MFO Medicatieoverdracht bij transmurale zorg

Programma 1ste MFO Voor-meting Na-meting 2de MFO Verbeter-project suggesties 10/2016 Peil-artsen en –apothekers, Reacties ZH Peil-artsen en –apothekers, vandaag 23/11/2017

Bespreking resultaten na 1ste MFO Worden de afgegeven (ontslag)schema’s nu gevalideerd? Staan de contactpersonen (of toch afdeling) op de ontslagbrief ? Wordt er vermeld: Attest in aanvraag?

Herkomst schema’s bij opname in 2016

Herkomst schema’s bij opname in 2017

Wat willen we bereiken in het 2de MFO ? Betere medicatieoverdracht Terugdringen van geneesmiddelgebonden problemen Verbeteren van de efficiëntie van de behandeling Gezamenlijke werkafspraken Verbeterprojecten

Terugdringen van geneesmiddelgebonden problemen

Hoeveel % van de patiënten die nog thuis verblijven nemen een verkeerd geneesmiddel???

20 % van de patienten thuis nemen een verkeerd medicament volgens Beers en McLeod (Canadees overzicht)

MR: definitie Gestructureerd, periodiek nazicht van de farmacotherapie: o ↓ overgebruik / ondergebruik / foutief gebruik van GM o ↓ medicatiegebruik (# GM per persoon) o ↓ geneesmiddelkosten o ↓ hospitalisaties o Verbetert gezondheidsgerelateerde uitkomsten Referenties: Verrue et al, Acta Clinica Belgica, 2012; 67(6) - Gallagher et al, Cinical pharm & Ther; 2011;89(6) - Meid et al, Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4) - Hatah et al; Br J Clin Pharmacol 2013; 77-1 - Frankenthal et al; JAGS 2014 62 Medication review is een essentieel deel van de farmaceutische zorg! Zowel arts, apotheker en patiënt betrokken! Verbetert gezondheidsgerelateerde uitkomsten bv. bloeddrukcontrole, valincidenten… .

MR: Types PCNE = pharmaceutical care network europe MUR = medication use review The “Brown Bag Review” of medications is a common practice that encourages patients to bring all of their medications and supplements to medical appointments. This provides clinical staff with an opportunity to review and discuss the medications that the patient is taking. Reviewing medications with your patient may help you to: Answer the patient’s questions. Verify what the patient is taking. Identify and/or avoid medication errors and drug interactions. Assist the patient to take medications correctly. Alle medicatie meebrengen en uitleggen op de balie  vraag stellen aan patiënt: ‘Waarvoor dient dit rode doosje?’, ‘Welk geneesmiddel neem je voor de hoge bloeddruk?’ Niveau 1: check: dubbelmedicatie, gecontra-indiceerde interacties, dosis, absolute contra-indicaties,… Niveau 2: check dubbelmedicatie, interacties, dosering, contra-indicaties, posologie evaluatie gmgebruik, (potentiële) bijwerkingen, therapietrouw en werkzaamheid van GM Niveau 3: toegang tot klinische gegevens! check dubbelmedicatie, interacties, dosering, contra-indicaties, posologie evaluatie bijwerkingen, gminteracties, objectieve werkzaamheid gm evaluatie van de noodzaak van de gm (leeftijd, bij de aanwezige klachten en aandoeningen, evenals de context waarin de medicatie wordt gebruikt) evaluatie of nieuw gm nodig is: onbehandelde indicatie, preventie bijwerkingen, preventie risicofactoren * Indien (bijkomende) communicatie naar arts noodzakelijk / wenselijk is gebeurt dit via “farmaceutische aanbeveling” – vraag die zich stelt: is bij een MR type II, altijd communicatie naar de arts noodzakelijk bvb onder vorm van medicatieschema? Of beperken tot apothekers hiervoor iets in de plaats krijgen, als indicatie of klinische parameters. ** Clinical medication review mogelijk met of zonder patiëntgesprek; verschillende zaken worden geanalyseerd, verschillende vergoeding kunnen bediscussieerd worden bvb geen vergoeding voor het totaalpakket, maar vergoeding voor 1/ analyse van farmaceutisch dossier door apo + 2/ analyse van medische dossier door arts + 3/ overleg arts/apotheker met optioneel 4/ gesprek patiënt (arts of apotheker)

