“Moetivatie” of “motivatie om te bewegen”: de rol van de pyschomotorisch therapeut in de multidisciplinaire behandeling van schizofrenie Davy Vancampfort UPC KU Leuven, campus Kortenberg KU Leuven Department of Neurosciences KU Leuven Department of Rehabilitation Sciences

Evolutie van de levensverwachting in Denemarken: algemene bevolking versus schizofrenie Nielsen e.a. Increasing mortality gap for patients diagnosed with schizophrenia over the last three decades--a Danish nationwide study from 1980 to 2010. Schiz Res 2013; 146(1-3):22-7

Oorzaken vroegtijdig overlijden bij schizofreniepatiënten (USA)

“The heart truth” schizophrenia

De Hert M, e.a. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, and recommendations at the system and individual levels. World Psychiatry. 2011;10(2):138-151.

Gewichtstoename t.g.v. antipsychotica in (post) eerste-episode patiënten 20 Post- 1ste episode Post- 1ste episode 3 kg 15 4 kg kg 10 5 12 kg 1ste episode psychose (RCTs) 12 24 36 48 Months Alvarez-Jimenez, e.a. First episode of psychosis RCTs. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia. CNS Drugs 2008:22(7); 547-562. Alvarez-Jimenez et al; CNS Drugs, 2008 22 (7): 547-562

De Hert M, e.a. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, and recommendations at the system and individual levels. World Psychiatry. 2011;10(2):138-151.

Gebaseerd op het percentage volwassenen met een mentale aandoening geen behandeling kregen in 2011. Resultaten afkomstig van de Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the 2011 National Survey on Drug Use and Health: Mental Health Findings, NSDUH Series H-45, HHS Publication No. (SMA) 12-4725. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2012.

De Hert M, e.a. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, and recommendations at the system and individual levels. World Psychiatry. 2011;10(2):138-151.

De Hert M, e.a. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, and recommendations at the system and individual levels. World Psychiatry. 2011;10(2):138-151.

Copyright © (1998) American Medical Association. All rights reserved. Figure. Biological factors that might mediate the relationship between major depression and cardiovascular disease Copyright © (1998) American Medical Association. All rights reserved. Musselman, D. L. et al. Archives of General Psychiatry 55, 580–592 (1998)

De Hert M, e.a. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, and recommendations at the system and individual levels. World Psychiatry. 2011;10(2):138-151.

Terwijl in de algemene bevolking bijna 50% voldoet aan de beweegrichtlijnen is dit bij patiënten met schizofrenie hooguit 25%.

OMGEVINGSFACTOREN INHERENTE FACTOREN IATROGENE FACTOREN De Hert M, e.a. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, and recommendations at the system and individual levels. World Psychiatry. 2011;10(2):138-151.

Vancampfort D, e.a. International Organization of Physical Therapy in Mental Health consensus on physical activity within multidisciplinary rehabilitation programmes for minimising cardio-metabolic risk in patients with schizophrenia. Disab Rehab 2012; 34(1): 1-12.

Vancampfort D, e.a. International Organization of Physical Therapy in Mental Health consensus on physical activity within multidisciplinary rehabilitation programmes for minimising cardio-metabolic risk in patients with schizophrenia. Disab Rehab 2012; 34(1): 1-12.

Werkt bewegen anti-inflammatoir? Hebben cardio-metabole voordelen in de hersenen ook cognitieve voordelen?

aerobe training versus tafelvoetbal Na 12 weken, 3 */week, 30 min: Hippocampus tot + 19.7%

Bewegen is niet alleen goed, bewegen is zelfs noodzakelijk bij patiënten met schizofrenie (cfr. Diabetes)... Zeer recent is er aandacht gekomen voor een nieuwe reden waarom bewegen belangrijk en zinvol kan zijn bij patiënten met schizofrenie...

