BORSTKANKERSCREENING PLATFORM KWALITEITSPROMOTIE Werkgroep van de NRKP (Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie) Domus Medica – SSMG - RIZIV – IMA – KCE – BVAS - Kartel BORSTKANKERSCREENING Individuele Feedback Ambulante voorschrijfgegevens Medische huizen Gegevens 2002 tot en met 2007 November 2009

Wie verstuurt deze feedback ? Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie = intern orgaan van RIZIV / Dienst Geneeskundige Verzorging samengesteld uit 4 groepen Overheid Wetenschappelijke verenigingen en Universiteiten Beroepsorganisaties Mutualiteiten (VI’s) Platform Kwaliteitspromotie = werkgroep die de inhoud van de feedback (FB) vastlegt, onder toezicht van de NRKP + themaspecifieke projectpartners die hebben meegewerkt: de Gemeenschappen, het Consortium van screeningscentra, WIV, Kankercentrum, …

Ontwikkelingsproces FB Basismateriaal KCE Literatuur, guidelines, consensus, data…. Wetenschapp. WG kernboodschappen Wetenschappelijke kennis en ervaring Ontwikkeling Feedbackdocu Platform Beschikbare (voorschrijf)gegevens Evaluatie van feedback document Test feedback Terreinkennis Individuele FB LOK sessie Praktijkkennis

Uw feedback document document is persoonlijk en vertrouwelijk integratie van: data (eigen voorschrijfgegevens tov collega’s van LOK/provincie/gewest/nationaal) EBM-ondersteunde kernboodschappen opgevat als instrument voor zelfevaluatie en kwaliteitsbevordering ondersteuning van LOK- peer review (vergoeding LOK-bespreking, didact. materiaal, website info, …)

Inhoud van deze feedback Editie: november 2009 Deel 1 : Context van de feedback Deel 2 : Wetenschappelijke boodschap Deel 3 : Individuele gegevens

Deel 1 : Context van de feedback Borstkankerscreening : stand van zaken Doelstellingen Voor wie is deze feedback bedoeld ? Methodologie Contactpunt

Stand van zaken De deelnamecijfers van 2002 tot 2007, verdeeld over drie periodes van 2 jaar, tonen een duidelijke toename. Tabel: Evolutie van de deelname (in %) van vrouwen van 50 tot en met 69 jaar aan een mammografisch onderzoek via mammotest (450192-450203), via mammografie (450096, 461090) en in totaal  De deelname van vrouwen van 50 tot en met 69 jaar aan het bevolkingsonderzoek is nog niet optimaal.

Vaststellingen die de aandacht trekken : - 24% van de vrouwen in de doelgroep hebben geen enkel mammografisch onderzoek ondergaan in de periode 2002-2007. - Voor de start van het bevolkingsonderzoek lieten 38% van de vrouwen in de doelgroep zich spontaan screenen dwz via mammografie (450096, 461090). In 2006-2007 werd nog altijd 31% van de doelgroep op die manier onderzocht.  Belangrijk dat artsen en vrouwen omschakelen van hun vroegere gewoonte van opportunistische opsporing (via mammografie) naar het huidige aanbevolen bevolkingsonderzoek (via screeningsmammografie).

Welke doelstellingen ? Herinneren aan de wetenschappelijke aanbevelingen voor de opsporing van borstkanker in de algemene bevolking. Praktijkrelevante cijfers aanleveren in verband met borstkankerscreening (uzelf, LOK, anderen) Stimuleren van de opsporing van borstkanker via screeningsmammografie bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar.

Voor wie is deze feedback bedoeld? Er zijn 4 doelgroepen: Huisartsen Criterium : minstens 20 patiënten uit de doelgroep (50-69 j) in het eigen (toegewezen) patiëntenbestand in 2006-2007 Gynaecologen Criterium : minstens 100 patiënten uit de doelgroep (50-69 j) in de eigen contactgroep in 2006-2007 Radiologen Criterium : minstens 20 mammografische onderzoeken uitgevoerd in 2006-2007 Medische huizen Criterium : minstens 20 patiënten uit de doelgroep (50-69 j) in het samengeteld patientenbestand van het medisch huis in 2006-2007