Tools Bij impliciete screening worden algemene vragen gesteld zoals ‘Is er nog een indicatie voor dit geneesmiddel?’ Bij expliciete screening wordt gewerkt met lijsten met specifieke geneesmiddelen die niet meer geschikt zijn, al dan niet in combinatie met specifieke aandoeningen of geneesmiddelen. Welke geneesmiddelen? •Middelen die nauwelijks of niet bijdragen tot levenskwaliteit (rekening houden met de te verwachten levensduur) •Middelen waaraan veel nadelen zijn verbonden (ongewenste effecten, compliance problemen, interacties…)

NIEUW: GheOP3S-tool Eenheid Farmaceutische Zorg Universiteit Gent = Ghent Older People’s Prescriptions community Pharmacy Screening tool Eenheid Farmaceutische Zorg Universiteit Gent Samen met Dienst Geriatrie UZ Gent DOEL: Vanuit apotheek artsen ondersteunen in het voorkomen van mogelijks geneesmiddel gebonden probleem (mGPP)

GheOP3S-tool: ontwikkeling STAP 1: Samenvatting van alle bestaande tools Behouden Belgische markt Items minstens aantal maal vermeld 121 items STAP 2: Inschatten van klinische relevantie van items O.a. door geriaters, huisartsen, klinische apothekers en officina-apothekers 99 items STAP 3: Bepalen van praktische haalbaarheid O.a. door officina-apothekers 83 items STAP 2: Inschatten van klinische relevantie van items Bv. screenen op metforminedosering bij nierproblemen = geschrapt want geen labowaarden

GheOP3S-tool: voordelen Specifiek ontwikkeld voor officina-apothekers Geen kennis van klinische parameters en diagnoses nodig Expliciete lijst (detectie van klinisch meest relevante problemen) Afgestemd op de Belgische specialiteiten Voor elke mGGP een mogelijk alternatief Ook items i.v.m. farmaceutische zorg in de apotheek Uitgebreid begeleidend document Geen kennis van klinische parameters en diagnoses nodig: Screening o.b.v. gegevens beschikbaar in apotheek toepasbaarheid van bestaande screeningtools (bv. START/STOPP) in de officina-apotheek beperkt, want geen inzage in medisch dossier Uitgebreid begeleidend document (afhandelingsvoorstellen, aanvullende wetenschappelijke informatie,…)

GheOP3S-tool: inhoud 83 items onderverdeeld in 5 categorieën: Mogelijks ongeschikte medicatie voor oudere patiënten, onafhankelijk van onderliggende diagnoses (=overgebruik en foutief gebruik) Mogelijks ongeschikte medicatie voor oudere patiënten, afhankelijk van onderliggende diagnoses (=contra-indicaties) = PIM, afhandelijk van  ENKEL DIAGNOSES DIE ONDUBBELZINNIG AF TE LEIDEN ZIJN UIT MEDICATIE BV. ALLOPURINOL EN JICHT° 3) Mogelijke voorschrijftekorten bij oudere patiënten = PPO VOORAL GM DIE GEBRUIK VAN ANDER GM VEREIST BV. LEDERTREXATE EN FOLIUMZUUR 4) Geneesmiddeleninteracties met specifieke relevantie voor oudere patiënten VOORAL INTERACTIES MET HOOG RISICO BIJ OUDEREN BV. ANTICHOLINERGICA 5) Algemene zorg-gerelateerde items voor oudere patiënten = algemene FZ