Patiënten met schizofrenie hebben een verhoogd risico op verlies van botmassa!* * Gebaseerd op 19 studies, 3018 patiënten met schizofrenie, GEM leeftijd= 43jaar, 60% mannen. Variabele Prevalentie Odds ratio° Verminderde botmassa 51.7% (BI=43.0%-60.3%) 1,9 Osteopenie 40.0% (BI=34.7%-45.4%) 1,33 Osteoporose 13.2% (BI=7.8%-21.6%) 2,86 ° ivm leeftijd en geslacht gematchte controles Dit verhoogde risico op osteoporose verklaart vermoedelijk ook voor een deel het verhoogde risico op fracturen die geobserveerd wordt bij patiënten met schizofrenie (Sørensen e.a., 2013). Sources: Sørensen HJ, e.a. Schizophrenia, antipsychotics and risk of hip fracture: a population-based analysis. EurNeuropsychopharmacol. 2013;23(8):872-8.

Vancampfort D, e.a. A systematic review of correlates of physical activity in patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2012;125(5):352-62.

De zelfdeterminatietheorie Waarom ben je fysiek actief? “Anders voel ik mij schuldig / schaam ik mij / als ik niet beweeg ben ik een luierik,...” “Zo bereik ik mijn doelen,...” (gezondheid, sociaal, ...) “Ik moet van mijn arts; mijn man/vrouw,...” “Ik doe het graag” Interne verwachtingen Schaamte Schuld Zelfwaarde Externe verwachtingen Beloningen Straffen Plezier Passie Interesse Uitdaging Persoonlijke relevantie Zinvol Geïntegreerde en geïdentificeerde regulatie Externe regulatie Geïntrojecteerde regulatie Intrinsieke motivatie Gecontroleerde motivatie Zelfgedetermineerde motivatie

Doelstellingen. Nagaan of de mate van fysieke activiteit van patiënten met schizofrenie een verband vertoont met de motieven vertrekkende van de zelfdeterminatietheorie. Nagaan of er verschillen zijn in motieven om fysiek actief te zijn tussen: mannen en vrouwen, laag en hooggeschoolden, residentiële en ambulante patiënten en 1ste episode en meerdere episodes patiënten.

Methoden Deelnemende centra PC Sint-Amandus, Beernem PC Bethanië, Zoersel PZ Sint-Norbertus, Duffel PC Sint-Jan- Baptist, Zelzate OPZ Rekem PZ Heilig Hart, Ieper PZ Asster, campus Melveren PC OL Vrouw van Vrede, Menen APZ Sint-Lucia, Sint-Niklaas PZ Sint-Alexius, Grimbergen PZ Sint-Alexius, Elsene UPC KU Leuven, campus Kortenberg UPC Sint-Kamillus, Bierbeek

Methoden Inclusie criteria Residentiële en ambulante patiënten met een DSM-IV diagnose schizofrenie (American Psychiatric Association, 2000). Mogelijkheid tot concentreren voor +- 20 min.

Methoden Materialen Behavioral Regulation in Exercise Questionnaire-2 : Wij hebben de BREQ-2 aangepast: de term “training” werd vervangen door de term “fysieke activiteit”: cfr. gezondheidsaanbevelingen

REGULATIE FYSIEKE ACTIVITEIT BREQ-2 REGULATIE FYSIEKE ACTIVITEIT Niet waar voor mij Soms waar voor mij Helemaal waar voor mij 1 Ik ben fysiek actief omdat anderen vinden dat ik dat moet doen 2 3 4 Ik voel me schuldig als ik niet fysiek actief ben. Ik waardeer de voordelen van fysiek activiteiten. Ik ben fysiek actief omdat ik dat leuk vind. 5 Ik zie niet in waarom ik fysiek actief zou zijn. 6 Ik neem deel aan fysieke activiteit omdat mijn vrienden/familie/partner zeggen dat ik dat moet doen 7 Ik schaam me wanneer ik niet fysiek actief ben. 8 Ik vind het belangrijk om regelmatig fysiek actief te zijn. 9 Ik zie niet in waarom ik moeite zou moeten doen om fysiek actief te zijn. 10 Ik geniet van fysiek activiteit. 11 Ik ben fysiek actief omdat anderen niet blij zijn wanneer ik het niet ben. 12 Ik zie het nut niet in van fysieke activiteit. 13 Ik voel me een mislukkeling wanneer ik gedurende een tijdje niet fysiek actief was. 14 Ik vind het belangrijk om een inspanning te doen om regelmatig fysiek actief te zijn. 15 Ik vind fysieke activiteit een aangename activiteit 16 Ik voel dat mijn vrienden/familie/partner mij onder druk zetten om fysiek actief te zijn. 17 Ik word onrustig als ik niet regelmatig fysiek actief ben. 18 Ik vind plezier en voldoening in fysieke activiteit. 19 Ik vind dat fysiek actief een tijdsverspilling is.

