Benigne ovariële pathologie J.Bosteels, AZ Imelda Bonheiden Concilium Hoogleraren Gynaecologie en Verloskunde Postgraduaatcursus ‘ Het ovarium’, Grobbendonk 4 – 5 december 2008

Benigne ovariële pathologie follikel 1. Functionele cysten corpus luteum theca-luteïne sereus cystadenoom mucineus cystadenoom epitheel Brenner 2. Neoplasie kiemcel teratoma polydermaal monodermaal stroma thecoma fibroma 3. Andere endometrioma tubo-ovarieël abces 4. Bijzondere zwangerschap

Functionele cysten 1. Follikel cyste 2. Corpus luteum cyste 3. Theca- luteïne cyste

Follikel cyste - verdere groei folllikel door excessieve FSH stimulatie of ontbreken LH piek - zelden groter dan 10cm - meestal asymptomatisch - symptomen * abdominaal ongemak * cyclusstoornissen

Follikel cyste

Follikel cyste Beeldvorming US: dunwandig, uniloculair, simpel met hypo echoïsche inhoud MRI: lage T1 gewogen signaal intensiteit hoge T2 gewogen signaal intensiteit

Follikel cyste Beleid : expectatief gezien 70 tot 80% van de follikelcysten spontaan verwijnen (1) Gebruik van COC: geen versnelde involutie! (2) Moderne laaggedoseerde monofasische en multifasische COC’s hebben slechts een minimaal protectief effect tegenover cystevorming. (3) (1) Tanos et al. Gynecol Endocrinol 1994; 8: 59 - 67 (2) Grimes DA et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD006134 (3) Chiaffarino F et al. Contraception 1998; 57: 11- 18

Corpus luteum cyste

Corpus luteum cyste

Corpus luteum cyste - activatie van folliculaire LH receptoren door pre ovulatoire LH piek - ovulatie - terminale differentiatie van de follikel naar een corpus luteum - zo geen conceptie: beperkte levensduur van 14 dagen

Corpus luteum cyste - zo conceptie, blijvende hormoonproductie door CL gedurende eerste trimester - stabiel in diameter tussen 5 en 9 weken (gemiddeld: 17 mm) - graduele regressie tot ongeveer 20% niet meer gedetecteerd kan worden rond 10 tot 13 weken - vaak centrale bloeding - CL cyste = arbitrair doormeter ≥ 3 cm

Corpus luteum cyste - symptomen * doffe unilaterale pijn * uitstel menses gevolgd door heviger bloeding * acuut pijnsyndroom bij ruptuur * meestal asymptomatisch - bloeding is meestal zelfbeperkend - chirurgische interventie wegens belangrijk hemoperitoneum meestal bij patiënten onder anticoagulantia of met aangeboren stollingsafwijking.

Corpus luteum cyste The great imitator Yoffe N et al. Gynecol Endocrinol 1991; 5: 123- 129

Corpus luteum cyste hoge T1 gewogen signaalintensiteit

Corpus luteum cyste - beleid meestal conservatief gezien asymptomatisch - zo symptomen, conservatief met analgetica - laparoscopische exploratie bij significant hemoperitoneum

Theca luteïne cyste

Theca luteïne cyste - minst frekwent voorkomend - hypersensitiviteit of excessieve stimulatie door hCG bij gestationele trofoblastziekte, meerlingzwangerschap of ovariële hyperstimulatie - 15% van alle molazwangerschappen - meestal bilateraal met massief vergrote ovaria = hyperreactio luteinalis

Theca luteïne cyste

Theca luteïne cyste - uitgesproken luteïnizatie - hypertrofische theca interna - bij zwangerschap meestal in tweede trimester bij hoogste hCG pieken - meestal asymptomatisch zo kleine cyste - bij grotere cysten abdominaal ongemak en distensie - 3% risico op torsie of bloeding - cave hevige bloeding bij manipulatie of decompressie - meestal spontane resolutie

Benigne ovariële neoplasie 1. Epitheliaal 2. Kiemcel 3. Stromaal

Benigne epitheliale tumoren - sereus cystadenoma - mucineus cystadenoma - transitioneel type of Brenner tumor