GheOP3S-tool: voor wie? Risicopatiënten: polyfarmacie, oudere leeftijd (>65 jaar) Risicofactoren: psychische problemen, signalen van niet-therapietrouw, signalen van verminderde cognitie, verhoogd valrisico, … Op vraag van arts of patiënt Opname in een woonzorgcentrum Recente hospitalisatie … Polyfarmacie (meer dan 5 gm per dag) Oudere leeftijd (> 70jaar) Verhoogd valrisico (≥ 1 keer gevallen in de afgelopen 12 maand)

GheOP3S-tool: 5 stappen Farmacotherapeutische anamnese: Gesprek  zoveel mogelijk relevante informatie verzamelen  GMgebruik, problemen, effectiviteit, bijwerkingen? In een gestructureerd face-to-face gesprek vraagt u aan de patiënt naar het daadwerkelijk geneesmiddelengebruik, problemen rond gebruik, de effectiviteit van de farmacotherapeutische behandeling en eventuele bijwerkingen. Ook wordt het gebruik van zelfzorgmiddelen in kaart gebracht. Daarnaast kan de apotheker vragen naar zorgen, verwachtingen en wensen van de patiënt rondom Gmgebruik.

Een niet-limitatieve lijst van mogelijke vragen die u kunnen helpen de anamnese uit te voeren. Open vragen stellen!

GheOP3S-tool: 5 stappen 2) Farmacotherapeutische analyse:  Verzamelen en ordenen van beschikbare gegevens: Overzicht maken van de afgeleverde geneesmiddelen en vastgestelde diagnoses van afgelopen jaar. Daarna bekijk je de actuele aandoeningen en problemen en leg je die naast de actuele medicatie. Op die manier spoor je contra-indicaties op en kan je de start- en stopdata nakijken. Afleverhistoriek, opzoeken startdata van geneesmiddelen waarvan de behandelingsduur beperkt is, farmaceutisch patiëntendossier,…

 Screenen op mGGPs (GheOP3S-tool) 2) Farmacotherapeutische analyse:  Screenen op mGGPs (GheOP3S-tool) Daarna neem je de gheopstool erbij en leg je die naast de medicatie om punt per punt te overlopen. Geen medicatieschema uitleg toedienen oogdruppels (farmaceutische zorg) geen calcium lorazepam gedurende 3,5 jaar

Resultaat van de screening Dit is het vertrekpunt om het gesprek met de arts voor te bereiden Patient centraal in de communicatie

3) Overleg arts/apotheker Opstellen van een voorlopig actieplan Face-to-face Goede voorbereiding (Alternatieven? Gebruik van gevalideerde tool) Gesprek starten met acties je zelf kan uitvoeren, niet met opstarten van nieuw GM Welke problemen zijn prioritair? Wie bespreekt de veranderingen met patiënt? Wie evalueert de acties? Noteer alles in patiëntendossier Communiceer conclusie schriftelijk met arts Goede voorbereiding: de mogelijke klinische relevantie van de gedetecteerde items duidelijk en wetenschappelijk te onderbouwen  uitgewerkte versie van GHEOPS Probeer het gesprek te starten met iets wat je zelf kan doen (ik zal een medicatieschema opstellen) Start niet met het opstarten van een nieuw gm Tool = gevalideerd (‘de Ugent ontwikkelde recent een hulpmiddel om medicatie na te kijken. Ik heb dit eens toegepast op deze patiënt en er kwamen een aantal dingen uit die ik graag eens zou bespreken) Zorg dat je ook een alternatief hebt (bv. afbouwschema, alternatief GM) Welke GM zijn prioritair (wat is momenteel een probleem voor de patiënt? Waar komt de veiligheid van de patiënt het meest in gedrang? Welke aandoeningen knn beter behandeld worden?)