BREQ-2 Categorie Vragen Amotivatie 5; 9; 12; 19 Externe regulatie 1; 6; 11; 16 Geïntrojecteerde regulatie 2;7;13 Geïdentificeerde regulatie + Intrinsieke regulatie = autonome regulatie 3;8;14;17 + 4; 10; 15; 18

International Physical Activity Questionnaire: Methoden Materialen International Physical Activity Questionnaire: The IPAQ considers a 7-day recall period. Data from the IPAQ is summarized according to minutes of walking, moderate physical activity (e.g., activities that make one breath somewhat harder than normal such as carrying light loads, bicycling at a regular pace, or easy swimming), and vigorous physical activity (e.g., activities that make you breath much harder than normal such as heavy lifting, digging, aerobics, or fast bicycling) per week. Previous research (Faulkner et al., 2006) has identified that the IPAQ is a surveillance tool that can be used, although with limitations, to assess levels of physical activity in patients with schizophrenia. International Physical Activity Questionnaire : Craig, C.L., Marshall, A.L., Sjöström, M., Bauman, A.E., Booth, M.L., Ainsworth, B.E., et al., 2003. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Medicine and Science in Sports and Exercise 35, 1381-1395.

Resultaten Deelnemers 168 patiënten met DSM-IV diagnose schizofrenie werden uitgenodigd. 32 weigerden deelname, van 7 ontbraken gegevens 129 patiënten met DSM-IV diagnose schizofrenie werden geïncludeerd.

Resultaten Deelnemers Variabelen Gemiddelde ±SD of aantal (%) Leeftijd (jaren) 40.6±12.7 BMI 27.4±4.7 Ambulante patiënten 68 (55,7%) Eerste episode 16 (13,1%) Lager opleidingsniveau 86 (66,7%) Totale tijd fysieke activiteit (min/week) 302.8±218.2 Totaal wandeltijd(min/week) 186.0±144.3 Totale tijd fysieke activiteit matige intensiteit (min/week) 83.9±119.1 Totale tijd fysieke activiteit hoge intensiteit (min/week) 32.9±65.7

Resultaten

Resultaten

Stadia van gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente

Methoden Deelnemende centra PC Sint-Amandus, Beernem PC Bethanië, Zoersel PZ Sint-Norbertus, Duffel PC Sint-Jan- Baptist, Zelzate OPZ Rekem PZ Heilig Hart, Ieper PZ Asster, campus Melveren PC OL Vrouw van Vrede, Menen APZ Sint-Lucia, Sint-Niklaas PZ Sint-Alexius, Grimbergen PZ Sint-Alexius, Elsene UPC KU Leuven, campus Kortenberg UPC Sint-Kamillus, Bierbeek

Resultaten Deelnemers 168 patiënten met DSM-IV diagnose schizofrenie werden uitgenodigd. 32 weigerden deelname, van 7 ontbraken gegevens 129 patiënten met DSM-IV diagnose schizofrenie werden geïncludeerd.