Sereus cystadenoma - 25% van alle benigne ovariële tumoren - bilateraal in ongeveer 20% - uniloculair zowel als multiloculair - histologisch éénlagig epitheel bestaande uit afgeplatte of columnaire cellen meestal met cilia met Mülleriaanse differentiatie volgens tuba type epitheel - soms papillaire woekeringen op de cystewand - soms fibreuze component: cystadenofibroma

Sereus cystadenoma

Sereus cystadenoma

Sereus cystadenoma - geen typische moleculaire signatuur van een echte neoplasie - waarschijnlijk hyperplastische expansie van epitheelinclusies - meestal diploïd, geen mutaties - eerder zeldzaam polyclonaal - klinisch persisterende cysten - expectatief beleid zo kleiner dan 6 cm en geen verdachte kenmerken

Mucineus cystadenoma - echte neoplasie - bilateraal in 2 tot 5% - kunnen massief worden qua volume - éénlagig epitheel columnaire cellen met Mülleriaanse differentiatie naar endocervicaal of intestinaal type epitheel - multiloculair, honingraat patroon met dunne septa en mucineuze inhoud - occasioneel geassocieërd met matuur cystisch teratoom of Brenner tumor

Mucineus cystadenoma

Mucineus cystadenoma

Mucineus cystadenoma

Mucineus cystadenoma - gezien groter volume, meer symptomatisch en meer kans op verwikkelingen, in casu torsie - chirurgische extirpatie meestal via adnexectomie - cave geassocieërde mucocoele appendix!

Brenner tumor - zeldzaam - meestal benigne - incidenteel geassocieërd met andere tumoren - klein, unilateraal, solied met witgrijs aspect bij sectie - consistente expressie van p63 - histologisch:Wolffiaanse differentiatie met urotheel aspect - gezien soliede aspect is excisie aangewezen en steeds curatief

Brenner tumor

Kiemcel Teratoma’s: Matuur cystisch teratoom ‘ Dermoïed’ 1. Polydermaal Immatuur cystisch teratoom Struma ovarii 2. Monodermaal Carcinoïd Neurale tumor

Teratoma 1. Matuur: - cystische tumor bestaande uit goed gedifferentieërde weefsels van ten minste twee kiemlagen 2. Immatuur: - bevatten immatuur of embryonaal weefsel - < 1% van alle teratoma’s; jongere leeftijd eerder rond 20 jaar - biologisch maligne gedrag - meestal groter dan dermoïd: 14 – 25 cm versus 7 cm gemiddeld

Matuur cystisch teratoom

Matuur cystisch teratoom - ontstaan uit totipotente kiemcellen - samengesteld uit weefsels van één of meer van de drie primitieve kiemcellagen - etiologie: parthenogenese - meest voorkomende ovariële tumor - piekincidentie in tweede en derde levensdecade - bilateraal in 8 tot 14% van de gevallen - gemiddelde diameter van 5 tot 7cm, soms veel groter

Matuur cystisch teratoom Zo in dubio: MRI: sensitiviteit nagenoeg 100% (*) specificiteit 99% Verlies van T1 gewogen signaalintensiteit zo vetsaturatie Grove calcificaties op Rx of CAT scan (*) Scoutt LM et al J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 609- 618

Matuur cystisch teratoom

Matuur cystisch teratoom

Matuur cystisch teratoom - soliede nodule: Rokitansky - sebum en haar

Matuur cystisch teratoom microscopie: weefsels drie kiemlagen: oa. vet, zenuw,intestinaal, bronchiaal,bot, kraakbeen, tand, glad spier,schildklier

Matuur cystisch teratoom Verwikkelingen: - torsie 3.5 – 11% tumorgrootte - ruptuur < 1% acuut: shock, acute peritonitis chronisch: granulomateuze peritonitis - infectie - hemolytische anemie onverklaard - maligne degeneratie 0.1- 1.4%; meestal ectodermaal

Matuur cystisch teratoom - teratoma’s persisteren, groei 1.8 mm/ jaar : excisie - cystectomie versus adnexectomie - bij voorkeur steeds laparoscopisch - intra abdominale spilling: 18 – 42% (1) postoperatieve verwikkelingen idem (1) 4.2% recidief scopie vs. 0% tomie (1) risico op gran.per. < 1% laparoscopie (2) (1) Laberge PY et al. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28: 789 - 793 (2) Templeman CL et al. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 738 - 745

