Vallers en fracturen Belang en preventie Joanneke Manten, klinisch geriater Scholing Edinburgh 8-11 november 2017

Inhoud presentatie Epidemiologie vallen en gevolgen Fracturen Opsporen van vallers Oorzaken vallen Val preventie Valkuilen Take home

Epidemiologie Thuiswonend Verpleeg en verzorgingshuizen > 65 jaar 33% min. 1/jaar. 15% 2 x per jaar > 80 jaar 50% min. 1/jaar Verpleeg en verzorgingshuizen Incidentie hoger Veel onder-gerapporteerd 20% valpartijen bij huisarts gemeld 50% valpartijen met letsel Thuis vallen komt vaak voor Derde valt tenminste 1 x per jaar Helft 80+ valt tenminste 1 x per jaar De incidentie neemt toe met de leeftijd De incidentie is ook afhankelijk van verblijfplaats, maar die is weer gerelateerd aan de kwetsbaarheid van iemand Het meeste wordt in de PG verpleeghuizen gevallen In dit verhaal richt ik mij vooral op de thuiswonende vallende oudere, waar de huisarts mee te maken krijgt Het vallen is meestal niet bekend bij de huisarts. Er is sprake van een enorme onderrapportage Slechts 1 op de 5 patiënten meldt een val aan de huisarts indien er geen letsel is. Iets meer doet dat als er letsel is. Onderrapportage komt mede door het hoge aantal mensen met lacunes in het geheugen. Ze vergeten hun val. Ook is er een vooroordeel dat het “bij de leeftijd hoort”

Omvang probleem Jaarlijks > 1 miljoen valincidenten 65+ jaar 90.000/jaar SEH 29.000 opname Val is belangrijkste doodsoorzaak 65+ jaar door ongeval Gemiddeld valincident 9370 € Het vallen is een groot probleem: Het komt erg vaak voor Veel SEH presentaties en veel opnamen gerelateerd aan het vallen Vallen is de belangrijkste doodsoorzaak door trauma boven 65 jaar. Ongeveer 2% van alle overlijdens >65 jaar wordt toegeschreven aan val gerelateerde ziekte De kosten per val incident zijn erg hoog. Na een val wordt er zorg geconsumeerd; huisarts, fysiotherapeut, thuiszorg etc kosten veel geld. Dus ook groot maatschappelijk probleem En er valt bij preventie dus veel te besparen.

Gevolgen vallen Lichamelijk letsel Psycho sociale gevolgen 20% medische verzorging 10% ernstig letsel 35% afname lichamelijk functioneren Psycho sociale gevolgen 15% beperking sociale functioneren negatieve spiraal in gang gezet De gevolgen van het vallen > 65 jaar: 80% geen of lichte verwondingen 10% daarentegen ernstig letsel : daaronder verstaan de fracturen, trauma capitis en soms overlijden 6% heeft botfractuur. Verdeeld: 1/3 bovendste ledematen, 1/3 onderste ledematen, 1/3 axiaal skelet Heel veel mensen komen niet meer geheel op hun oude nivo van functioneren na een val. Maar er zijn ook andere dan lichamelijke gevolgen. Een kleinere deelgroep ontwikkeld valangst, gaat bepaalde activiteiten niet meer uitvoeren en komt daardoor in een isolement. Zo kan een negatieve spiraal in gang worden gezet.

Gevolgen collumfractuur Einde van het leven in ziekenhuis (5%) 25% overlijdt binnen 1 jaar Einde van een zelfstandig leven 25% blijft beperkt 40% niet meer zelfstandig lopen Prestatie indicator IGZ Een van de ernstigste gevolgen van een val is de collumfractuur. 6% van de vallers treft een collumfractuur. En dat kan letterlijk het einde van het leven zijn: Ziekenhuissterfte is 5% aan cardiale en chirurgische complicaties en infecties, trombose, decubitus, wondinfecties, delier 20-30% overlijdt binnen 1 jaar; nogal eens aan de oorzaak die ook het vallen veroorzaakte. De collunfractuur is vaak ook het einde van het zelfstandige leven: Groot percentage is blijvend beperkt Hoog percentage patienten kan nadien niet meer zonder hulpmiddel lopen. Omdat een collumfractuur zo’n grote impact heeft op het leven, is het een prestatie-indicator voor het ziekenhuis geworden Dat houdt in dat bij iedereen boven de 70 jaar met een collumfractuur er een klinisch geriater of internist geriater meekijkt tijdens de opname Vrijwel ieder ziekenhuis, ook onze, heeft daartoe een Zorgpad collumfractuur ontwikkeld.

