BORSTKANKERSCREENING PLATFORM KWALITEITSPROMOTIE Werkgroep van de NRKP (Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie) Domus Medica – SSMG - RIZIV – IMA – KCE – BVAS - Kartel BORSTKANKERSCREENING Individuele Feedback Ambulant voorschrijven Radiologen Gegevens 2002 tot 2007 November 2009

Wie verstuurt deze feedback ? Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie = intern orgaan van RIZIV / Dienst Geneeskundige Verzorging samengesteld uit 4 groepen Overheid Wetenschappelijke verenigingen en Universiteiten Beroepsorganisaties Mutualiteiten (VI’s) Platform Kwaliteitspromotie = werkgroep die de inhoud van de feedback (FB) vastlegt, onder toezicht van de NRKP + themaspecifieke projectpartners die hebben meegewerkt: de Gemeenschappen, het Consortium van screeningscentra, WIV, Kankercentrum, …

Ontwikkelingsproces FB Basismateriaal KCE Literatuur, guidelines, consensus, data…. Wetenschapp. WG kernboodschappen Wetenschappelijke kennis en ervaring Ontwikkeling Feedbackdocu Platform Beschikbare (voorschrijf)gegevens Evaluatie van feedback document Test feedback Terreinkennis Individuele FB LOK sessie Praktijkkennis

Uw feedback document document is persoonlijk en vertrouwelijk integratie van: data (eigen voorschrijfgegevens tov collega’s van LOK/provincie/gewest/nationaal) EBM-ondersteunde kernboodschappen opgevat als instrument voor zelfevaluatie en kwaliteitsbevordering ondersteuning van LOK- peer review (vergoeding LOK-bespreking, didact. materiaal, website info, …)

Inhoud van deze feedback Editie: november 2009 Deel 1 : Context van de feedback Deel 2 : Wetenschappelijke boodschap Deel 3 : Individuele gegevens

Deel 1 : Context van de feedback Borstkankerscreening : stand van zaken Doelstellingen Voor wie is deze feedback bedoeld ? Methodologie Contactpunt

Stand van zaken De deelnamecijfers van 2002 tot 2007, verdeeld over drie periodes van 2 jaar, tonen een duidelijke toename. Tabel: Evolutie van de deelname (in %) van vrouwen van 50 tot en met 69 jaar aan een mammografisch onderzoek via mammotest (450192-450203), via mammografie (450096, 461090) en in totaal  De deelname van vrouwen van 50 tot en met 69 jaar aan het bevolkingsonderzoek is nog niet optimaal.

Vaststellingen die de aandacht trekken : - 24% van de vrouwen in de doelgroep hebben geen enkel mammografisch onderzoek ondergaan in de periode 2002-2007. - Voor de start van het bevolkingsonderzoek lieten 38% van de vrouwen in de doelgroep zich spontaan screenen dwz via mammografie (450096, 461090). In 2006-2007 werd nog altijd 31% van de doelgroep op die manier onderzocht.  Belangrijk dat artsen en vrouwen omschakelen van hun vroegere gewoonte van opportunistische opsporing (via mammografie) naar het huidige aanbevolen bevolkingsonderzoek (via screeningsmammografie).

Welke doelstellingen ? Herinneren aan de wetenschappelijke aanbevelingen voor de opsporing van borstkanker in de algemene bevolking. Praktijkrelevante cijfers aanleveren in verband met borstkankerscreening (uzelf, LOK, anderen) Stimuleren van de opsporing van borstkanker via screeningsmammografie bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar.