Welke methodologie gebruikt ? Dezelfde methodologie als de vorige feedback borstkankerscreening (cfr. Feedback april 2006 : gegevens van 2001 tot 2004) Informatie i.v.m. uitgevoerde mammografische onderzoeken bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar in uw patiëntenbestand tijdens de periode 2002-2007. Welke onderzoeken ? Screeningsmammografie, eerste en tweede lezing (450192, 450214) Mammografie (450096, 461090)

Hoe wordt uw patiëntenbestand bepaald ? Het toegewezen patiëntenbestand van een medisch huis bestaat uit de patiënten die minstens één maand waren ingeschreven in uw medisch huis tijdens de periode 2006-2007 Elke patiënt wordt slechts toegewezen aan één medisch huis : patiënten die tijdens de periode 2006-2007 in meerdere medische huizen waren ingeschreven, worden toegewezen aan het medisch huis met het grootst aantal maandforfaits.

Welke (tweejaarlijkse) perioden? 2006-2007 versus 2004-2005 en 2002-2003 Welke gegevensbronnen? Geanonimiseerde ziekenfondsgegevens (afkomstig van de 7 VI’s) Populatiegegevens 2007 (alle leden) Facturatiegegevens voor verstrekkingen gezondheidszorg (hier : enkel ambulante verstrekkingen)

Kwaliteitsindicatoren Proces indicatoren = uitgevoerde handelingen door zorgverstrekkers  IMA gegevens = OK Uitkomst indicatoren = resultaten van de handelingen op klinische parameters van gezondheid/ziekte  IMA gegevens = niet OK

Indicatoren van feedback borstkankerscreening = Proces indicatoren ratio screeningsmammografieën/mammografieën couverture van de doelgroep gedrag van de gescreende vrouwen voorschrijver van mammografieën en screeningsmammografieën zie uitleg hierna

Vernieuwing van deze feedback 2009 (in vergelijking met vorige feedback 2006) Korter (minder blz., geen grote tabellen) Leesbaarder (kleur, lay-out, keuze van grafieken, …) Voor de huisartsen en de medische huizen: afzonderlijke screeningspercentage voor de doelgroep mét en zonder GMD Feedback Borstkankerscreening voor eerste maal verzonden naar de medische huizen (niet in 2006)

Wie contacteren ? Voorkeur via e-mail: med.feedback@riziv.fgov.be Specifieke webpagina’s via www.riziv.be Modellen van anonieme feedbacks Link naar evaluatierapporten van IMA: www.nic-ima.be Diapresentatie voor LOK bespreking Formulier voor vergoeding (€ 75) voor LOK-groep bij bespreking FB Discussie promoten op niveau van de LOK Mailbericht aan LOK-voorzitters (HA) over deze nieuwe feedback Op voorblad van feedback : Gelieve dit document te bewaren voor discussie in uw LOK

Deel 2 : Wetenschappelijke boodschappen Referentie: Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 april. KCE Reports vol. 11A. Ref. D/2005/10.273/05. Contactpunt KCE: Administratief Centrum Kruidtuin Doorbuilding (10e verdieping) Kruidtuinlaan 55 1000 Brussel Email: info@kenniscentrum.fgov.be Web: www.kce.fgov.be

Onderscheid: diagnose vs screening

Onderzoeksvragen Voordelen van systematische screening ? Nadelen van systematische screening ? Voorwaarden voor optimale screening bij vrouwen van 50 tot 69 jaar ? Wenselijkheid van systematische screening bij vrouwen van 40 tot 49 jaar ? Bovenste leeftijdsgrens voor borstkankerscreening ? Eventuele bijdrage van andere diagnostische technieken in borstkankerscreening ?

Argument 1 pro screening Behandeling van de tumor in een vroeg(er) stadium: vergt een minder zware behandeling en biedt een betere prognose. Een vrouw die zich 2-jaarlijks laat screenen vermindert haar risico om aan borstkanker te sterven met minstens de helft. Afweging: Participatiegraad van (minstens) 70% is vereist voor een 30% daling van mortaliteit in de doelgroep

Argument 2 pro screening Vrouwen met negatief screeningsresultaat zijn gerustgesteld. Borstkanker is bedreigend: Bij 1 op 9 vrouwen wordt diagnose borstkanker gesteld voor leeftijd van 75 jaar. Meest voorkomende kanker bij vrouwen (35% van alle kankers) Afweging: Deze geruststelling kan gevaarlijk zijn bij intervalkankers.