Vallen en geriatrie Oorzaken Vallen Gevolgen Ziekte Kracht Etc. Fractuur Trauma capitis Wonden etc. In dit schema ziet het er allemaal overzichtelijk uit. We hebben de oorzaken, die leiden tot Vallen en dat leidt tot gevolgen van het vallen Bij het vallen is het handig om van twee richtlijnen gebruik te maken Die van valpreventie Die van osteoporose Maar zo overzichtelijk is het in de praktijk vaak helemaal niet. Richtlijn preventie valincidenten Richtlijn osteoporose

Vallen en geriatrie Oorzaken Vallen Gevolgen Ziekte Kracht Etc. Want in de praktijk wordt het dit. Vallen, oorzaken en gevolgen worden één grote kluwe van problemen die elkaar ook negatief beinvloeden Gevolgen van de val worden weer oorzaak voor een nieuwe val En zo ontstaat een neerwaardse spiraal. In deze kluwe zitten vaak allerlei elementen elementen die iemand kwestbaar maken. Dus dit gaat over kwetsbare patienten/frail elderly. Kwetsbaarheid definitie: een proces van opeenstapeling van lichamelijke-, psychische- en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, sterfte) Fractuur Trauma capitis Wonden etc. Richtlijn preventie valincidenten Richtlijn osteoporose

Towards a definition of geriatrics Elderly presenting atypically with one or more of the “geriatric giants” Schotse geriater stelt het zo voor. Vallen is een typische, atypische presentative van allerlei medische problemen. We noemen het wel de geriatric Giants, omdat ziekte uiting van kwetsbare ouderen zich vaak op één of combinatie van van deze 4 manieren presenteert. Je kan het vergelijken met het jonge kind wat buikpijn aangeeft als het een ooronsteking heeft. Ouderen doen dat op deze wijze. Bernard Isaacs, Consultant Geriatric Medicine Glasgow Scotland

Vallen en geriatrie Oorzaken Vallen Gevolgen Ziekte Kracht Etc. En de rare spagaat is dus dat veel ziekenhuisdokters, ook wij geriaters, de patiënt vaak pas voor het eerst ziet bij de vaak ernstige gevolgen van vallen (bijvoorbeeld collumfractuur). Maar de vraag is, is de collumfracuur wel het einde is van het valproces? Vaak horen we het verhaal “moeder is nadat ze de heup heeft gebroken zo snel achteruit gegaan” Maar in werkelijkheid is het precies andersom. De breuk brengt aan het licht dat er veel meer aan de hand is; het is de spreekwoordelijke druppel In veel gevallen luidt de breuk niet de grote achteruitgang in, maar is die juist het resultaat ervan Anders gezegd: de heupfractuur is geen ziekte, maar een symptoom van andere, achterliggende problemen. Fractuur Trauma capitis Wonden etc. Richtlijn preventie valincidenten Richtlijn osteoporose

