Cursus Richtlijnontwikkeling Donderdag 8 oktober 2009 Sonja Kersten, landelijk richtlijncoördinator

Richtlijnontwikkeling VIKC lange ervaring met richtlijnontwikkeling Van regionaal naar landelijk Van consensus-based naar evidence-based Evidence-based richtlijnontwikkeling: ontwikkeling van richtlijnen gebaseerd op hoogst mogelijke bewijslast ('evidence‘) die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van 'evidence-based medicine’ Huidige ontwikkelingen: zoeken en beoordelen literatuur, verdere professionalisering, meer regie vanuit programmabureau Richtlijnen

Richtlijnen Om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren Om snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken Om de klinische besluitvorming te ondersteunen Om de diversiteit van handelen door professionals te verminderen Om transparantie te vergroten

Evidence-based richtlijnen Betekent niet dat richtlijn volledig is gebaseerd op literatuur: ook bij gebrek aan bewijs (gap in knowledge) kan er systematisch zijn gezocht! Betekent dat richtlijn is ontwikkeld volgens evidence based methode

Rol van de VIKC bij richtlijnen Ondersteuning (V)IKC medewerkers: Procesbegeleiding Administratieve ondersteuning Coördinerende rol programmabureau In alle fases richtlijnontwikkeling: Voorbereiding Ontwikkeling Disseminatie Implementatie Beheer en evaluatie

VIKC Producten voor richtlijnontwikkeling Draaiboek ‘Ontwikkelen, implementeren en evalueren van richtlijnen’ Samenvatting richtlijnontwikkeling Checklist richtlijnontwikkeling (in ontwikkeling) Cursus richtlijnontwikkeling voor procesbegeleiders (wordt verder ontwikkeld) Cursus richtlijnontwikkeling voor werkgroepleden (in plaats van EBRO-cursus, in ontwikkeling)

Draaiboek ontwikkelen, implementeren en evalueren richtlijnontwikkeling te vinden op ikcnet onder “richtlijnen” openbare/niet-openbare versie links naar bijlagen: documenten voor richtlijnontwikkeling uitwerking van onderwerpen voorbeelden Contactpersonen Nieuwe versie draaiboek wordt gepresenteerd op Peergroep bijeenkomst 26 oktober 2009

Samenvatting richtlijnontwikkeling afgeleid document van draaiboek taken en verantwoordelijkheden moet naast het draaiboek worden gebruikt (geen vervanging)

Checklist richtlijnontwikkeling kan door procesbegeleiders worden gebruikt om stand van zaken richtlijnontwikkeling bij te houden en te communiceren met programmabureau Richtlijnen richtlijncoördinator bespreekt maandelijks telefonisch de voortgang van alle richtlijnen versie nog in concept

Cursus richtlijnontwikkeling voor procesbegeleiders deze cursus zal verder worden geprofessionaliseerd onderdeel selecteren en beoordelen van literatuur zal worden uitgewerkt en toegevoegd aan cursusmateriaal input vanuit SIGN (Schotland) en eventueel KCE (België) en IQWIG (Duitsland) selecte groep procesbegeleiders (inclusief landelijke procesbegeleider) wordt opgeleid om zelf literatuur te beoordelen

1,5 jaar Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Onderwerp Voorbereiding Ontwikkeling Autorisatie Consultatie Evaluatie Verspreiding & implementatatie Revisie Richtlijnontwikkeling volgens Grol et al Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie 1,5 jaar

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Onderwerpskeuze Onderwerp Revisie Voorbereiding Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Autorisatie Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie

Stap 1: Onderwerpskeuze Contact tussen procesbegeleider en beoogd voorzitter (belangrijk koppel!) Samenstellen multidisciplinaire inventarisatiegroep Multidisciplinaire, representatieve knelpuntinventarisatie via survey monkey Bij alle betrokken beroepsgroepen Bij de patiëntenvereniging In overleg met programmabureau Richtlijnen Doel: Focus Gerichte uitgangsvragen Aansluiten van richtlijn bij dagelijkse praktijk Inbreng vanuit het veld Hier begint al implementatie!!!! Inventarisatiegroep komt 2 x bij elkaar: 1 x voor inventariseren knelpunten, 1 x voor bespreken analyse

Stap 1: Onderwerpskeuze Van knelpunt naar uitgangsvraag Aantal uitgangsvragen: Bij nieuwe richtlijn : maximaal 8 Bij revisie: maximaal 4 Reden: kortere richtlijnontwikkelingstijd, toegespitst op knelpunten, ‘levendigere’ richtlijnen