3) Overleg arts/apotheker

4) Overleg met patiënt Vastleggen van een effectief actieplan Doel: Patiënt begrijpt de behandeldoelen en interventies + apotheker begrijpt waarom actie niet aanvaard wordt! Goede voorbereiding: nieuw medicatieschema, eventueel folders/demotoestellen

5) Follow-up en monitoring Binnen de 3 maand

GheOP3S-tool: opmerkingen Tijdsbesteding: Screenen op mGGP: 5 min Volledige proces: gemiddeld 45 minuten / patiënt Werkwijze: Voorlopig nog op papier, informatisering? Niet ineens de volledige tool toepassen op patiënt Start met ‘gemakkelijke’ patiënt Voorlopig nog op papier, aantal items kunnen geïnformatiseerd worden, niet allemaal Niet ineens de volledige tool toepassen op patiënt. Start met één of maximaal 2 lijsten van de tool. De meest eenvoudige lijst om mee te starten is lijst 4, de interacties of 5 (farmaceutische zorg). Kies ook niet meteen die patiënt met het meest ingewikkelde medicatieschema, maar start met iemand die chronisch een 5-tal GM neemt. Op die manier kan je ervaring opbouwen en stap voor stap verder gaan.

PPI’s: cijfers België (2013): 1 op 4 van de 75+ neemt een PPI Behoren tot de geneesmiddelen die bij een medicatiereview het vaakst worden stopgezet