REGULATIE FYSIEKE ACTIVITEIT BREQ-2 REGULATIE FYSIEKE ACTIVITEIT Niet waar voor mij Soms waar voor mij Helemaal waar voor mij 1 Ik ben fysiek actief omdat anderen vinden dat ik dat moet doen 2 3 4 Ik voel me schuldig als ik niet fysiek actief ben. Ik waardeer de voordelen van fysiek activiteiten. Ik ben fysiek actief omdat ik dat leuk vind. 5 Ik zie niet in waarom ik fysiek actief zou zijn. 6 Ik neem deel aan fysieke activiteit omdat mijn vrienden/familie/partner zeggen dat ik dat moet doen 7 Ik schaam me wanneer ik niet fysiek actief ben. 8 Ik vind het belangrijk om regelmatig fysiek actief te zijn. 9 Ik zie niet in waarom ik moeite zou moeten doen om fysiek actief te zijn. 10 Ik geniet van fysiek activiteit. 11 Ik ben fysiek actief omdat anderen niet blij zijn wanneer ik het niet ben. 12 Ik zie het nut niet in van fysieke activiteit. 13 Ik voel me een mislukkeling wanneer ik gedurende een tijdje niet fysiek actief was. 14 Ik vind het belangrijk om een inspanning te doen om regelmatig fysiek actief te zijn. 15 Ik vind fysieke activiteit een aangename activiteit 16 Ik voel dat mijn vrienden/familie/partner mij onder druk zetten om fysiek actief te zijn. 17 Ik word onrustig als ik niet regelmatig fysiek actief ben. 18 Ik vind plezier en voldoening in fysieke activiteit. 19 Ik vind dat fysiek actief een tijdsverspilling is.

Patient Centered Assessment and Counseling for Exercise (PACE) Voor elk van de volgende vragen, antwoord met ja of nee: Fysieke activiteit bestaat uit activiteiten zoals stevig wandelen, joggen, fietsen, zwemmen of een of andere activiteit waarbij de inspanning op zijn minst even intensief is als de vermelde activiteiten. Ik ben tegenwoordig fysiek actief: ja / neen Ik heb de intentie om meer fysiek actief te worden in de komende zes maanden: ja / neen Om van regelmatige fysieke activiteit te spreken moet je in totaal 30 minuten of meer per dag en dit ten minste vijf dagen per week actief zijn. Bijvoorbeeld, je kan één wandeling van 30 minuten maken of je kan 3 wandelingen van 10 minuten voor een totaal van 30 minuten maken. Ik ben momenteel geëngageerd in regelmatige fysieke activiteit : ja / neen Ik ben de voorbije 6 maanden regelmatig fysiek actief geweest: ja / neen

Wat zijn nu de praktische implicaties? Ons onderzoek toont aan dat zowel de zelfdeterminatietheorie als de stadia van gedragsverandering handvatten kunnen bieden! Er zijn echter geen concrete recepten die garantie op succes bieden. De ingrediënten zijn dus gekend: het is aan de psychomotorisch therapeut om er mee aan de slag te gaan. Stages of change SDT Motivational interviewing

Praktische implicaties Noodondersteunende coaching B C Behoefte aan Autonomie Behoefte aan verBondenheid Behoefte aan Competentie Zelf aan de basis liggen van je eigen gedrag Een gevoel van psychologische vrijheid en keuze ervaren bij het uitvoeren van een activiteit. Jezelf kunnen zijn Het zich op een betekenisvolle manier verbonden voelen met anderen. Het zich opgenomen voelen in een breder sociaal netwerk. Zich bekwaam voelen om een gewenst resultaat neer te kunnen zetten. Succes ervaren.

Praktische implicaties Noodondersteunende coaching B C Behoefte aan Autonomie Behoefte aan verBondenheid Behoefte aan Competentie Autonomie-ondersteuning Betrokkenheid Structuur

Praktische implicaties Noodondersteunende coaching B C Autonomie-ondersteuning Betrokkenheid Structuur Geen controlerend taalgebruik Stimuleren van eigen input initiatief Oprechte betrokkenheid Empathie Respect Luisterhouding Positieve en informatieve feedback Aanmoediging

Motiveren betekent: de juiste taal spreken Verkies autonomie-ondersteunend in plaats van controlerend taalgebruik: Vermijd schuld- of schaamte-inducerende taal: “Ik had eigenlijk verwacht dat...” “Ik reken er op dat...” “Het wordt tijd dat...” “Kunnen”, “voorstellen” en “willen” ipv. “moeten” en “verwachten” bv. “Je zou ook kunnen...” Positieve en informatieve feedback: bv. herhaal wat er goed is gegaan en de redenen waarom het goed is gegaan.