Stap 1: Onderwerpskeuze Bestaande (inter)nationale richtlijnen kunnen worden gebruikt Samenwerking binnen CoCanCPG verband Adoptie (overnemen, evt na vertaling) Adaptatie (aanpassen, evt na vertaling) de gehele of delen van de richtlijn voor meer informatie zie www.adapte.org Binnen CoCanCPG wordt CoCan-Adapte ontwikkeld, toegespitst op oncologie Let op: de source richtlijn dient volgens de evidence-based medicine methodiek ontwikkeld te zijn en dient AGREE-able te zijn.

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Multidisciplinaire werkgroep - Projectplan - Uitgangsvragen Onderwerp Revisie Voorbereiding Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Autorisatie

Stap 2: Voorbereiding Opstellen van een projectplan Vaststellen uitgangsvragen PICO Samenstellen richtlijnwerkgroep Betrokken wetenschappelijke en beroeps- verenigingen (draaiboek) Tijdpad Geldigheidsduur richtlijn Samenvattingkaarten Vertaling Engels (Beslisbomen) Begroting/budget Voor de begroting is een concept raming beschikbaar bij programmabureau. Aanvragen voor offertes worden opgesteld in samenspraak met programmabureau Aanvragen voor offertes worden verstuurd vanuit programmabureau.

Stap 2: Voorbereiding Samenstellen van multidisciplinaire richtlijnwerkgroep Landelijke spreiding, inbreng academische en algemene ziekenhuizen Mandatering door wetenschappelijke en beroepsverenigingen Vertegenwoordiger van patiëntenvereniging VIKC ondersteuning (procesbegeleider+ secretariële ondersteuning) Keuze van de voorzitter is cruciaal Methodologische ondersteuning Eerste werkgroep bijeenkomst: kennismaking cursus richtlijnontwikkeling door VIKC van knelpunt naar uitgangsvraag

Stap 2: Voorbereiding Trajecten voor search, beoordeling en samenvatten literatuur en formuleren van aanbevelingen literatuuronderzoek Altijd uitbesteden (freelancer, NKI/AVL, Pallas) 1e selectie literatuur Opgeleide procesbegeleiders of uitbesteden 2de selectie+beoordelen literatuur+evidence tabellen Schrijven van teksten Werkgroepleden, opgeleide procesbegeleiders of uitbesteden Aanbevelingen+ overige overwegingen werkgroepleden

Stap 2: Voorbereiding Begroting/budget Begroting opstellen in samenspraak met programmabureau Goedgekeurde begroting ondertekend door programmaleider Procesbegeleider is budgethouder Kosten worden direct betaald door VIKC (nieuw!) Nota’s worden hierbij overhandigd

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Focus Revisie Voorbereiding Literatuuronderzoek/ selectie/ beoordeling Evidence tabellen Conceptteksten Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Autorisatie

Stap 3: Ontwikkeling conceptrichtlijn Literatuuronderzoek - Literatuursearch aan de hand van goed geformuleerde zoekvragen: PICO Patiëntenpopulatie Interventie Controle/Comparison Outcome - Literatuuronderzoek door een ervaren clinical librarian - Inclusiecriteria a priori vaststellen (taal, database, jaartal) - Gebruik common format Searching Literature and Synthesizing the evidence

PICO PICO is an acronym for: P Patient population or clinical problem characteristics of the patient or population condition or disease of interest I Intervention (therapy or diagnostic test under investigation; presence of etiological or prognostic factor) C Comparison (alternative therapy; index or reference test; absence of etiological or prognostic factor) O Outcome measures

PICO Een goede PICO uitgangsvraag is een belangrijke voorwaarde voor evidence based richtlijnontwikkeling PICO helpt alle belangrijke onderdelen van de uitgangsvraag te omvatten en de zoektocht te vergemakkelijken Vooral geschikt voor vragen op het gebied van behandeling PICO vergroot samenwerkings-, adaptatie en adoptiemogelijkheden Voordelig om bij PICO vraag 3 ‘golden hits’ aan te laten geven door werkgroepleden

Zoekstrategie – piramide van bewijs Richtlijnen Meta-analyse Systematische reviews Randomised controlled trials (RCT) Cut-off point? Observationele studies (cohort studies, case-control studies)

