming is meestal angstig, soms eufoor en in een derde van de gevallen agressief. Bij een derde van de patiënten is het denken paranoïde. Differentiaal diagnostisch denken we bij een delirium aan een delier veroorzaakt door een lichamelijke ziekte (pneumonie, trauma capitis, hypoglykemie, leverfalen), door psychofarmaca en aan het pernicieus delier. Bij het delirium tremens verbetert het delier (vooral bewustzijn) door benzodiazepines, bij alle andere is meestal sprake van verslechtering na het geven van benzodiazepines. Het gevaar van een delier is de dood door (cardiale) uitputting; deze wordt vooral gezien indien het beeld meerdere etmalen bestaat, bij ouderen en bij patiënten in slechte conditie. Kenmerkend is dan de lager wordende tensie en de kleiner wordende polsdruk, bij toenemende polsfrequentie. Bij de behandeling van het delirium tremens is toedienen van benzodiazepines afhankelijk van wat mogelijk is en van de haast die men heeft: chloordiazepoxide per os of diazepam per rectiool. Desnoods kan men diazepam i.v. geven, echter moet men dan bedacht zijn op ademhalingsdepressie (therapie: beademen, meestal kortdurend). Ook hyperthermie en transpiratie, electrolytstoornissen.
Neurologische stoornissen agv alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie Alcoholische cerebellaire degeneratie Wernicke-encephalopthie Syndroom van Korsakov Hepatocerebrale degeneratie Syndroom van Marchiafava-Bignami Centrale pontine myelinolyse Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn niet een direct gevolg van de alcohol Alcoholische polyneuropathie (B1-gebrek?) Alcoholische cerebellaire degeneratie (B1-gebrek?) Wernicke encephalopathie (B1-gebrek) Syndroom van Korsakov (B1-gebrek) Hepatocerebrale degeneratie (secundair aan leverschade) Syndroom van Marchiafava-Bignami (malnutritie?) Centrale pontine myelinolyse (snelle verandering serumnatrium) Alcoholische encephalopathie Veel van deze aandoeningen zijn een vorm van collateral damage 33
Centrale pontiene myelinolyse Hersenstam verschijnselen met para- of tetraparese en verminderd bewustzijn >locked in of overlijden Demyelinisatie in de pons Door te snelle correctie van hyponatriemie (<120mmol)
Beri-Beri Tekort aan vit B1 ‘Natte’ vorm: cardiovasculair systeem ‘droge’ vorm: neurologisch systeem. (wernicke!) Beriberi Beriberi is de ziekte die ontstaat door een ernstige thiaminedeficiëntie. Er worden vier hoofdtypen van beriberi onderscheiden, te weten (Voedingsraad 1992 - Voedingsnormen, Heimburger D.C. 2005, Higdon J. 2007 - Thiamin): De neurogene (of droge) beriberi, die voornamelijk voorkomt bij oudere volwassenen en die wordt gekarakteriseerd door perifere neuritis met verlies van spiermassa (vooral in de benen). Dit gaat gepaard met pijnlijke paresthesieën, pijnlijke spieren en krampen. Hartafwijkingen komen bij dit type slechts beperkt voor (zie figuur 6). Bij ernstige thiaminedeficiënties komen ook toevallen voor (Cox F.M.E. 2006, Higdon J. 2007 - Thiamin). De cardiale (of natte of oedemateuze) beriberi heeft naast de neurogene afwijkingen ook duidelijke hartafwijkingen (snelle hartslag, vergroting van het hart). Deze hartafwijkingen leiden tot oedeemvorming die begint in de benen (zie figuur 6). In een latere fase treedt ook oedeemvorming op in andere delen van het lichaam. Vocht achter de longen leidt tot ademhalingsproblemen. Uiteindelijk leidt dit tot congestieve hartinsufficiëntie. Acute cardiale beriberi wordt ook wel 'shosjin' beriberi genoemd (Japans: 'sho' = acute schade; 'shin' = hart) (Hens J.J.H. 2000, Groeneveld J.H.M. 2003). De cerebrale beriberi, die kan leiden tot het Wernicke-Korsakoff-syndroom. De term Wernicke-syndroom slaat op encefalopathie waarbij abnormale oogbewegingen, verwardheid, desoriëntatie, cerebellaire ataxie, horizontale nystagmus, dubbelzien en afwijkingen in de beenstand en loop optreden. Het Korsakoff-syndroom duidt op de ernstige psychische veranderingen (zoals geheugenverlies, dementie en delirium). De meeste patiënten met het Wernicke-Korsakoff-syndroom zijn alcoholisten, maar het syndroom kan ook optreden ten gevolge van ernstige ondervoeding of ziekten (zoals AIDS of maagkanker). Intraveneuze toediening van thiamine bij patiënten met het Wernicke-Korsakoff-syndroom leidt tot een directe verbetering van de abnormale oogbewegingen. Een verbetering van de motorische en psychische afwijkingen kan beperkt zijn, vooral als de symptomen al langer bestonden waardoor blijvende schade is