Negatieve effecten van screening De voordelen van de screening moet men afwegen tegen de nadelen. Vals positieve testresultaten veroorzaken bijkomende (nutteloze en dure) onderzoeken en ernstige ongerustheid. Vals negatieve testresultaten leiden tot valse geruststelling. Intervalkanker Radiologie fout (belang van kwaliteitsbewaking) Andere nadelige effecten zijn Overdiagnose van borstkanker (10-30%) stralingsgebonden risico ten gevolge van de screeningsmammografie (erg laag risico)

Voorwaarden voor optimale screening (50 - 69 jaar) Motivatie voor systematisch programma: minder invasieve ingrepen de verbeterde prognose de betere kwaliteitsbewaking van de screeningsmammografie (Europese kwaliteitscriteria voor erkende BKScentra). Sensitiviteit rond 80-90% bij vrouwen van 50 tot 69 jaar.

Systematische screening bij 40-49 jaar ? Geen enkele studie toont een voordeel. De nadelen van borstkankerscreening in deze jongere groep zijn groter. Sensitivity of mammo: laag (ongeveer 70%)

Bovengrens leeftijd BKS ? Geen klinische studies die aantonen dat programmatische screening boven 69 jaar nog doeltreffend is. De chronologische leeftijd van een individu volstaat niet om de participatie stop te zetten: lagere levensverwachting en hogere comorbiditeit spelen een belangrijke rol in deze beslissing. Vaak wordt 74 jaar als bovengrens voorgesteld voor vrouwen zonder ernstige comorbiditeit.

Bijdrage klinisch onderzoek ? Onvoldoende gegevens van doeltreffendheid: gegevens over het effect op de specifieke borstkankersterfte ontbreken, de predictief positieve waarde is ondermaats, in het bijzonder bij jongere vrouwen, een systematische opsporing door middel van klinisch onderzoek voor borstkankerscreening vereist de inzet van aanzienlijke middelen voor een verwaarloosbaar voordeel in vergelijking met screeningsmammografie alleen.

Bijdrage zelfonderzoek borsten ? Geen doeltreffendheid aangetoond op vlak van sterftedaling. Bovendien heeft het zelfonderzoek niet te verwaarlozen neveneffecten wegens het hoge aantal vals positieve resultaten.

Bijdrage echografie ? Geen enkele richtlijn beveelt echografie aan als systematisch aanvullend onderzoek op screeningsmammografie, zelfs niet bij dense borsten. Geen doeltreffendheid aangetoond. Deze techniek telt een hoog aantal vals positieve resultaten en wordt eventueel gevolgd door meer invasieve onderzoeken. Echografie is verder technisch (kwaliteitscontrole) slecht bruikbaar voor systematische borstkankerscreening.

Bijdrage thermografie ? Geen doeltreffendheid aangetoond.

Bijdrage NMR ? Geen enkele richtlijn of wetenschappelijke studie beveelt NMR aan voor BKS bij de algemene bevolking omwille van technische problemen (valse positieven) en hoge kosten.

Samenvatting KCE rapport Dit literatuuroverzicht geeft onvoldoende argumenten om het screeningsprogramma op borstkanker door screeningsmammografie bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar in vraag te stellen. Gebaseerdop 8 RCT’s

Slaagkansen van een BKS-programma Afhankelijk van: Participatiegraad: Europese aanbeveling: 70% aanvaardbaar, > 75% gewenst Doelstelling: 75% in 2012 Kwaliteit van het onderzoek cfr. Europese normen dubbele lezing kwaliteitscontrole

Rol van de arts De behandelende arts is de gepriviligeerde partner om vrouwen degelijk te informeren over voor- én nadelen van borstkankerscreening.

Deel 3 : Individuele gegevens Patiënten - Wat is uw patiëntenbestand en uw doelgroep ? Mammografische onderzoeken - Hoeveel mammografische onderzoeken werden uitgevoerd bij uw doelpopulatie ? - Hoeveel vrouwen kregen een mammografisch onderzoek ? - Wat is het screeningsgedrag van de vrouwen die gedurende 6 jaar deel uitmaakten van uw doelpopulatie? Voorschrijvers - Wie zijn de voorschrijvers van mammografieën en screeningsmammografieën uitgevoerd bij uw onderzochte doelpopulatie? Welke info voor de arts?