Enkele basisprincipes om mee aan de slag te gaan: Lees het boek! Laat het bijvoorbeeld bestellen in je centrum; het is immers relevant voor alle zorgverleners. Check de website: http://www.motivationalinterview.org/ Enkele algemene tips van Miller en Rollnick: Praat minder dan je patiënt. Geef twee tot drie keer meer reflecties dan vragen. Stel twee keer zo veel open dan gesloten vragen. Wanneer je empatisch luistert: meer dan de helft van je reflecties moeten bestaan uit een diepere gelaagdheid dan het louter herhalen of herformuleren van wat de patiënt bracht.

Praktische implicaties Noodondersteunende coaching B C Autonomie-ondersteuning Betrokkenheid Structuur Keuze Relevante activiteiten Stimuleren van eigen input Oprechte betrokkenheid Empathie Respect Luisterhouding Optimale uitdaging Duidelijke afspraken Stadia van gedragsverandering

Hoe weten we wie in welke fase van de stadia van gedragsverandering zit? Patient Centered Assessment and Counseling for Exercise (PACE) Voor elk van de volgende vragen, antwoord met ja of nee: Fysieke activiteit bestaat uit activiteiten zoals stevig wandelen, joggen, fietsen, zwemmen of een of andere activiteit waarbij de inspanning op zijn minst even intensief is als de vermelde activiteiten. Ik ben tegenwoordig fysiek actief: ja / neen Ik heb de intentie om meer fysiek actief te worden in de komende zes maanden: ja / neen Om van regelmatige fysieke activiteit te spreken moet je in totaal 30 minuten of meer per dag en dit ten minste vijf dagen per week actief zijn. Bijvoorbeeld, je kan één wandeling van 30 minuten maken of je kan 3 wandelingen van 10 minuten voor een totaal van 30 minuten maken. Ik ben momenteel geëngageerd in regelmatige fysieke activiteit : ja / neen Ik ben de voorbije 6 maanden regelmatig fysiek actief geweest: ja / neen

Stadia van gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente Bewustwording

Bewustwording door te exploreren Soms willen we té behulpzaam zijn Ongewilde hulp en informatie komt niet over als behulpzaam, maar eerder als bemoederend en getuigt in wezen van een gebrek aan vertrouwen. Vraag toestemming om in te gaan op het beweeggedrag: autonomie. Zoek naar onderliggende gedachten en gevoelens bij de sedentaire levenstijl: betrokkenheid. Zoek naar aanknopingspunten binnen de leefwereld van de patiënt: betrokkenheid. Ga op zoek naar: Nadelen van de status-quo Voordelen van veranderen Bedoeling om te veranderen Optimisme over verandering Hulpverlenersreflex

Stadia van gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente Bewustwording

Bewustwording door “assessment”

Bewustwording door “assessment” Voordelen: Valide voor patiënten met schizofrenie Nadelen: ‘Recall- bias’ Niet gebruiksvriendelijk voor klinische doeleinden

Bewustwording door “assessment” Nadelen: Compliance: belang van stimulus-controle: competentiebevorderend Niet alle activiteiten meetbaar: alternatieven zijn echter voorhanden Voordelen: Objectievere meting Gebruiksgemak Zeer eenvoudig om vanuit deze metingen doelstellingen te formuleren: competentiebevorderend

Probeer op een nieuwsgierige manier een observatie en evaluatie te doen Is het de bedoeling om het gedrag te controleren en te beoordelen? Bedreigend -Stress -Weerstand -Wantrouwen Wat is de bedoeling van je observatie en evaluatie? Is het de bedoeling om de patiënt te informeren, werkpunten aan te geven en te bevestigen in zijn competentie? Uitdagen -Groei -Betrokkenheid Vertrouwen “Ik ben nieuwsgierig om te zien hoe je het aanpakt, misschien leer ik iets bij wat voor mezelf en/of voor andere mensen die ik opvolg van nut kan zijn”

Stadia van gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente Risicotaxatie

Risicotaxatie: Physical Activity Readiness Questionnaire Indien ja op 1 van de onderstaande 7 vragen dan verwijzen naar een arts voor een medisch geschiktheidsonderzoek. 1. Heeft een arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren? 2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning? 3. Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke inspanning uitvoerde? 4. Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn? 5. Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijvoorbeeld aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in u fysieke activiteiten patroon? 6. Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor (bijvoorbeeld plaspillen) in verband met bloeddruk of hartprobleem? 7. Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke inspanning zou mogen uitvoeren? Maak een arts attent op de ACSM-risicotaxatierichtlijnen: te bekomen op aanvraag