STOPP- en START-criteria Lijst met expliciete criteria, gevalideerd door Europese experten (huisartsen, geriaters, psychiaters, apothekers) (2008, Ierland) (update in 2015) STOPP = Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (72) START = Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (36)  zowel over- als onderbehandeling (+ waarom!)  sluit beter aan bij de praktijk  snel en gemakkelijk te hanteren  opsporen van meer PIM’s met de STOPP-criteria 2008 maar nieuwe update in 2015 (STOPP-2/START-2) STOPP dus GM die potentieel ongeschikt zijn START dus potentiële omissies (onderbehandeling): de geneesmiddelen uit deze START lijst zouden in overweging moeten worden genomen, tenzij in gevallen waar een meer palliatieve benadering van de farmacologische therapie behoeft. Het is vanzelfsprekend dat de arts alle mogelijke contra-indicaties van deze medische behandelingen in acht neemt alvorens hij deze aan zijn patiënten aanbeveelt. VOORDELEN IN VERGELIJKING MET BEERS! Sluit beter aan bij de praktijk: van Ierland, komt overeen met de meeste GM beschikbaar in België Grotere klinische relevantie: de potentieel ongeschikte GM uit de STOPP hebben een sterker verband met mogelijk vermijdbare nevenwerkingen dan de GM uit de BEERS-lijst NEW YORK (Reuters Health) – Onvoldoende voorschrijven van geneesmiddelen is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit en meer ziekenhuisopnamen bij thuiswonende bejaarden van 80 jaar en ouder, rapporteren onderzoekers uit België. (https://www.mediquality.net/nl/web/MediQuality/-/underprescribing-adds-to-mortality-hospitalization-among-oldest-old) "Patiënten die 5 of meer geneesmiddelen voorgeschreven krijgen (een standaard cut-off gebruikt voor polyfarmacie), kunnen een goed aangepaste en evenwichtige medicamenteuze behandeling krijgen met een aanvaardbaar risico op bijwerkingen," verklaarde Dr. Maarten Wauters van de Universiteit van Gent via email aan Reuters Health.   "Daarentegen," voegde hij eraan toe, "kunnen patiënten die slechts enkele geneesmiddelen krijgen, het risico lopen dat ze een aantal essentiële en nuttige geneesmiddelen missen. Dit zet ons ertoe aan om de voordelen en risico's van elk geneesmiddel op de lijst van ouderen nauwgezet af te wegen." Dr. Wauters en zijn team onderzochten de prevalentie van onaangepast voorschrijven en de potentiële relaties met mortaliteit en ziekenhuisopnamen na 18 maanden bij 503 thuiswonende patiënten van minstens 80 jaar in de Belfrail-Med cohort. Ze evalueerden het voorschrijfgedrag met de klinisch georiënteerde Screening Tool for Older Person's Prescriptions (STOPP-2 criteria) voor onjuist gebruik en de Screening Tool to Alert doctors to Write Treatment (START-2) voor onderbehandeling. Het gemiddeld aantal geneesmiddelen bij deze deelnemers was 5.4 (range, 0-16), en 57.7% van de populatie kreeg minstens 5 geneesmiddelen, volgens het online rapport van 18 juli in de British Journal of Clinical Pharmacology. Bij twee derden van de bevolking was er onderbehandeling, bij 56.1% onjuist gebruik, en bij slechts 17.1% was er noch onderbehandeling, noch onjuist gebruik. Vier op de 10 deelnemers  (40.2%) had een combinatie van onderbehandeling en onjuist gebruik. De globale mortaliteit na 18 maanden was 8.9%, en het percentage ziekenhuisopnamen was 31%. De overlevingspercentages waren 97% bij geen onderbehandeling, 96% bij een lage graad van onderbehandeling, en 88% bij een hoge graad van onderbehandeling. De overleving zonder hospitalisatie na één jaar was 85% bij geen onderbehandeling, 81% bij een lage graad van onderbehandeling, en 59% bij een hoge graad van onderbehandeling. De mortaliteit en ziekenhuisopnamen waren niet verschillend volgens de categorie onjuist gebruik, noteren de onderzoekers, maar de studie had misschien onvoldoende power om deze relaties te identificeren. In een multivariant analyse was elk bijkomend onvoldoende gebruikt geneesmiddel geassocieerd met een 39% verhoogd risico op mortaliteit en een 26% verhoogd risico op hospitalisatie na 18 maanden. Een hoge graad van onderbehandeling (drie of meer "ontbrekende" geneesmiddelen) was geassocieerd met een 2.9-maal verhoogd risico op mortaliteit en een 2.1-maal verhoogd risico op hospitalisatie, in vergelijking met geen onderbehandeling. "Onjuist gebruik en onderbehandeling continu evalueren, en bij voorkeur in multidisciplinair verband met apothekers, verpleegkundigen of klinische farmacologen, kan voorschrijvers en apothekers helpen om het behandelingsschema aan te passen aan de context van de patiënt," noteerde Dr. Wauters. "Klinische farmacologen kunnen voorschrijvers ook helpen, door elektronische systemen uit te werken om de kwaliteit van voorschrijven op te volgen, op basis van evidence-based criteria van potentieel onaangepast voorschrijven." Dr. Denis O'Mahony, geriater aan University College Cork en Cork University Hospital, Wilton, Cork, Ierland, verklaarde via email aan Reuters Health, "Artsen die moeten voorschrijven voor oudere multimorbide patiënten, kunnen gebruik maken van instrumenten zoals de STOPP/START criteria om te screenen op potentieel ongeschikte geneesmiddelen en potentiële nalatigheden in het voorschrift. Om de voorschriften te optimaliseren, kan het ook nuttig zijn om systematisch een beroep te doen op databases over geneesmiddeleninteracties en interacties tussen geneesmiddelen en ziekten. Er moet ook overwogen worden om een gevoelige limiet voor het aantal geneesmiddelen op voorschrift in te stellen, vooral bij patiënten met een levensverwachting van wellicht minder dan één jaar." "We hebben onlangs nog nieuwe gegevens gepubliceerd afkomstig van een monocentrische, cluster-gerandomiseerde gecontroleerde studie hier in Cork waaruit blijkt dat de toepassing van de STOPP/START criteria op één tijdspunt, vroeg bij de spoedopnamen van ouderen die opgenomen worden in andere diensten dan geriatrie het percentage incidente ongewenste geneesmiddelreacties tijdens de eerste opname nagenoeg halveert," verklaarde Dr. O'Mahony. "Enkele jaren geleden hebben we in een andere monocentrische gerandomiseerde gecontroleerde studie aangetoond dat een vergelijkbare interventie resulteerde in een zeer significante en aanhoudende verbetering van het voorschrijven van geschikte geneesmiddelen."