Vallen en geriatrie Oorzaken Vallen Gevolgen Ziekte Kracht Etc. De meeste ouderen hadden vóór de val al allerlei klachten/problemen, zoals een hoge of te lage bloeddruk, suikerziekte, problemen aan hart of longen, of vergeetachtigheid. Dergelijke kwalen zorgen vaak voor duizeligheid of verwardheid. En veel van de medicijnen die ze daarvoor gebruiken, hebben dat effect onbedoeld óók. Bovendien hebben ouderen doorgaans broze botten. 30% van de 80 + ouderen zijn vergeetachtig. Dat heeft ook invloed op hun bewegen, lopen, opvangreflexen en het vermogen tot dubbeltaken verrichten. Ouderen kunnen ondervoed zijn. Wordt slecht onderkend maar heeft invloed op de spierkracht Kortom: hun gezondheidstoestand is al kwetsbaar. Alles bij elkaar vergroot dat het risico op vallen en dus op het breken van een heup enorm. Kortom: achter een gebroken heup gaat bijna altijd een heel complexe situatie schuil. We moeten bij kwetsbaarheid voordat zich groot letsel voordoet ons richten op de analyse van het vallen En het liefst oorzaken en/of risicofactoren determineren en aanpakken om tot preventive van het vallen te komen. Fractuur Trauma capitis Wonden etc. Richtlijn preventie valincidenten Richtlijn osteoporose

Vallen en geriatrie Oorzaken Vallen Gevolgen Ziekte Kracht Etc. In ieder geval: Als oude mensen gaan vallen moeten alle alarmbellen gaan rinkelen. Je wil het liefste in het stadium voordat er groot letsel opgetreden is, betrokken worden bij dergelijke patienten. En je moet ernaar vragen, want er is zoals eerder genoemd een grote onderrapportage Beatrix ziekenhuis heeft aan alle poorten van het ziekenhuis de vaste vraag opgenomen of mensen wel eens vallen. Hoe zou u als huisarts dat kunnen inrichten? Fractuur Trauma capitis Wonden etc. Richtlijn preventie valincidenten Richtlijn osteoporose

Opsporen vallers in eerste lijn Dit is een voorstel om dat te doen in de eerste lijn zoals dat in het valpreventieprotocol staat. Het blijkt dat de grootste voorspellende factoren voor een volgende val is Meer dan 1 val in afgelopen jaar en Toename leeftijd Door iedereen boven 65 jaar , waar die ook voor op het spreekuur komt, te bevragen naar vallen kan je onderscheid maken tussen: De eenmalige val zonder verdachte anamnese of gevolgen behoeft geen verdere opvolging Alle anderen Vaker vallers Vallers “met een luchtje aan het verhaal en/of letsel” komen via bovenstaande algoritme in de valrisico groep terecht en daar ga je dan wat mee doen.

Waarom valt iemand evenwichtscontrole activiteiten omgeving Er zijn veel valrisicofactoren. Te ingewikkeld om ze allemaal apart te onthouden. Om goed overzicht te houden bij het beoordelen van het valrisico kan je het handig indelen naar: Hoe goed ben je in het kunnen behouden van het evenwicht Wat voor activiteit deed je tijdens de val Hoe ziet de leefomgeving waarin je viel eruit. Waarom iemand valt is altijd een combinatie van deze 3 onderdelen.

Oorzaken vallen evenwichtscontrole activiteiten omgeving intrinsiek extrinsiek Ook zijn de oorzaken onder te verdelen in intrinsiek (oorzaken en ziekten in patiënt gelegen) extrinsiek: alles buiten de patiënt. Gladde stoep, soort schoeisel, verkeerssituatie, onvoldoende verlichting, Fysiotherapie, kracht- en balanstraining grijpt bijvoorbeeld erg aan op evenwichtsvcontrole/ intrinsiek.

Oorzaken vallen evenwichtscontrole activiteiten omgeving intrinsiek extrinsiek 15% 15% Vrijwel nooit is het maar één ding waardoor je valt. Het is altijd een combinatie van factoren wat de val maakt. Dat setje van oorzaken is net zo individueel speciefiek voor een patient als de vingerafdruk is 70% multipele interacterende factoren

Oorzaken vallen o u d e r e n evenwichtscontrole activiteiten omgeving intrinsiek extrinsiek o u d e r e n Met de toename van de leeftijd komt de oorzaak van het vallen steeds nadrukkelijker aan de linker zijde van de oorzaken te liggen binnen de patient te liggen en diens vermogen om goed evenwicht te kunnen behouden.