Voor wie is deze feedback bedoeld? Er zijn 4 doelgroepen: Huisartsen Criterium : minstens 20 patiënten uit de doelgroep (50-69 j) in het eigen (toegewezen) patiëntenbestand in 2006-2007 Gynaecologen Criterium : minstens 100 patiënten uit de doelgroep (50-69 j) in de eigen contactgroep in 2006-2007 Radiologen Criterium : minstens 20 mammografische onderzoeken uitgevoerd in 2006-2007 Medische huizen Criterium : minstens 20 patiënten uit de doelgroep (50-69 j) in het samengeteld patientenbestand van het medisch huis in 2006-2007

Welke methodologie gebruikt ? Dezelfde methodologie als de vorige feedback borstkankerscreening (cfr. Feedback april 2006 : gegevens van 2001 tot 2004) Informatie over mammografische onderzoeken uitgevoerd in uw praktijk bij 50-69 jarige vrouwen in de periode 2002-2007. Welke onderzoeken ? Screeningsmammografie, eerste en tweede lezing (450192, 450214) Mammografie (450096, 461090)

Welke (tweejaarlijkse) perioden? 2006-2007 versus 2004-2005 en 2002-2003 Welke gegevensbronnen? Geanonimiseerde ziekenfondsgegevens (afkomstig van de 7 VI’s) Populatiegegevens 2007 (alle leden) Facturatiegegevens voor verstrekkingen gezondheidszorg (hier : enkel ambulante verstrekkingen)

Kwaliteitsindicatoren Proces indicatoren = uitgevoerde handelingen door zorgverstrekkers  IMA gegevens = OK Uitkomst indicatoren = resultaten van de handelingen op klinische parameters van gezondheid/ziekte  IMA gegevens = niet OK

Indicatoren van feedback borstkankerscreening = Proces indicatoren ratio screeningsmammografieën/mammografieën couverture van de doelgroep gedrag van de gescreende vrouwen voorschrijver van mammografieën en screeningsmammografieën zie uitleg hierna

Vernieuwing van deze feedback 2009 (in vergelijking met vorige feedback 2006) Korter (minder blz., geen grote tabellen) Leesbaarder (kleur, lay-out, keuze van grafieken, …) Voor de huisartsen en de medische huizen: afzonderlijke screeningspercentage voor de doelgroep mét en zonder GMD Feedback Borstkankerscreening voor eerste maal verzonden naar de medische huizen (niet in 2006)

Wie contacteren ? Voorkeur via e-mail: med.feedback@riziv.fgov.be Specifieke webpagina’s via www.riziv.be Modellen van anonieme feedbacks Link naar evaluatierapporten van IMA: www.nic-ima.be Diapresentatie voor LOK bespreking Formulier voor vergoeding (€ 75) voor LOK-groep bij bespreking FB Discussie promoten op niveau van de LOK Mailbericht aan LOK-voorzitters (HA) over deze nieuwe feedback Op voorblad van feedback : Gelieve dit document te bewaren voor discussie in uw LOK

Deel 2 : Wetenschappelijke boodschappen Referentie: Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 april. KCE Reports vol. 11A. Ref. D/2005/10.273/05. Contactpunt KCE: Administratief Centrum Kruidtuin Doorbuilding (10e verdieping) Kruidtuinlaan 55 1000 Brussel Email: info@kenniscentrum.fgov.be Web: www.kce.fgov.be

Onderscheid: diagnose vs screening

Onderzoeksvragen Voordelen van systematische screening ? Nadelen van systematische screening ? Voorwaarden voor optimale screening bij vrouwen van 50 tot 69 jaar ? Wenselijkheid van systematische screening bij vrouwen van 40 tot 49 jaar ? Bovenste leeftijdsgrens voor borstkankerscreening ? Eventuele bijdrage van andere diagnostische technieken in borstkankerscreening ?

Argument 1 pro screening Behandeling van de tumor in een vroeg(er) stadium: vergt een minder zware behandeling en biedt een betere prognose. Een vrouw die zich 2-jaarlijks laat screenen vermindert haar risico om aan borstkanker te sterven met minstens de helft. Afweging: Participatiegraad van (minstens) 70% is vereist voor een 30% daling van mortaliteit in de doelgroep

Argument 2 pro screening Vrouwen met negatief screeningsresultaat zijn gerustgesteld. Borstkanker is bedreigend: Bij 1 op 9 vrouwen wordt diagnose borstkanker gesteld voor leeftijd van 75 jaar. Meest voorkomende kanker bij vrouwen (35% van alle kankers) Afweging: Deze geruststelling kan gevaarlijk zijn bij intervalkankers.