aangericht (Todd K. 1999, Ke Z.J. 2003, Wang X. 2007, Higdon J. 2007 - Thiamin). Een thiaminedeficiëntie kan op verschillende manieren leiden tot celschade in het centrale zenuwstelsel. Wanneer de activiteit van de enzymen pyruvaatdehydrogenase en α-ketoglutaraatdehydrogenase afneemt, leidt dit tot een verminderde synthese van ATP (adenosine trifosfaat) ofwel een verminderde energieproductie. Dit kan leiden tot celschade en zelfs celdood. Verder kan een thiaminedeficiëntie leiden tot een verminderde activiteit van transketolase waardoor minder glutathion wordt gevormd. Glutathion is een anti-oxidant. Een glutathiontekort kan leiden tot een verhoogde mate van oxidatieve stress en vervolgens tot celschade en celdood (Martin P.R. 2003, Ke Z.J. 2006). De infantiele beriberi, die vooral voorkomt bij zuigelingen die worden gevoed met een thiaminedeficiënte voeding (moedermelk of zuigelingenvoeding) (zie verder zuigelingen). Er zijn drie vormen van infantiele beriberi te onderscheiden (Heimburger D.C. 2005). Een acute cardiale vorm die meestal ontstaat bij zuigelingen van 2-4 maanden oud. Het klinisch beeld is acuut van aard en de dood volgt meestal binnen enkele uren als gevolg van een hartstilstand. Een subacute afonische vorm die meestal ontstaat bij zuigelingen tussen 5-7 maanden oud (voornamelijk met afonie, hees huilen, dysfagie, braken en toevallen). Een chronische pseudomeningeale vorm bij zuigelingen tussen 8-10 maanden oud (voornamelijk met nekkramp, opisthotonus, oedeem, oligurie, obstipatie en een opgeblazen gevoel).
Natte Beriberi Hartfalen en verzwakking vaatwanden >perifeer oedeem en longoedemen Kortademigheid en cyanose Toename hartfrequentie met lage onderdruk Vergroot hart Gallopritme ECGafwijkingen (verlengde QT-tijd, T-top inversie en lage voltages Weinig urineproductie. Acute vorm met longoedeem en low output hartfalen, zonder vergroot hart en oedemen, binnen 48 uur overlijden Chronische vorm Fase 1: perifere vasodilatatie met high output hartfalen(daling perifere weerstand, steiging HMV, onvoldoende voor compensatie drukverlies Fase 2 Verminderde perfusei druk van de nieren leidt tot activatie van RAAS en water en zoutretentie, Fase 3: verder overvulling van de weefsels resulterend in perifeer oedeem en longoedeem. Deze vorm van cardiomyopathie kan samen voorkomen met de alcoholische cardiomyopathie door direct toxisch effect van alcohol op het hart.
Cijfers Prevalentie Cook et al: 11 studies met 39.712 obducties: Doorgemaakte Wernicke-encefalopathie bij 0.4-2.8% van hersenen. (europa 1%, VS/australie 2%). Incidentie: - 2% van alcoholisten ontwikkelt uiteindelijk syndroom van korsakov. 50% van hen heeft geen aanwijzingen voor doorgemaakte Wernicke-encefalopathie in VG. In de oorspronkelijke studies van Carl Wernicke, Sergei Korsakov en hun tijdgenoten was ongeveer 2/3 van de patietnen met ernstig Thiaminegebrek chronisch verslaafd, de rest kreeg het Thiaminegebrek op grond van chronisch braken en allerlei ziekten van het spijsverteringsorgaan. Door verbetering van de medische zorg is deze laatste risicogroep in morderne geindustrialiseerde samenlevingen vrijwel verdwenen en wordt ernstig Thiaminegebrek bijna alleen nog gezien bij chronische alcoholisten. Het is onduidelijk of bij deze patienten het syndroom van korsakov zich sluipend ontwikkeld heeft, zonder een klinisch manifeste Wernicke-encefalopathie, of dat deze encefaloptahie hier gewoon niet herkend is.
Cijfers Torvik et al 561 alcoholisten uit serie van 8735 obducties -12.5% doorgemaakte Wernicke-encefalopathie -26.8% cerebellaire degeneratie (door Thiaminegebrek -totaal 35% van overleden alcoholisten cerebrale schade agv Thiaminegebrek. Deze cijfers roepen veel vragen op: -waarom leidt ernstig Thiaminegebrek bij alcohlisten zo zelden tot klinische diagnosen? -Gaand e cerebrale afwijkingen in slechts een minderheid van de gevallen gepaard met klinische verschijnselen? -Worden chronische alcoholisten zo zelden onderzocht dat de reeel bestaande cognitieve stoornissen en de reel bestaande ataxieeen slechts bij een minderheid worden gediagnosticeerd? Een deel van de verklaring voor de discrepatntie tussen klinische en neuropathologische diagnosen van ernstig Thiaminegebrek is geleverd door een reekds studies uit de jaren 1980. Daaruit bleek dat de diagnose Wernicke-encephalopathie eigenlijk nauwelijk te stellen is, omdat het beeld zich slechts in deen kleine minderheid van de gevallen op de klassieke wijze presenteerd.