Dames op de fruitmarkt in Nice Prijsschieten op deze foto. Verkort. Ws osteoporose Schaduw, bedekkende kleding overal. Geen Vitamine D aanmaak. Kyfoscoliose, waardoor verandering zwaartepunt en dus een evenwichtsprobleem Geen hulpmiddel te bekennen, steunen op elkaar Handtas, die bestaande evenwichtsprobleem vesterkt Schoeisel , sandaaltjes met losse bandjes Druk met uitzoeken, dubbeltaken Geribbelde tegels. Dus oneffen onderlaag

Oorzaken vallen evenwichtscontrole activiteiten omgeving Risicofactoren / uitlokkende factoren Goed omschreven neurologische en/of locomotorische afwijkingen Bewustzijnsverlies; cardiaal / neurologisch De som van verschillende kleine stoornissen / veroudering Medicatie Wat zijn de uitlokkende factoren voor evenwichtscontrole: Meestal goed omschreven aandoeningen Maar kan ook acuut verstoring zijn, zoals bewustzijnsverlies Of optelling van allemaal wat kleinere “ditjes en datjes” Of effecten van medicatie, bedoeld en onbedoeld

Intrinsieke factoren Bewegingsapparaat Conditioneel Neurologisch Artrose, osteomalacie, corticosteroid myopathie Conditioneel Hartfalen, orthostase, boezemfibrilleren / ritmestoornissen Neurologisch TIA / CVA, drop attacks, epilepsie, gestoorde balans, M.Parkinson, perifere neuropathie (DM), dementie Intoxicaties Alcohol, psychofarmaca, andere medicatie Metabool Hyperthyreoidie, Na, K,Ca, gluc- afwijkingen, koorts Slechte visus Het rijtje van oorzaken altijd na te gaan bij vallen

2 typen vallers Vaker vallers: Veroorzakende factoren Eventueel val-analyse Val = symptoom van chronische verstoring Nieuwe vallers: Viel nooit nu wel: uitlokkende factoren Onderliggende ziekte opsporen Val = symptoom van acute verstoring Als je als huisarts nu een valrisico patient hebt gevonden, kan je die vaak indelen naar Vaker vallers Vaak goed omschreven neurologische en/of locomotorische afwijkingen en/of de som van kleinere aandoeningen / veroudering. Het is een chronisch probleem. Bij een val analyse inclusief bloeddrukmetingen en medicatie review komen er vaak weinig nieuwe zaken naar voren. Interventies kunnen prima door- en- in- de eerste lijn gebeuren . Denken aan Fysiotherapie, huisveiligheid ergotherapie en schoeisel, alarmering, loophulpmiddel etc etc. 2. De nieuwe vallers: Daar veel acute ziekte in, die zich atypisch bij geriatrische patient uit in vallen Verdienen altijd een uitgebreidere analyse, bijvoorbeeld op een val polikliniek.

Valpreventie Multifacorieel profiel; componenten benoemen Mobiliteit: spierkracht en balans Cardio-vasculaire problemen Visus Psychotrope medicatie Neurologsiche problemen Dubbeltaken Leefomgeving Hulpmiddel Valangst Dit bij chronische vallers. Iedere valler heft zijn specifieke profiel en de preventieve acties vloeien daaruit voort Volgende rijtje is al dan niet van toepassing

Valkuilen Val = Syncope Intensieve vaatzorg bij ouderen Twee speciale gevallen die ik extra aandacht wil geven De val is helemaal geen val maar een wegraking Wat doen we met de intensieve vaatzorg voor oudere patienten

Val = syncope Syncope is tijdelijk, kortdurend verlies bewustzijn met spontaan herstel Plotse tonus verlies, klinische presentatie val Onbegrepen valpartij Prevalentie > 70 jaar hoog < 50% heteroanamnese Groot deel heeft amnesie voor verlies van bewustzijn De definitie van syncope, vroeger wel collaps genoemd Plotse verslapping maakt dat het zich als een val kan presenteren Het zijn altijd onbegrepen valpartijen Minderheid van de gevallen heeft iemand het zien gebeuren. Groot deel zal zeggen dat ze gevallen zijn: in hun amnesie voor de wegraking vergeten ze dat ze weggeraakt zijn.