Negatieve effecten van screening De voordelen van de screening moet men afwegen tegen de nadelen. Vals positieve testresultaten veroorzaken bijkomende (nutteloze en dure) onderzoeken en ernstige ongerustheid. Vals negatieve testresultaten leiden tot valse geruststelling. Intervalkanker Radiologie fout (belang van kwaliteitsbewaking) Andere nadelige effecten zijn Overdiagnose van borstkanker (10-30%) stralingsgebonden risico ten gevolge van de screeningsmammografie (erg laag risico)

Voorwaarden voor optimale screening (50 - 69 jaar) Motivatie voor systematisch programma: minder invasieve ingrepen de verbeterde prognose de betere kwaliteitsbewaking van de screeningsmammografie (Europese kwaliteitscriteria voor erkende BKScentra). Sensitiviteit rond 80-90% bij vrouwen van 50 tot 69 jaar.

Systematische screening bij 40-49 jaar ? Geen enkele studie toont een voordeel. De nadelen van borstkankerscreening in deze jongere groep zijn groter. Sensitivity of mammo: laag (ongeveer 70%)

Bovengrens leeftijd BKS ? Geen klinische studies die aantonen dat programmatische screening boven 69 jaar nog doeltreffend is. De chronologische leeftijd van een individu volstaat niet om de participatie stop te zetten: lagere levensverwachting en hogere comorbiditeit spelen een belangrijke rol in deze beslissing. Vaak wordt 74 jaar als bovengrens voorgesteld voor vrouwen zonder ernstige comorbiditeit.

Bijdrage klinisch onderzoek ? Onvoldoende gegevens van doeltreffendheid: gegevens over het effect op de specifieke borstkankersterfte ontbreken, de predictief positieve waarde is ondermaats, in het bijzonder bij jongere vrouwen, een systematische opsporing door middel van klinisch onderzoek voor borstkankerscreening vereist de inzet van aanzienlijke middelen voor een verwaarloosbaar voordeel in vergelijking met screeningsmammografie alleen.

Bijdrage zelfonderzoek borsten ? Geen doeltreffendheid aangetoond op vlak van sterftedaling. Bovendien heeft het zelfonderzoek niet te verwaarlozen neveneffecten wegens het hoge aantal vals positieve resultaten.

Bijdrage echografie ? Geen enkele richtlijn beveelt echografie aan als systematisch aanvullend onderzoek op screeningsmammografie, zelfs niet bij dense borsten. Geen doeltreffendheid aangetoond. Deze techniek telt een hoog aantal vals positieve resultaten en wordt eventueel gevolgd door meer invasieve onderzoeken. Echografie is verder technisch (kwaliteitscontrole) slecht bruikbaar voor systematische borstkankerscreening.

Bijdrage thermografie ? Geen doeltreffendheid aangetoond.

Bijdrage NMR ? Geen enkele richtlijn of wetenschappelijke studie beveelt NMR aan voor BKS bij de algemene bevolking omwille van technische problemen (valse positieven) en hoge kosten.

Samenvatting KCE rapport Dit literatuuroverzicht geeft onvoldoende argumenten om het screeningsprogramma op borstkanker door screeningsmammografie bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar in vraag te stellen. Gebaseerdop 8 RCT’s

Slaagkansen van een BKS-programma Afhankelijk van: Participatiegraad: Europese aanbeveling: 70% aanvaardbaar, > 75% gewenst Doelstelling: 75% in 2012 Kwaliteit van het onderzoek cfr. Europese normen dubbele lezing kwaliteitscontrole

Rol van de arts De behandelende arts is de gepriviligeerde partner om vrouwen degelijk te informeren over voor- én nadelen van borstkankerscreening.