Stap 3: Ontwikkeling conceptrichtlijn Literatuurselectie - 1ste selectie op abstracts (relevantie) - 2de selectie op tekst artikelen /reviews (validiteit) - selectiecriteria zijn vastgelegd

Stap 3: Ontwikkeling conceptrichtlijn Literatuurbeoordeling/critical appraisal Beoordeling van methodologische kwaliteit Common checklist critical appraisal gebruiken Transparantie heel belangrijk (reproduceerbaarheid, validiteit) Het toekennen van level of evidence (mate van bewijskracht) Belangrijk om gebruikte zoekfilters en zoekstrategieën te bewaren

Interventiestudies: onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht Meta-analyses die tenminste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie. B Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen

Stap 3: Evidence tabel Evidence tabellen Samenvatting van de literatuur met mate van bewijskracht Common format evidence tabel gebruiken Evidence tabel opstellen in het Engels!!!

Niveau van bewijs van conclusies Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen

Stap 3: Ontwikkeling conceptrichtlijn Schrijven van conceptteksten: Oncoline format Aanbevelingen Literatuurbeschrijving Conclusies met niveau van bewijs Overwegingen Hiervoor is een handleiding beschikbaar (draaiboek)

Overige overwegingen Klinische relevantie Veiligheid Patientenperspectief/patientenvoorkeuren Professioneel persepectief Beschikbaarheid voorzieningen Kosteneffectiviteit Organisatie van zorg Andere overwegingen (ethisch, juridisch) Pilot graderen aanbevelingen: objectiveren effect overwegingen op aanbevelingen

Van conclusie naar aanbeveling Conclusies Literatuurbespreking Overige overwegingen Aanbeveling

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Focus Revisie Voorbereiding Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Commentaarronde conceptrichtlijn Autorisatie

Stap 4: Consultatie richtlijn Conceptrichtlijn wordt aangeboden aan wetenschappelijke/beroeps/patiënten verenigingen IKC tumorwerkgroepen Landelijke tumorwerkgroep Commentaarronde tijdig aankondigen!!! Terugkoppeling van commentaar Mogelijke bijeenkomsten Richtlijnwerkgroepbijeenkomst Klankbordbijeenkomst Consensusbijeenkomst Na verwerken van commentaar wordt een definitieve versie van de richtlijn vastgesteld

Indicatorenontwikkeling tijdens richtlijnontwikkeling Interne indicatoren Evaluatie van de richtlijn Belangrijkste aanbevelingen Meetbare items Verbeterpotentieel

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Focus Revisie Voorbereiding Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Autorisatie Definitieve richtlijn

Stap 5: Autorisatie Formele instemming door wetenschappelijke en –beroepsverenigingen Niet alle verenigingen (laten) autoriseren Autorisatieronde tijdig aankondigen! Definitieve multidisciplinaire evidence-based richtlijn vaststellen tijdens laatste vergadering Word versie van definitieve richtlijn archiveren bij programmabureau (voor revisies)

Stap 5: Autorisatie Tijdens deze fase start secretarieel ondersteuner met invoeren van de richtlijn in Oncoline. De conceptrichtlijn kan (met akkoord voorzitter) op Oncoline worden geplaatst als PDF.

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Focus Revisie Voorbereiding Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Publicatie op Oncoline Autorisatie

Stap 6: Verspreiding & implementatie Richtlijn komt beschikbaar op Oncoline Oncoline start PR activiteiten IKCs dragen zorg voor implementatie Richtlijn wordt besproken in regionale IKC tumorwerkgroepen Starten implementatieprojecten Implementatie via IKC consulenten Publicaties, o.a. in NTvG Samenvattingkaart Vertaling richtlijn in Engels

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Focus Revisie Voorbereiding Ontwikkeling Indicatoren Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Autorisatie

Stap 7: Evaluatie Evaluatie met indicatoren voor de belangrijkste aanbevelingen Prospectieve documentatieprojecten in ten minste 2 IKC’s mbv de Nederlandse Kankerregistratie

Revisie Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Focus Voorbereiding Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Autorisatie

Revisie richtlijn Cyclus begint opnieuw Geldigheidstermijn is verlopen Landelijke werkgroep bepaalt of revisie noodzakelijk is Eerder bij nieuwe ontwikkelingen (new evidence) Cyclus begint opnieuw

Richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie Focus Revisie Voorbereiding Ontwikkeling Evaluatie Consultatie Verspreiding & implementatatie Autorisatie