Val = syncope Aantal syncope >> verwezen Meerdere diagnosen per patient Pluriformiteit diagnosen rechtvaardigt een multidisciplinaire val poli Heel veel orthostase en postprandiale hypotensie Dit is de analyse van 260 patienten verwezen voor onbegrepen val of syncope op een valpoli geriatrie Conclusies: Aantal bewezen syncope gevallen was 3 x zo groot als diegenen waarvan gedacht werd aan syncope bij verwijzing Totaal aantal diagnosen > 260, dus vaak meer dan één oorzaak per patient Indien patient maar door een discipline wordt gezien is de kans op missen van andere diagnosen groot Hoge percentages met tensie problemen is opvallend. Deze zijn behandelbaar. Binnenkort start een poli van de neurologie die dit goed kunnen meten.

Intensieve vaatzorg ouderen Thuiswonende ouderen 70-78 jaar Strikte cardiovasculaire risicofactoren behandeling door huisarts 8 jaar follow up Intensieve vaatzorg: Wel gunstige invloed op RR Geen effect op optreden dementie, functionele beperkingen, overlijden De tweede valkuil: Te intensieve vaatzorg is ook een belangrijke oorzaak van vallen. Veel patienten hebben in onze ogen een (veel) te lage tensie. We horen veel “dokter zegt dat ik een bloeddruk heb als een jonge meid”, maar ze zijn niet jong meer. Wij hebben officieel maar een protocol cardiovasculair management Maar de hamvraag is, kan je die streef waarden ook op een polulatie ouderen loslaten En wat levert het hen dan op. Deze grote studie volgde groot aantal ouderen een aantal jaren terwijl ze strikt cardiovasculair risicomanagement kregen, gecontroleerd door de huisarts suggereert dat het starten of aanscherpen van strikte RR behandeling en andere risicofactoren management behalve een goede RR, uiteindelijk niets positiefs voor de patient brengt. Het was wel veilig Veel aan te merken op deze studie, maar het ging wel om relatief weinig kwetsbare ouderen. Dementie geexcludeerd, niets gemeld over vallen In deze studie levert het ook geen schade op. Goed voorstelbaar dat bij kwetsbare ouderen er wel degelijk veiligheidsproblemen gaan spelen. Onbetrouwbare inname, intake problemen etc. PREDIVA study, Lancet 2016

Hypertensie behandeling ouderen Studie doelen Mortaliteit Macro- en microvasculaire events ….. Patienten doelen Geen functionele achteruitgang Geen functionele beperkingen Mobiel zijn Achteruitgang mentale prestaties Orthostase / balans / vallen Electrolyt stoornissen Acuut nierfalen Te veel dokters controles Kwestbare doelgroep vrijwel nooit goed vertegenwoordigd is in de studies ook altijd de spagaat in wat de eindpunten in studies zijn en wat de patient nu eigelijk wil. Studie kijkt naar… Patient wil…. En wat wil de patient perse niet: ….. Maar dat is wel wat gemakkelijk kan gebeuren bij scherpe instelling tensie. En er moet ook vaak dokers controle plaatsvinden om de risico’s te beperken plaatsvinden, wat mensen ook niet willen.

Intensieve vaatzorg ouderen Epidemiologische studies UK Optimum functioneren RR systolisch 160-170 mmHg < : co- morbiditeit en klachten Geriatrie Systolische RR ≥ 150 mmHg Engelse geriaters constateren: Bij hypertensie behandeling van ouderen en vooral kwetsbare ouderen gelden andere regels dan bij jong volwassenen

Take Home Vallen Komt veel voor Heeft veel gevolgen Kan uiting zijn van onderliggende acute ziekte Train op kracht & balans en individuele problemen Bij frequent vallen: valpoli Denk aan de valkuilen Daarmee de presentatie eindigen.