Deel 3 : Individuele gegevens Mammografische onderzoeken Voorschrijvers Welke info voor de arts? - Wie zijn de voorschrijvers van mammografische onderzoeken uitgevoerd in uw praktijk bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar ? - Hoeveel mammografische onderzoeken werden in uw praktijk uitgevoerd bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar ? Bijkomende onderzoeken - Welke zijn de bijkomende senologische onderzoeken ?

Mammografische onderzoeken Welke info voor de arts? - Hoeveel mammografische onderzoeken werden in uw praktijk uitgevoerd bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar ?

Tabel 1 : Aantal mammografische onderzoeken Leeswijzer tabel 1 Onderscheid tussen screeningsmammografie en mammografie : screeningsmammografie : enkel voor borstkankerscreening bij asymptomatische vrouwen. (ingevoerd op 15.6.2001) mammografie : normaal enkel bij symptomatische vrouwen.

Tabel 1 : Aantal mammografische onderzoeken Leeswijzer tabel 1 (vervolg) Enkel de ambulante mammografieën zijn hier in acht genomen om de opportunistische screening beter te omschrijven. Alle uitgevoerde mammografieën bij eenzelfde vrouw tijdens één dag, zijn slechts éénmaal geteld. (om een correcte verhouding te behouden tussen mammografieën en diagnostische mammografieën) Bv : 2 uitgevoerde mammografieën bij eenzelfde vrouw op 26 september 2006, zijn opgenomen als 1 mammografie in tabel 2 – periode 2006-2007. P 50 = percentiel 50 = mediaan = een centrale waarde

Tabel 1 : Aantal mammografische onderzoeken 2 profielen van radiologen Leeswijzer tabel 1 (vervolg) Proportie screeningsmammografieën op het totaal van mammografische onderzoeken uitgevoerd in uw praktijk bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar kan vergeleken worden met de praktijk van uw collega’s Alle radiologen inbegrepen Radiologen behorend tot een erkende mamografische eenheid Uit uw Gewest Op het nationaal niveau Uit uw Gewest Op het nationaal niveau

Figuur 1 : Aantal mammografische onderzoeken Per semester Aantal mammografieën uitgevoerd in uw praktijk bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar Aantal mammografieën uitgevoerd bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar in de praktijk van een Belgische radioloog behorend tot een erkende mammografische eenheid Aantal mammografieën uitgevoerd bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar in de praktijk van een radioloog uit uw Gewest behorend tot een erkende mammografische eenheid

Figuur 1 : Aantal mammografische onderzoeken Per semester Aantal screeningsmammografieën uitgevoerd in uw praktijk bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar Aantal screeningsmammografieën uitgevoerd bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar in de praktijk van een radioloog uit uw Gewest behorend tot een erkende mammografische eenheid Aantal screeningsmammografieën uitgevoerd bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar in de praktijk van een Belgische radioloog behorend tot een erkende mammografische eenheid

Voorschrijvers Welke info voor de arts? - Wie zijn de voorschrijvers van mammografische onderzoeken uitgevoerd in uw praktijk bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar ?

Tabel 2 : Voorschrijvers van screeningsmammografieën Leeswijzer tabel 2 Wie zijn de voorschrijvers van screeningsmammografieën uitgevoerd bij de vrouwen van de doelpopulatie in uw Gewest? Alle gynaecologen Alle huisartsen Andere specialisten