Enquete (2013) bij 129 algemene huisartsen in wallonië: Hoe vaak gebruikt u de start en stopp criteria om u te begeleiden bij het voorschrijven van geneesmiddelen bij oudere patiënten?  Apotheker als initiator!!!

Voorbeelden STOPP-criteria: PPI: goede effectiviteit en goede toleratie  veel voorgeschreven! Bij 25 -60 % van de gehospitaliseerde patiënten!)  langdurig voorschrijven! Bijwerkingen op lange termijn? wervelfracturen en Community Acquiered Pneumonia (CAP) + kwetsbare patiënten: Clostridium difficile-diarree, tubulointerstitiële nefritis, vitamine B12- en magnesiumtekorten en maagkanker + interacties met andere GM: wijziging in de absorptie van het geneesmiddel door stijging van de pH in de maag en het spijsverteringskanaal, en daardoor ook veranderingen in de mate van ionisatie van bepaalde geneesmiddelen en metabole veranderingen + farmacologische afhankelijkheid aan PPI’s beschreven met rebound-effect op de zuursecretie + economisch!

Voorbeelden START-criteria:

MR: bij wie? Risicovolle patiënt Leeftijd? Niet therapietrouw OTC medicatie Fysische problemen Mentale situatie … Idealiter: MR bij elke patiënt elk jaar  niet haalbaar  eerst MR bij deze patiënten die er het meest baat bij hebben. Risicovolle patient. leerproblemen Zicht of hoorproblemen Fysische problemen vb arthritis, slikproblemen Mentale situatie : verwardheid, depressie, angst, ernstige mentale ziekte Communicatie problemen Alleenstaanden of personen met slechte mantelzorg Recente valproblematiek Multimorbiditeit (chronisch/acuut; risicovolle co-morbiditeiten,…)

MR: bij wie? Risicovol geneesmiddel Polyfarmacie Specifieke geneesmiddelen veel bijwerkingen nauw therapeutisch venster … Polymedicatie ≥ 5 GM Hyperpolymedicatie ≥ 10 GM Specifieke GM: Die een special monitoring vergen vb lithium Met een brede waaier aan nevenwerkingen vb NSAIDs Of een nauw therapeutisch venster vb digoxin or on drugs not commonly used in primary care (“red/amber” or “black” list – available from the medicines management intranet site) Specifieke geneesmiddelen ( NSAID’s, anticoagulantia, korte T1/2, …)

MR: bij wie? Risicovolle situatie Nieuw geneesmiddel/nieuwe posologie Verhuis Ingewikkelde zorgsituatie Nieuwe posologie: belangrijke aanpassingen in het medicatieregime in de laatste 3 maanden of meer dan 4 aanpassingen in het afgelopen jaar. Verhuis (naar WZC, ziekenhuis) Ingewikkelde zorgsituatie (verschillende dokters, specialisten, verzorgenden, familie, …)

MR: Hoe? MR: Hoe? FARMACEUTISCH ZORGPROCES Een medicatiebeoordeling bestaat uit vijf stappen: Stap 1 Farmacotherapeutische anamnese (via een bevraging van de patiënt pols je naar het werkelijk geneesmiddelengebruik, ook van zelfzorgmiddelen, eventuele problemen, de effectiviteit van de behandeling en eventuele bijwerkingen) Stap 2 Farmacotherapeutische analyse Stap 3 Overleg arts en apotheker en opstellen farmacotherapeutische behandelplan Stap 4 Overleg patiënt en vaststellen farmacotherapeutische behandelplan Stap 5 Follow-up en monitoring Bedoeling dat na stap 5 na enkele tijd opnieuw stap 1 wordt uitgevoerd: continu proces!!!! FARMACEUTISCH ZORGPROCES

Discussie en conclusie ……………………………………… ………………………………………….. ……………………………………..