- Wat is uw patiëntenbestand en uw doelgroep ? Welke info voor de arts?

Welk patiëntenbestand? Doelgroep Uw vrouwelijk patiëntenbestand Vrouwelijk patiëntenbestand van een Belgisch medisch huis (P50) P 50 = percentiel 50 = mediaan = een centrale waarde

Figuur 1 : Uw vrouwelijk patiëntenbestand Horizontale as (X): leeftijdscategorieën per 5 jaar Vertikale as (Y): aantal patiënten (geen %) 2 grafieklijnen : 1 continue en 1 discontinue Uw vrouwelijk patiëntenbestand = continue lijn Vrouwelijk patiëntenbestand voor een mediaan Belgisch medisch huis (P50) = discontinue lijn (ter vergelijking met de continue lijn ) Tussen de 2 vertikale oranje lijnen: vrouwen die deel uitmaken van de doelgroep borstkankerscreening.

Tabel 1 : Uw doelpopulatie Leeswijzer tabel 1 Uw doelpopulatie = uw patiënten tussen 50 en 69 jaar ALLE vrouwen: met of zonder borstpathologie, symptomen of risicofactoren. Totaal bestudeerde vrouwen : Dit aantal is misschien lager dan het reële aantal owv een selectie: vrouwen nog in leven op het einde van de 2 jaar-periode vrouwen tussen 50 en 69 jaar gedurende de periode van 2 jaar bv : een vrouw van 49 jaar in 2006 behoort niet tot de doelpopulatie het 1ste jaar van de periode (2006) bv : een vrouw van 69 jaar in 2006 behoort niet tot de doelpopulatie het 2de jaar van de periode (2007)

Mammografische onderzoeken - Hoeveel mammografische onderzoeken werden uitgevoerd bij uw doelpopulatie ? - Hoeveel vrouwen kregen een mammografisch onderzoek ? - Wat is het screeningsgedrag van de vrouwen die gedurende 6 jaar deel uitmaakten van uw doelpopulatie ? Welke info voor de arts?

Tabel 2 : Aantal mammografische onderzoeken Leeswijzer tabel 2 Onderscheid tussen screeningsmammografie en mammografie : screeningsmammografie : enkel voor borstkankerscreening bij asymptomatische vrouwen. (ingevoerd op 15.6.2001) mammografie : normaal enkel bij symptomatische vrouwen.

Tabel 2 : Aantal mammografische onderzoeken Leeswijzer tabel 2 (vervolg) Enkel de ambulante mammografieën zijn hier in acht genomen om de opportunistische screening beter te omschrijven. Alle uitgevoerde mammografieën bij eenzelfde vrouw tijdens één dag, zijn slechts éénmaal geteld. (om een correcte verhouding te behouden tussen screeningsmammografieën en mammografieën) Bv : 2 uitgevoerde mammografieën bij eenzelfde vrouw op 26 september 2006, zijn opgenomen als 1 mammografie in tabel 2 – periode 2006-2007.

Tabel 2 : Aantal mammografische onderzoeken Leeswijzer tabel 2 (vervolg) Proportie screeningsmammografieën op het totaal van mammografische onderzoeken uitgevoerd bij uw doelpopulatie. Kan vergeleken worden met de situatie van de doelpopulatie van een medisch huis Uit uw gewest Op het nationaal niveau

Mammografische onderzoeken - Hoeveel mammografische onderzoeken werden uitgevoerd binnen uw doelpopulatie ? - Hoeveel vrouwen kregen een mammografisch onderzoek ? - Wat is het screeningsgedrag van de vrouwen die gedurende 6 jaar deel uitmaakten van uw doelpopulatie ? Welke info voor de arts?

Tabel 3 : Percentage onderzochte vrouwen Uw doelpopulatie De doelpopulatie van andere medische huizen De doelpopulatie van uw provincie De doelpopulatie van uw Gewest De Belgische doelpopulatie Mogelijke vergelijking met de praktijk van uw collega’s in andere medische huizen Geen mogelijke vergelijking met de collega’s maar inzicht in het verloop van de screening in een bredere context.