Tabel 2 : Voorschrijvers van screeningsmammografieën Leeswijzer Tabel 2 (vervolg) In 2006-2007, kon slechts 20% van de voorschrijvers geïdentificeerd worden  heel beperkt inzicht van type voorschrijver Redenen : de registratie van de voorschrijvers van screeningsmammografieën is niet verplicht als het via de uitnodiging van een screeningscentrum gebeurt in gevallen waar vrouwen met een uitnodiging EN een voorschrift komen, variëren de coderingspraktijken in functie van de verschillende centra Dus :  het gaat hier over minimum percentages : ‘minstens’ 12% van de screeningsmammografieën worden door huisartsen in 2006-2007 voorgeschreven.  onmogelijk de impact van het eerste spoor (voorschrift) versus het tweede spoor (uitnodiging) in te schatten

Tabel 3 : Voorschrijvers van mammografieën Leeswijzer Tabel 3 Wie zijn de voorschrijvers van mammografieën uitgevoerd in uw praktijk bij de vrouwen van 50 tot en met 69 jaar? Huisartsen Gynaecologen Andere specialisten

Tabel 3 : Voorschrijvers van mammografieën Leeswijzer Tabel 3 (vervolg) Vergelijking van uw praktijk met degene van Een radioloog (P50) in uw Gewest (hier het Vlaamse Gewest) Vb : In 2006-2007 schrijven gynaecologen 57% van mammografieën voor die bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar door een mediane radioloog uit uw Gewest uitgevoerd worden ; huisartsen schrijven 29% voor en andere specialisten 10% ; Een Belgische radioloog (P50)

Welke info voor de arts? Bijkomende onderzoeken - Welke zijn de bijkomende senologische onderzoeken ? - binnen 90 dagen na één screeningsmammografie - binnen 90 dagen na één mammografie

Tabel 4 : Bijkomende senologische onderzoeken uitgevoerd binnen 90 dagen na één screeningsmammografie Leeswijzer tabel 4 Hoeveel bijkomende senologische onderzoeken heeft u uitgevoerd binnen 90 dagen bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar die een screeningsmammografie kregen ?  dag van de screeningsmammografie binnen 90 dagen inbegrepen

Leeswijzer tabel 4 (vervolg) Per type senologisch onderzoek: Tabel 4 : Bijkomende senologische onderzoeken uitgevoerd binnen 90 dagen na één screeningsmammografie Leeswijzer tabel 4 (vervolg) Per type senologisch onderzoek: mammografie echografie van de borst punctie of biopsie van de borst alle drie onderzoeken samen Per periode: linker kolom : aantal vrouwen met een bijkomend onderzoek rechter kolom : % screeningsmammografieën met bijkomende onderzoeken (=aantal vrouwen met een screeningsmammo. en minstens één bijkomend onderzoek / aantal vrouwen met een screeningsmammografie) In 2006-2007, worden enkel screeningsmammografieën in acht genomen die tot en met 30 september 2007 uitgevoerd worden t.o.v de beschikbaarheid van de data (prestaties tot en met 31 december 2007)

Leeswijzer tabel 4 (vervolg) Tabel 4 : Bijkomende senologische onderzoeken uitgevoerd binnen 90 dagen na één screeningsmammografie Leeswijzer tabel 4 (vervolg) Het percentage vrouwen bij wie u bijkomende onderzoeken uitvoerde kan vergeleken worden met diegene van één radioloog - uit uw Gewest - op het nationaal niveau

Mammografie als referentieonderzoek = Tabel 5 : Bijkomende senologische onderzoeken uitgevoerd binnen 90 dagen na één mammografie Leeswijzer tabel 5 Cf. leeswijzer tabel 4 Mammografie als referentieonderzoek = Als geen screeningsmammografie tijdens de periode uitgevoerd wordt, 1ste mammografie uitgevoerd tijdens die periode

Bedankt om deze feedback te bekijken. Aarzel niet erover te discussiëren binnen uw LOK

Meer informatie www.riziv.fgov.be De websites www.nic-ima.be De contactpersonen: Dr. Carl Cauwenbergh (NRKP) med.feedback@riziv.fgov.be Anne Remacle (IMA) anne.remacle@mc.be