Stadia van gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente Actieplan faciliteren

Een actieplan: enkele tips Laat patiënten hun doelen zelf (aanvaardbaar) zo concreet mogelijk (specifiek) omschrijven: Meetbaar? Tijdsgebonden? Een vuistregel die vaak wordt gehanteerd: doelen waarvoor iemand zichzelf 70% slaagkans geeft, leiden over het algemeen tot het meest doelgericht gedrag. Met andere woorden, doelen die als realistisch maar uitdagend worden beschouwd, bieden de grootste kans op gedragsverandering. Laat mensen op voorhand nadenken over wat er mis kan gaan bij het uitvoeren van hun concrete intentie en welke oplossing ze voor die specifieke hindernis kunnen voorzien. Vraag mensen op voorhand stimuli die sedentair gedrag uitlokken te verwijderen ten voordele van stimuli die bewegingsgedrag uitlokken.

Stadia van gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente Zelfmanagement faciliteren

Zelfmanagement Laat patiënten zelf aangeven wat: Goed liep Beter kon = werkpunt ⇒ Geloof in zelfcorrectie en zelfinzicht. Probeer je niet te beperkten tot de bespreking van “probleemgebieden” tijdens een intervisie, maar laat patiënten vertellen wat goed loopt. Bij herval focus opnieuw op specifieke, meetbare, realistische, aanvaardbare en tijdsgebonden doelen. Acroniem?

Oproep tot deelname aan een nieuw multicentrisch onderzoek! We gaan de voorgestelde cross-sectionele onderzoeken repliceren bij patiënten met bipolaire stoornis en met depressie. We vragen de patiënten om 4 korte vragenlijsten in te vullen: de IPAQ (International Physical Activity Questionnaire) de BREQ (Behavioral Regulation for Exercise Questionnaire) de BDI (Beck Depression Index) de Positief en Negatief Affect Schaal (PANAS) bevragen hoe jij je voelt Invullen vergt ongeveer 15 minuten tijd per deelnemer. Studieperiode: heden – 15 december 2014.

Oproep tot deelname aan een nieuw multicentrisch onderzoek! Vragenlijsten, deelnemersinfo en toestemmingsverklaring vandaag te verkrijgen. Bij minder dan 15 correct ingevulde exemplaren: vermelding in dankbetuiging van alle publicaties. Bij 15 of meer correct ingevulde exemplaren: co-auteur in publicatie actuele themata 2015 (1 co-auteur per centrum) + vermelding van het centrum in de dankbetuiging van alle publicaties. Bij 30 of meer correct ingevulde exemplaren: co-auteur in een internationale publicatie (1 co-auteur per centrum) + vermelding van het centrum in de dankbetuiging van alle publicaties. Bij 45 of meer correct ingevulde exemplaren: co-auteur in 2 internationale publicaties (1 co-auteur per centrum) + vermelding van het centrum in de dankbetuiging van alle publicaties. Ingevulde exemplaren op te sturen naar: UPC KU Leuven campus Kortenberg tav Davy Vancampfort Leuvenssteenweg 517 B-3070 Kortenberg

DANKBETUIGINGEN Wij zijn de volgende centra erkentelijk voor hun deelname aan ons onderzoek: (1) PC Sint-Amandus, Beernem, Belgium (2) PSC Sint-Alexius, Elsene, Belgium; (3) PZ Sint-Norbertus, Duffel, Belgium; (4) UPC KU Leuven, campus Kortenberg, Kortenberg Belgium (5) APZ Sint-Lucia, Sint-Niklaas, Belgium (6) PC OLVrouw van Vrede, Menen, Belgium (7) PC Betahnië, Zoersel, Belgium (8) PZ Asster, campus Melveren, Melveren, Belgium (9) PC Sint-Jan-Baptist, Zelzate, Belgium (10) UPC Sint-Kamillus, Bierbeek, Belgium (11) OPZ, Rekem, Belgium (12) PZ Heilig Hart, Ieper, Belgium (13) PZ Sint-Alexius, Grimbergen, Belgium.