Monodermale teratoma’s - struma ovarii - carcinoïd : - zeldzaam - insulair type (islet tumor), trabeculair, mucineus - vaak associatie met matuur cystisch teratoom of mucineuze tumor - bijna steeds postmenopauze - eerder indolent maligne gedrag - neuraal: - benigne ependymoma-like tumor - primitief neurectodermale tumor:zeer aggressief

Struma ovarii - struma ovarii = monodermaal teratoma hoofdzakelijk bestaande uit schildklierweefsel versus : > 20% van alle teratoma’s bevatten schildklierweefsel - meestal rond vijfde levensdecade - palpabele massa, ascites, Meigs syndroom, vergrote schildklier of hyperthyroïdie - soliede tumor met bruin tot groenbruine kleur bij sectie

Struma ovarii

Struma ovarii

Struma ovarii

Stroma - thecoma - fibroma

Thecoma - stromale tumor met lipidbevattende cellen gelijkend op thecacellen - unilateraal solied geelachtig gezwel - in 80% van de gevallen postmenopauzaal - vaak oestrogeenproductie - 60% abnormaal bloedverlies, 21% endometriumCa (*) (*) Nocito et al. Ann Diagn Pathol 2008; 12: 12 - 16

Thecoma geluteïniseerde thecoma’s : - steroïdcellen gelijkend op geluteïniseerde thecacellen met een fibromateuze achtergrond - meestal bij iets jongere vrouwen, piek rond 46 jaar - in slechts 50% oestrogeenproductie - 39% niet functioneel en 11% androgeenproducerend

Thecoma

Thecoma Behandeling: - kinderwens : unilaterale SO + EMB - geen kinderwens: uni/bilaterale SO + TH

Fibroma - benigne stromale tumor - bestaan uit spoelvormige cellen gelijkend op collageen-producerende fibroblasten - meestal derde tot vierde levensdecade - grootte variabel van microscopisch tot redelijk groot - meestal asymptomatisch en niet steroïdogeen

Fibroma * Meigs: zeldzaam - ascites - rechtszijdige pleura effusie - soliede ovariële tumor - verdwijnen symptomen na verwijdering tumor * Gorlin - basaal cel Ca op jonge leeftijd - kaakbeen keratocysten - calcificatie van dura mater in CZS - ovarieël fibroma:meestal bilateraal, multinodulair en gecalcifieërd.

Meigs

Gorlin

Fibroma oorsprong van thecoma en fibroma is verschillend: - thecoma ontstaat in de ovariële medulla waar zich steroïdogeen stroma bevindt met veel arteries, lymfevaten en mastcellen (1) . - fibroma ontstaat in de ovariële cortex waar zich een stroma bevindt met hoofdzakelijk bundels fibroblasten en fibrocyten zonder arteries, lymfevaten of mastcellen (2) . (1) Nocito et al. Ann Diagn Pathol 2008; 12: 12 - 16 (2) Reeves G et al. Patologia (Mex) 2003; 41: 146 - 154

Andere: Tubo-ovarieël abces - verwikkeling van PID; darmperforatie; verwikkelde pelviene maligniteit - meestal polymicrobieël met Gram – vooral E.coli, streptococci en anaëroben zoals Bacteroïdes - CAT scan: meestal multiloculair, vochtdensiteit, dikwandig, geïnflammeerd meso met infiltratie omringend vetweefsel - breedspectrum antibiotica en drainage zo geen klinische respons (transvaginaal, transgluteaal en laparoscopisch)

Andere: Tubo-ovarieël abces

Bijzonder:zwangerschap - vroeger incidentie 1 op 2300 zwangerschappen - nu: 4% zwangerschappen met adnexiële cyste - meestal functioneel met regressie rond de 16de week - klein percentage persisteert echter - variabele incidenties voor maligniteit gedurende de zwangerschap wisselend van 3 to 13% - recent betrouwbare schatting van ongeveer 1% (*) (*) Leiserowitz et al. Gynecol Oncol 2006; 101: 315 - 321

Bijzonder:zwangerschap - meestal : dermoïed, sereus cystadenoma = > 50% - klassiek : risico op maligniteit, torsie, ruptuur, geobstrueerde arbeid - nu meer conservatief beleid - actief beleid zo persisterende grote massa > 8 cm, symptomatisch of risico op maligniteit volgens US karakteristieken - best electief in tweede zwangerschapstrimester