Controle tabel 3 teller = totaal aantal onderzochte vrouwen noemer = totaal aantal onderzochte vrouwen van tabel 1 2002-2003: 103/167 = 62% 2004-2005: 107/174 = 61% 2006-2007: 129/189 = 68% teller = aantal onderzochte vrouwen door screeningsmammografie (tabel 2) noemer = totaal aantal onderzochte vrouwen van tabel 1 2002-2003: 83/167 = 50% 2004-2005: 90/174 = 52% 2006-2007: 107/189 = 57%

Mammografische onderzoeken - Hoeveel mammografische onderzoeken werden uitgevoerd binnen uw doelpopulatie ? - Hoeveel vrouwen kregen een mammografisch onderzoek ? - Wat is het screeningsgedrag van de vrouwen die gedurende 6 jaar deel uitmaakten van uw doelpopulatie? Welke info voor de arts?

Figuur 2 : Screeningsgedrag gedurende 6 jaren Uw doelpopulatie Doelpopulatie gedurende 6 jaren N = 140 In Vlaams gewest Doelpopulatie gedurende 6 jaren N = 507.380

Uw doelpopulatie In Vlaams gewest Doelpopulatie gedurende 6 jaren N = 140 In Vlaams gewest Doelpopulatie gedurende 6 jaren N = 507.380 Leeswijzer Figuur 2 : Noemer : Doelpopulatie gedurende 6 jaren : vrouwen die tot de doelpopulatie behoren gedurende 6 opeenvolgende jaren  vrouwen geboren tussen 1938 (max 69 jaar in 2007) en 1952 (min 50 jaar in 2002) Teller : Aantal onderzochte vrouwen via screeningsmammografie en/of mammografie NOOIT onderzocht gedurende de 3 bestudeerde periodes 1 KEER onderzocht : gedurende 1 van de 3 bestudeerde periodes 2 KEER onderzocht : gedurende 2 van de 3 bestudeerde periodes 3 KEER onderzocht : elk periode

Voorschrijvers Welke info voor de arts? - Wie zijn de voorschrijvers van mammografieën en screeningsmammografieën uitgevoerd bij uw onderzochte doelpopulatie? Welke info voor de arts?

Tabel 4 : Voorschrijvers van screeningsmammografieën Leeswijzer tabel 4 Wie zijn de voorschrijvers van screeningsmammografieën uitgevoerd bij de vrouwen van de doelpopulatie in uw Gewest? Alle gynaecologen Alle huisartsen Andere specialisten

Tabel 4 : Voorschrijvers van screeningsmammografieën Leeswijzer Tabel 4 (vervolg) In 2006-2007, kon slechts 20% van de voorschrijvers geïdentificeerd worden  heel beperkt inzicht van type voorschrijver Redenen : de registratie van de voorschrijvers van screeningsmammografieën is niet verplicht als het via de uitnodiging van een screeningscentrum gebeurt in gevallen waar vrouwen met een uitnodiging EN een voorschrift komen, variëren de coderingspraktijken in functie van de verschillende centra Dus :  het gaat hier over minimum percentages : ‘minstens’ 12% van de screeningsmammografieën worden door huisartsen in 2006-2007 voorgeschreven.  onmogelijk de impact van het eerste spoor (voorschrift) versus het tweede spoor (uitnodiging) in te schatten

Tabel 5 : Voorschrijvers van mammografieën Leeswijzer Tabel 5 Wie zijn de voorschrijvers van mammografieën uitgevoerd bij de vrouwen van uw doelpopulatie? Uzelf Gynaecologen Andere huisartsen Andere specialisten

Tabel 5 : Voorschrijvers van mammografieën Leeswijzer Tabel 5 (vervolg) Vergelijking van uw praktijk met degene van Een medisch huis (P50) in uw Gewest (hier het Vlaamse Gewest) Vb : In 2006-2007 schrijft een Vlaams medisch huis (P50) 27% van de mammografieën uitgevoerd bij zijn doelpopulatie voor. Een Belgisch medisch huis (P50)

Bedankt om deze feedback te bekijken. Aarzel niet erover te discussiëren binnen uw LOK

Meer informatie www.riziv.fgov.be websites www.nic-ima.be contactpersonen: Dr. Carl Cauwenbergh (NRKP) med.feedback@riziv.fgov.be Anne Remacle (IMA) anne.remacle@mc.be